Hiperprolactinemia este o afecțiune în care nivelul hormonului prolactină din sânge este crescut .
Motivele care conduc la creșterea nivelului de prolactină sunt împărțite în fiziologice, patologice și farmacologice [1] .
Hiperprolactinemia poate apărea și în urma oricăror operații pe piept , chiuretaj frecvent al uterului , avort .
În plus, se distinge o formă idiopatică de hiperprolactinemie, în care funcția celulelor pituitare crește, iar numărul lor aproape nu se schimbă. Cauza hiperprolactinemiei idiopatice este încă necunoscută.
La om, secreția de prolactină are un caracter pulsatil: au fost dezvăluite modificări distincte ale secreției acestui hormon în timpul zilei, care nu sunt controlate de ritmul circadian . O creștere constantă a concentrației de prolactină se observă în timpul somnului, indiferent dacă are loc ziua sau noaptea. Concentrația din sânge crește la 60-90 de minute după adormire și nu este asociată cu o anumită etapă a somnului. După trezire, concentrațiile de prolactină scad brusc, atingând valorile cele mai scăzute în orele târzii dimineții și tinzând să crească după-amiaza. Fluctuațiile prolactinei în timpul zilei în condiții nestresante sunt cel mai adesea în limitele normale.
În timpul sarcinii, secreția crescută de prolactină în glanda pituitară este detectată în a 5-a-7-a săptămână de dezvoltare embrionară . Din a 20-a săptămână de sarcină, conținutul de prolactină crește progresiv. După naștere, concentrația de prolactină în sânge scade și atinge valori normale până în a 4-a-6-a săptămână. În timpul sarcinii și la o mamă care alăptează , se observă o creștere a concentrației de prolactină la 200-320 ng / ml .
Deși prolactina este adesea menționată ca un hormon de stres, un efect direct al stresului psihologic sau neuropsihic asupra nivelului acestui hormon nu a fost dovedit. Concentrația de prolactină crește în timpul stresului dacă este însoțită de afecțiuni precum hipotensiunea arterială , sincopa , care se presupune că sunt responsabile pentru creșterea secreției de prolactină în aceste cazuri.
Nivelul de prolactină crește, de asemenea, în timpul activității fizice, actul sexual (la femei), în a doua fază a ciclului menstrual , în timpul alăptării (acțiunea de a supt), iritația mamelonului glandei mamare, după ingestia de alimente proteice , în timpul manipulărilor medicale și intervențiilor chirurgicale , hipoglicemie , la nou-născuți în prima săptămână de viață. Femeile aflate în premenopauză au niveluri mai mari de prolactină în sânge decât bărbații sau femeile aflate în postmenopauză.
| Boli ale hipotalamusului | Tumori ( craniofaringiom
, germinom , hamartom , gliom , tumoră a ventriculului trei al creierului , metastaze ) Boli infiltrative ( histiocitoză X , sarcoidoză , tuberculoză ) Pseudotumoră a creierului Defecte arteriovenoase |
| Boli ale glandei pituitare | Prolactinom Adenom mixt ( STH- , secretor de prolactină ) Adenom hipofizar (STH-, sau ACTH- , sau TSH- , sau adenom secretor de gonadotropină , adenom inactiv din punct de vedere hormonal ) Sindrom Sella goală Craniofaringiom Chist intraselar Meninom intraselar Germinom intraselar Meninom intraselar |
| Alte boli | Hipotiroidism primar Sindromul ovarului polichistic Prostatita cronică Insuficiență renală cronică Lupus eritematos sistemic Ciroză hepatică Insuficiență cortex suprarenal Disfuncție congenitală a cortexului suprarenal Tumori producătoare de estrogeni Leziuni toracice : herpes zoster , etc. hiperprolactinemie |
Adenoamele hipofizare care secretă prolactină se numesc prolactinoame . Prolactinoamele sunt cele mai frecvente tumori hipofizare. În funcție de mărime, se disting microprolactinoamele (<10 mm în diametru ) și macroprolactinoamele (>10 mm în diametru). De regulă, prolactinoamele sunt formațiuni benigne . În marea majoritate a cazurilor, acestea nu cresc în dimensiune nici în absența tratamentului patogenetic [2] .
