Boala Lyme

Versiunea actuală a paginii nu a fost încă examinată de colaboratori experimentați și poate diferi semnificativ de versiunea revizuită la 10 aprilie 2022; verificările necesită 12 modificări .
boala Lyme

O căpușă adultă cu picioare negre ( Ixodes scapularis ), una dintre purtătoarea bolii Lyme
ICD-11 1C1G
ICD-10 A 69,2
MKB-10-KM A69.20 și A69.2
ICD-9 088.81
MKB-9-KM 088.81 [1] [2]
BoliDB 1531
Medline Plus 001319
eMedicine med/1346 
Plasă D008193
 Fișiere media la Wikimedia Commons

Boala Lyme , borrelioza transmisă de căpușe (Borelioza Lyme, boala Lyme) este o boală infecțioasă cauzată de bacteriile din genul Borrelia , purtate de căpușe ixodide , precum și de căprioarele care suge sânge . Borrelia intră în sângele victimei când este mușcată de un artropod infectat [3] . Boala Lyme este cea mai frecventă boală transmisă prin mușcăturile de căpușă [4] . Pe teritoriul Rusiei, borrelioza se găsește peste tot [5] .

Existența așa-numitului sindrom post-Lyme, sau boala cronică Lyme, este controversată. Experții consideră că un astfel de diagnostic este eronat sau fals: unii pacienți prezintă simptome similare bolii Lyme, în ciuda faptului că agentul cauzal al bolii este absent în organism [6] [5] . De exemplu, unul dintre subcomitetele Departamentului de Sănătate și Servicii Umane din SUA a propus termenul de „simptome persistente ale bolii Lyme” pentru a se referi la astfel de afecțiuni [7] . Diagnosticul de „boală cronică Lyme” (în Rusia - „borrelioză cronică”) este adesea raportat persoanelor bolnave de figurile medicinei alternative care nu sunt medici și de persoanele cu studii medicale care nu au dreptul de a trata boli infecțioase [5] ] .

Descriere

Boala Lyme este o boală infecțioasă transmisibilă . Are o mare varietate de manifestări clinice [8] .

Este cea mai frecventă boală transmisă de căpușe și vânători de sânge în emisfera nordică . Bacteriile sunt transmise omului prin mușcătura căpușelor Ixodes infectate aparținând mai multor specii din genul Ixodes , precum și a căprioarelor care suge sânge [3] .

Borrelioza este cauzată de spirochetele (bacterii spirale) din cel puțin cinci specii din genul Borrelia [8] (denumirea de Borrelia burgdorferi sl se aplică uneori la totalitatea acestor specii , adică în sens larg). Borrelia burgdorferi s.s. (adică în sens restrâns) domină ca agent cauzal al bolii Lyme în SUA , în timp ce Borrelia miyamotoi Borrelia afzelii , Borrelia garinii , Borrelia bavariensis și Borrelia spielmanii  - în Eurasia [9] .

Manifestările precoce ale bolii pot include: febră, dureri de cap, oboseală și o erupție cutanată caracteristică numită eritem migrans ( lat.  erythema migrans ). În unele cazuri, în prezența unei predispoziții genetice, țesuturile articulațiilor , inima , precum și sistemul nervos și ochii sunt implicate în procesul patologic . Cele mai multe cazuri sunt vindecate cu antibiotice . Rezultatul bolii depinde în mare măsură de oportunitatea și corectitudinea diagnosticului și a tratamentului precoce al infecției. Terapia prematură și inadecvată poate duce la dezvoltarea unei „stadii tardive”, care este dificil de tratat și poate duce la invaliditate sau chiar decesul pacientului.

Istoria studiului bolii

Pentru prima dată, rapoartele de borelioză sistemică transmisă de căpușe au apărut în 1975 în Statele Unite, unde la 1 noiembrie, în statul Connecticut, în orășelul Old Lime (de unde și numele bolii), cazurile acestei boli. au fost raportate boli. Departamentul de sănătate a fost abordat de două femei ai căror copii fuseseră diagnosticați cu poliartrită reumatoidă juvenilă . Același diagnostic a fost pus la mai mulți adulți. Cercetările efectuate la Departamentul de Reumatologie din cadrul Centrelor pentru Controlul Bolilor de către o echipă de medici condusă de Allen Steer ( ing.  Allen Steere ) au descoperit că boala apare după o mușcătură de căpușă, iar artrita a fost adesea asociată cu eritemul migran [ 10] .