De obicei, nivelurile de prolactină în această boală sunt extrem de ridicate și pot atinge >200 ng/mL, 4000 mU/L , cu o medie de 40 până la 250 ng/ml (800 până la 5000 mU/L). Microadenoamele sunt frecvente (25%) în populație , deși nu provoacă întotdeauna o creștere a prolactinei. Prevalența macroprolactinemiei în populație este, după diverși autori, de la 0,1% la 30% [1] .
Dacă tumora (sau altă formațiune volumetrică) nu secretă prolactină, în unele cazuri poate duce la hiperprolactinemie secundară din cauza scăderii producției de dopamină în hipotalamus sau a compresiei tulpinii hipofizare și a deteriorării transportului dopaminei , deoarece dopamina reglează secreția de prolactină de către hipofizar [3] .
Deoarece neurotransmițătorul dopamină inhibă (reduce) secreția de prolactină, toate medicamentele care scad neurotransmisia centrală a dopaminei prin blocarea receptorilor dopaminergici (de exemplu, neurolepticele) sau prin epuizarea rezervelor centrale de catecolamină (de exemplu, rezerpina) sau prin interferarea cu oprirea sintezei dopaminei ( de exemplu, metildopa, inhibitori de decarboxilază), provoacă hiperprolactinemie [1] .
Administrarea de antipsihotice (antipsihotice) este cea mai frecventă cauză a hiperprolactinemiei farmacologice [5] . Orice antipsihotic poate provoca hiperprolactinemie [6] , dar cel mai adesea este cauzat de antipsihoticele tipice (antipsihotice de prima generație - clorpromazină, triftazină, haloperidol, clopixol etc.), precum și amisulpridă, risperidonă , aparținând grupului de antipsihotice atipice [5] [7] , paliperidonă și zotepină [8] . În timpul terapiei cu risperidonă, amisulpridă și sulpiridă se pot observa niveluri de prolactină de zece ori mai mari decât norma [9] . Fenotiazinele duc la o creștere a prolactinei la bărbați în medie de 3,2 ori, la femei - de 3,8 ori în comparație cu nivelul inițial, iar în timpul terapiei cu tioridazină (sonapax), se observă o modificare a nivelului de prolactină de până la 5. -creştere de ori [10] .
Estrogenii cresc atât sinteza, cât și secreția de prolactină, în funcție de doză. Efectul estrogenilor asupra nivelului de prolactină se datorează atât unui efect de stimulare directă asupra lactotrofelor (celule care sintetizează și secretă acest hormon), cât și capacității estrogenilor de a reduce nivelul de dopamină și, prin urmare, de a afecta indirect secreția de prolactină [1] .
Antagoniștii H2, cum ar fi cimetidina, stimulează secreția de prolactină numai atunci când sunt administrați în doze mari parenterale , ceea ce reflectă probabil capacitatea insuficientă a acestor medicamente de a traversa bariera hemato-encefalică . Mecanismul de acțiune al acestor medicamente asupra secreției de prolactină poate fi mediat și de efectul lor asupra nivelului de dopamină din hipotalamus [1] .
Manifestările clinice ale hiperprolactinemiei variază foarte mult de la caz la caz. Este posibilă atât absența tulburărilor clinice, când hiperprolactinemia este detectată întâmplător, cât și prezența anumitor simptome, inclusiv tulburări de reproducere , sexuale, metabolice și emoționale -personale, cât și cu macroprolactinom, semne ale unui proces volumetric la nivelul hipotalamo-hipofizari. regiunea [1] .
Tulburări de reproducere și sexuale la femei. Varianta clasică a tabloului clinic al hiperprolactinemiei este o combinație de amenoree cu galactoree și infertilitate la femeile tinere, deși amenoreea poate apărea fără galactoree, precum și galactoree fără amenoree [11] .
La femeile cu hiperprolactinemie se observă tulburări menstruale, care se pot manifesta sub formă de amenoree (absența menstruației timp de 6 luni sau mai mult), oligomenoree (menstruație slabă o dată la 2-3 luni), opsomenoree (menstruație întârziată cu un interval prelungit de 5-8 luni). săptămâni), cicluri anovulatorii (cicluri menstruale fără ovulație și formarea unui corp galben ), menometroragie (menstruație abundentă), scurtarea fazei luteale și infertilitate [12] . Potrivit unor rapoarte, hiperprolactinemia este cauza a 1/3 din cazurile de infertilitate feminină. Hiperprolactinemia este detectată la 15-20% dintre femeile cu amenoree sau oligomenoree secundară; aproximativ 30% dintre ei au galactoree sau infertilitate, 70% au o combinație de galactoree și infertilitate. La unele femei cu hiperprolactinemie, ciclul menstrual nu este perturbat [11] .
Galactorea este detectată la 30-80 % dintre femeile cu hiperprolactinemie [11] . Gradul său variază de la abundent, spontan la picături unice cu presiune puternică [13] . Culoarea scurgerii este albă, gălbuie, opalescentă; posibil și prezența secreției seroase [14] .
Alte simptome clinice ale hiperprolactinemiei la femei pot include scăderea libidoului , pierderea lubrifierii vaginale , dispareunie [11] , lipsa orgasmului , frigiditate [2] , modificări atrofice ale uretrei și mucoasei vaginale [15] , virilizare [16] și hirsutism . acnee [1] , seboree a scalpului, rărirea părului, hipersalivație [13] . Există, de asemenea, posibile consecințe ale hiperprolactinemiei, cum ar fi dezvoltarea hipoplaziei uterine , modificări involutive ale glandelor mamare , mastopatie fibrochistică [17] , cancer de sân [ 18] , cancer ovarian [ 19] . La femeile însărcinate, hiperprolactinemia neuroleptică determină un risc crescut de pierdere a sarcinii atât în stadiile incipiente, cât și în cele târzii și o încetinire a creșterii fetale [20] .
În multe cazuri, nu există o creștere constantă, ci o așa-numită creștere latentă , ascunsă a nivelului de prolactină, care are loc de obicei noaptea sau pentru o perioadă scurtă de timp și, prin urmare, nu este detectată în timpul unui examen hormonal standard. Astfel de explozii neregulate de secreție hormonală provoacă adesea ingurgitare, umflare (mastodinie) și durere (mastalgie) în glandele mamare [21] .
Tulburări de reproducere și sexuale la bărbați. Scăderea sau absența libidoului și a potenței (50-85%), scăderea caracterelor sexuale secundare (2-21%), infertilitate datorată oligospermiei (3-15%), ginecomastie - (6-23%), galactoree (0,5-). 8 %) [1] . Numărul și motilitatea spermatozoizilor scade , apar formele patologice ale acestora [14] . Este posibilă și ejacularea retrogradă sau dureroasă [5] . Conform studiilor histologice , hiperprolactinemia la bărbați duce la o încălcare a ultrastructurii pereților tubilor seminiferi și a celulelor Leydig [14] . Manifestările reproductive și sexuale ale hiperprolactinemiei la bărbați sunt în general mai puțin frecvente decât la femei [1] .
Frecvența hiperprolactinemiei la bărbații cu disfuncție erectilă (impotență) este de până la 20%, cu infertilitate - până la 30% [22] .
Tulburări metabolice. Hiperprolactinemia duce adesea la creșterea în greutate și la creșterea apetitului [19] . Modificările metabolismului lipidic sunt caracteristice : hipercolesterolemie , o creştere a concentraţiei lipoproteinelor cu densitate mică şi foarte mică cu scăderea concomitentă a concentraţiei lipoproteinelor cu densitate mare . Ca urmare a acestor modificări, crește riscul de boală coronariană și hipertensiune arterială [17] . La aproximativ 40-60% dintre pacienții cu hiperprolactinemie apar diferite grade de obezitate , care este adesea însoțită de rezistență la insulină . Efectul direct de stimulare al prolactinei asupra celulelor β pancreatice conduce, de asemenea, la rezistența la insulină [1] . Potrivit unor rapoarte, riscul de diabet zaharat de tip II este crescut [15] , deși aceste date nu sunt întotdeauna confirmate [14] .
Hiperprolactinemia prelungită duce la scăderea densității minerale osoase odată cu dezvoltarea osteopeniei și osteoporozei . Pierderea anuală a densității minerale osoase poate fi de până la 3,8% (la o persoană sănătoasă, acestea sunt de 0,3-0,5% pe an) [17] . Cele mai caracteristice manifestări ale osteoporozei sunt fracturile frecvente ( fracturi ale colului femural , oase ale antebrațului distal etc.) [15] . De regulă, la femeile cu hiperprolactinemie, severitatea pierderii osoase este direct proporțională cu durata amenoreei. Cu un ciclu menstrual păstrat și concentrații normale de estrogen, densitatea osoasă la femeile cu hiperprolactinemie nu este modificată [14] .
Boală autoimună. La femeile cu hiperprolactinemie neuroleptică, a existat un risc crescut de a dezvolta boli autoimune , inclusiv sindromul antifosfolipidic [20] .
Tulburări psiho-emoționale. Tulburări emoționale și de personalitate (tendință la depresie , tulburări de somn) sunt observate la aproximativ 20-30% dintre pacienți, plângeri nespecifice (oboseală, slăbiciune, pierderi de memorie, durere sâcâitoare în inimă fără localizare clară și iradiere ) - la 15- 25% bolnavi [1] . Pot exista iritabilitate [23] , labilitate emoțională [17] , diverse tulburări afective , anxietate și anxietate- fobie , tulburări somatoforme , tulburări patocaracterologice (inclusiv tulburări ale pulsiunilor), îngustarea intereselor, încetinirea proceselor asociative, tulburări de concentrare a atenției [14] . Posibile manifestări precum autismul , inadaptarea psihosocială [17] , în unele cazuri - dezvoltarea psihozei [5] sau agravarea cursului acesteia; posibila dezvoltare a rezistenței la medicamentele psihotrope (neuroleptice și antidepresive) [24] .
Cu hiperprolactinemie idiopatică predomină tulburări vegetative , cefalee, amețeli, scăderea acuității vizuale , îngustarea câmpurilor vizuale pentru semne albe și colorate [21] .
Hiperprolactinemie la copii și adolescenți. Pacienții cu hiperprolactinemie care a apărut în copilărie sau adolescență prezintă un risc ridicat de patologie a funcției reproductive , inclusiv dezvoltarea infertilității. Semnele tipice ale pubertății afectate la fete din cauza hiperprolactinemiei includ opsomenoreea, uneori alternând cu polimenoreea , precum și amenoreea secundară. Mai puțin frecvente sunt galactorea, amenoreea primară, întârzierea dezvoltării sexuale, telarhea izolată . Aceste semne pot fi combinate cu cefalee, obezitate, displazie (adesea cu statură înaltă), precum și semne de dispituitarism ( striații de întindere , hiperpigmentare și hipercheratoză a coatelor și gâtului, acrocianoză etc.) [2] .
La băieții cu hiperprolactinemie, în cazuri rare, ca la bărbații adulți, pot apărea ginecomastie și galactoree [1] .
În timpul pubertății la adolescenții cu hiperprolactinemie, densitatea osoasă scade (datorită scăderii nivelului de estrogen în amenoree), ceea ce duce la afectarea formării maxime a masei osoase . Odată cu normalizarea ciclului menstrual, densitatea osoasă se îmbunătățește, dar nu revine niciodată la normal. Cu cât amenoreea persistă mai mult, cu atât este mai mare probabilitatea pierderii ireversibile a maximului de masă osoasă [16] .
Răspândirea unei tumori hipofizare la structurile învecinate duce la simptome severe. Adenoamele mari, care stoarce țesuturile din jur ale glandei pituitare sau ale regiunii hipotalamo-hipofizare, pot determina dezvoltarea hipopituitarismului [3] . Lezarea/distrugerea glandei pituitare anterioare poate duce la scăderea acuității vizuale, paralizia mușchilor extraoculari și alte simptome neurologice, precum și insuficiența hipofizară acută. Comprimarea chiasmei nervilor optici - pentru a limita câmpurile vizuale și compresia prelungită - la deficiență vizuală ireversibilă. Răspândirea tumorii în ventriculul trei al creierului - pentru a crește presiunea intracraniană și edem al nervului optic , hidrocefalie . Ulcerația fundului șeii turcești - la răspândirea tumorii în sinusul sfenoidal și rinoree (licoare - scurgerea lichidului cefalorahidian ). Răspândire laterală (paraselar) - la răspândirea tumorii în sinusul cavernos și paralizia perechilor III, IV, VI de nervi cranieni . O manifestare frecventă a hiperprolactinemiei genezei tumorii este și cefaleea, al cărei mecanism nu este încă complet clar [1] . Dacă un pacient dezvoltă dureri de cap, acestea sunt de obicei permanente [14] .
Prima manifestare clinică a unei tumori este uneori apoplexia hipofizară ( infarct hemoragic acut ), însoțită de cefalee bruscă, greață, vărsături, oftalmoplegie , tulburări de vedere, insuficiență hipofizară acută, confuzie. Datorită pătrunderii sângelui în lichidul cefalorahidian se observă stigmate meningeale . Odată cu dezvoltarea apoplexiei, este necesară o consultare cu un neurochirurg pentru a rezolva problema necesității unei intervenții chirurgicale urgente [14] .
Nivelurile bazale de prolactină serice la adulți sunt în medie de 12 ng/ml (240 mU/l) la femei și 7 ng/ml (140 mU/l) la bărbați. Majoritatea laboratoarelor indică că nivelul superior este în mod normal în intervalul 20-27 ng/ml (400-540 mU/l) [1] .
Pentru a stabili corect prezența hiperprolactinemiei, trebuie efectuate mai multe determinări ale prolactinei în serul sanguin. Se prelevează trei probe de sânge dimineața în zile diferite sau se pot obține trei probe printr-un cateter permanent la intervale de 20 de minute [1] . Prelevarea de sânge este recomandată la 9-11 a.m., deoarece nivelurile crescute ale hormonului induse de somn pot persista în primele ore. La femeile aflate la menstruație, determinarea prolactinei este indicată în prima fază a ciclului menstrual [17] .
Hiperprolactinemia este diagnosticată prin prezența concentrațiilor serice crescute de prolactină în mai multe probe (>20 ng/ml; 400 mU/l la bărbați și > 27 ng/ml; 550 mU/l la femei) [1] . Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la această problemă: conform altor surse, la femeile aflate la menstruație, valorile normale sunt 130-540 mU/l (sau până la 25 ng/ml), la femeile aflate la menopauză 107-290 mU / l, valorile normale la bărbați sunt 80 —265 mU/l (sau până la 20 ng/ml) [17] .
Nivelul inițial de prolactină din serul sanguin poate ajuta, într-o oarecare măsură, medicul să judece cauza hiperprolactinemiei: [1]
Cu toate acestea, nu există o relație strictă între volumul tumorii și producția de hormoni, iar în unele situații poate exista o discrepanță între dimensiunea adenomului și nivelul de prolactină [3] .
Pentru a clarifica diagnosticul, se pot efectua și următoarele examinări în diferite cazuri: [1]
Dacă pacientul ia medicamente care pot provoca hiperprolactinemie, ar trebui să se stabilească dacă creșterea nivelului de prolactină este într-adevăr asociată cu administrarea acestor medicamente, pentru care este necesară oprirea lor timp de cel puțin 72 de ore (în cazurile în care este sigur pentru pacient). Este necesar să se evalueze cu atenție riscurile posibile cu medicul specialist care a prescris aceste medicamente [3] .
Pentru a confirma diagnosticul de prolactinom, tratamentul cu agoniști dopaminergici poate fi utilizat cu controlul dinamic al nivelului de prolactină și al mărimii adenomului. Normalizarea nivelului de prolactină și o reducere semnificativă a dimensiunii adenomului (cu 75% sau mai mult) confirmă diagnosticul de prolactinom. Normalizarea nivelului de prolactină și absența dinamicii sau o scădere minimă a tumorii indică faptul că adenomul, aparent, nu este secretor de prolactină. Absența unei scăderi a nivelului de prolactină și o scădere a dimensiunii unei formațiuni de masă indică prezența unui prolactinom care este rezistent la terapie [3] .
Se urmărește restabilirea concentrației normale de prolactină biologic activă, restabilirea ciclurilor menstruale ovulatorii , a fertilității la femei și bărbați și a funcțiilor sexuale afectate la bărbați, iar în prezența prolactinomului, de asemenea, la reducerea masei tumorale [1] .
Cu hiperprolactinemie din cauze fiziologice, tratamentul nu se efectuează. În hiperprolactinemia indusă de medicamente, după întreruperea medicamentelor care au determinat o creștere a prolactinei, trei zile sunt de obicei suficiente pentru a reduce nivelul acesteia [25] .
În toate formele de hiperprolactinemie patologică, principala metodă de tratament este medicația ; la pacienții cu prolactinom se folosesc, de asemenea, metode chirurgicale , radiații și combinate . Medicamentele care scad prolactina au un debut rapid de acțiune și sunt alegerea preferată pentru tratamentul inițial [1] .
Pentru tratamentul medicamentos se folosesc agonişti dopaminergici (dopaminomimetice). Există două grupe de aceste medicamente: derivați de alcaloizi de ergot (ergolină) și medicamente care nu au legătură cu derivații de alcaloizi de ergot (non-ergolină). Primele includ, în special, bromocriptina și cabergolina (dostinex, cabaser, bergolac), non-ergolina - quinagolidă (norprolac) [1] .
Bromocriptina este „standardul de aur” printre dopaminomimetice cu care sunt comparate efectele noilor medicamente [2] . Dezavantajul terapiei cu bromocriptină este severitatea reacțiilor adverse, cum ar fi, în special, dispepsie , hipotensiune ortostatică [17] , sincopă , greață și vărsături, constipație, simptome de esofagită de reflux , dureri de cap, insomnie [14] . Datorită severității reacțiilor adverse, aproximativ 12% dintre pacienți refuză tratamentul cu acest medicament [17] . În plus, 5-17% dintre pacienți prezintă rezistență la bromocriptină [14] .
Cabergolina și quinagolida diferă de bromocriptină prin acțiunea prelungită (7-14 zile și, respectiv, 24 de ore) și o mai bună toleranță [17] . Ele interacționează mai selectiv decât bromocriptina cu receptorii D 2 [14] . Cabergolina este un puternic selectiv (efect selectiv asupra receptorilor D2 ai lactotrofelor hipofizare) și un inhibitor puternic al secreției de prolactină. Eficient la 90% dintre pacienții rezistenți la tratamentul cu bromocriptină și la 70% dintre pacienții rezistenți la tratamentul cu quinagolidă [26] . Efectele secundare ale cabergolinei și quinagolidei sunt oarecum similare cu cele ale bromocriptinei, dar tind să fie mai ușoare [14] .
Terapia cu agoniști dopaminergici la pacienții cu prolactinom duce nu numai la normalizarea nivelurilor de prolactină, ci și la scăderea dimensiunii tumorii. Tratamentul este adesea continuat pentru o lungă perioadă de timp, chiar și pe tot parcursul vieții, menținând doze minime de medicament. Deoarece 5 până la 10% dintre tumori regresează spontan, reducerea dozei sau întreruperea tratamentului medicamentos timp de 1 până la 3 luni trebuie luată în considerare la fiecare 2-3 ani pentru a evalua necesitatea continuării terapiei [1] .
Atât la bărbați, cât și la femei, poate fi utilizat un tratament suplimentar cu medicamente hormonale [1] [25] .
În hiperprolactinemia cauzată de hipotiroidism, tratamentul principal este terapia cu hormoni tiroidieni [25] . Poate fi folosit și în cazurile de rezistență la dopaminomimetice [2] .
La corectarea manifestărilor mentale ale hiperprolactinemiei, apar dificultăți cu utilizarea medicamentelor psihofarmacologice, deoarece majoritatea agenților psihofarmacologici au un efect de stimulare a prolactinei. Deci, atunci când se încearcă utilizarea antipsihotice pentru tratamentul manifestărilor mentale ale hiperprolactinemiei, a fost observată o creștere a simptomelor psihotice. Tulburările mintale de anxietate, depresive și psiho-vegetative, observate la pacienții cu hiperprolactinemie, pot fi corectate cu succes cu agonişti dopaminergici - bromocriptină, cabergolină și quinagolidă, iar modificări pozitive au fost observate chiar și în cazurile de ineficacitate de laborator a agoniştilor dopaminergici, adică: la pacienţii cu exces persistent de prolactină. Cu toate acestea, nu în toate cazurile, îmbunătățirea stării mentale a pacienților obținută cu ajutorul agoniștilor dopaminergici este durabilă și, prin urmare, se pune problema utilizării altor medicamente (de exemplu, antidepresive - agonişti selectivi ai receptorilor dopaminergici, cum ar fi bupropion , sau unele anticonvulsivante ) [14] .
Există un punct de vedere că, în absența plângerilor la pacienții cu hiperprolactinemie, terapia continuă cu agonişti dopaminergici nu este obligatorie. Cu toate acestea, întrucât starea de hiperprolactinemie cronică necorectată predispune la dezvoltarea osteoporozei, iar densitatea osoasă la pacienții tratați cu agonişti dopaminergici este semnificativ mai mare decât la cei care nu primesc tratament, acest punct de vedere este pus sub semnul întrebării [14] .
În cazurile în care creșterea prolactinei este cauzată de medicamente, în special psihotrope, înseamnă că există diferite modalități de a corecta tulburările hormonale. De exemplu, dacă hiperprolactinemia se datorează administrarii de antipsihotice, sunt posibile următoarele opțiuni: reducerea dozei de antipsihotic sau trecerea pacientului la un antipsihotic care afectează ușor nivelul de prolactină ( quetiapină , aripiprazol , clozapină ) sau adăugarea unei dopamine. agonist al antipsihoticului luat [7] [8] (bromocriptină , cabergolină, amantadină [8] , quinagolidă etc. [12] ).
Tratamentul chirurgical al prolactinomului este, conform conceptelor moderne, un „pas de disperare” și este utilizat în absența efectului terapiei medicamentoase [16] , precum și în caz de intoleranță la agoniştii dopaminergici [1] . În plus, indicațiile sunt apoplexia de macroadenom cu manifestări neurologice, macroadenoamele chistice cu complicații neurologice (care, de regulă, nu scad, în ciuda terapiei în curs) [3] . Operația, conform unor rapoarte, are un efect pozitiv în 70% din cazuri [1] . Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt din ce în ce mai restrânse, întrucât numărul recăderilor după intervenție chirurgicală rămâne ridicat (43-45%) [16] .
La pacienții supuși unei intervenții chirurgicale, necesitatea terapiei de substituție hormonală trebuie evaluată prin determinarea conținutului de testosteron (la bărbați), T4 liber în serul sanguin și examinarea stării sistemului hipotalamo-hipofizar. În cazul îndepărtării parțiale a adenomului, este indicat tratamentul combinat: numirea agoniştilor dopaminergici sau radioterapie [1] .
Operația poate duce la afectarea structurilor adiacente sau la complicații precum hipopituitarism tranzitoriu sau permanent [1] (19,4%), diabet insipid (17,8%), licoare (3,9%), afectarea arterei carotide interne , orbire, meningită , perforarea septului nazal (fiecare dintre aceste efecte - o medie de 1-2%) [14] , fistule [11] .
Se efectuează la pacienții cu prolactinom în cazuri excepționale - în cazuri de ineficacitate, lipsă de eficacitate sau intoleranță la alte tipuri de terapie [3] , precum și la pacienții cu prolactinom care nu au fost ajutați de agonişti dopaminergici, din tratamentul chirurgical. [14] . Efectele pozitive după iradierea unui adenom hipofizar se dezvoltă treptat și este nevoie de până la 12-18 luni pentru dezvoltarea unui efect terapeutic complet [3] ; probabilitatea de a realiza normoprolactinemie la utilizarea acestei metode este scăzută. Conform analizei efectelor pe termen lung ale radioterapiei, frecvența remisiunii complete clinice și de laborator nu este mai mare de 18%, chiar și în cazul tratamentului combinat, și 37% a remisiunii de laborator [14] .
Complicațiile sunt hipopituitarism, necroza țesutului cerebral [1] , risc crescut de accident vascular cerebral și tumori cerebrale secundare [3] , diabet insipid, disfuncție vizuală ( necroza chiasmatică , atrofie a nervului optic , pareza nervului abducens , disfuncție a nervului oculomotor ), encefalopatie prin radiații . Este posibil ca lipsa de dinamică care apare adesea din partea prolactinei și, în unele cazuri, o creștere a concentrației de prolactină pe termen lung, să se datoreze dezvoltării proceselor sclerotice în zona sistemului tuberoinfundibular din cauza la radioterapie [14] .
| Sindroame în endocrinologie | |
|---|---|
| epifiza |
|
| Hipotalamus |
|
| Pituitară |
|
| Glanda tiroida |
|
| glandele suprarenale |
|
| gonade |
|
glandele paratiroide | |
| Insulele Langerhans | |
| Sistemul neuroendocrin difuz |
|
| Alte |
|