Incidența poliartritei reumatoide juvenile este de 1 până la 15 la 100.000 de copii (sub 16 ani). Prevalența poliartritei reumatoide juvenile în diferite țări este de 0,05-0,6% [11] . A. Steer a remarcat că în statul Connecticut numărul copiilor bolnavi este de 100 de ori mai mare decât acest număr.

Principalul purtător al agentului patogen, căpușa Ixodes ( Ixodes damini ), a fost identificat în 1977. În 1982, Willy Burgdorfer a  fost primul care a izolat din acarieni microorganisme asemănătoare spirochetelor din genul Borrelia , denumite ulterior Borrelia burgdorferi . Cercetătorii americani au descoperit Borrelia burgdorferi în sângele și lichidul cefalorahidian al pacienților cu borrelioză, iar anticorpii împotriva B. burgdorferi au fost, de asemenea, detectați la un număr de pacienți . Aceste date au făcut posibilă descifrarea completă a etiologiei și epidemiologiei bolii Lyme. Boala Lyme este raportată în prezent în 25 de state din SUA. Manifestările clinice ale bolii, similare cu borelioza sistemică transmisă de căpușe, au fost observate în țările baltice , regiunile de nord-vest și centrale ale Rusiei , precum și în Urali , Urali , Siberia de Vest și Orientul Îndepărtat . În ultimii ani, cazuri de borelioză Lyme au fost publicate într-o serie de țări europene.

Până la 60% din genomul Borrelia burgdorferi a fost găsit în materialul recuperat din rămășițele unui bărbat care a murit în Alpi cu aproximativ 5300 de ani în urmă [12] .

În URSS, borelioza a fost detectată pentru prima dată serologic în 1985 de Institutul de Cercetare de Epidemiologie și Microbiologie N. F. Gamaleya . În 1991, borrelioza transmisă de căpușe (ITB) ixodid a fost inclusă în lista oficială de stat a bolilor înregistrate în țară [13] .

Clasificare

Forme ale bolii: latente, manifeste.

Forma latentă este diagnosticată cu confirmarea de laborator a diagnosticului și absența oricăror semne de boală.

În funcție de curs: curs acut - durata bolii este de până la 3 luni, subacută - de la 3 luni sau mai mult.

În funcție de semnele clinice, în cursul acut și subacut, se disting următoarele: forma eritemică - în cazul dezvoltării eritemului cutanat la locul mușcăturii de căpușă și forma neeritemică - în prezența febrei , intoxicație , dar fără eritem. Fiecare dintre aceste forme poate apărea cu simptome de afectare a sistemului nervos , inimii , articulațiilor .

Epidemiologie

În natură, multe vertebrate sunt gazde naturale pentru agentul cauzator al bolii Lyme: cerbul cu coadă albă (în America), rozătoarele , câinii , oile , păsările , bovinele . Principalii vectori ai Borrelia sunt sângele și căpușele Ixodes: Ixodes damini  - în SUA, Ixodes ricinus , Ixodes persulcatus  - în Europa. Este foarte dificil de detectat o spirochetă în țesuturile mamiferelor . Acest microorganism nu este doar extrem de mic, formează forme de spori , dar, de regulă, este prezent în țesuturi în cantități foarte mici. Cea mai fiabilă metodă pentru detectarea B. burgdorferi este tratarea probei cu anticorpi  specifici marcați cu fluoresceină împotriva Borrelia . Folosind această metodă, Borrelia a fost găsită în ochii , rinichii , splina , ficatul , testiculele și creierul diferitelor mamifere, precum și unele specii de păsări passerine (judecând după geografia borreliozei sistemice transmise de căpușe, Borrelia se răspândește prin migrație). păsări cu căpușe infectate atașate la ele). În zonele extrem de endemice pentru boala Lyme, Borrelia este prezentă în sistemul digestiv a până la 90% dintre căpușele din genul Ixodes , dar doar câteva dintre ele se găsesc în glandele salivare .

Căpușele de diferite specii poartă boala pe diferite continente: în SUA acestea sunt Ixodes scapularis și Ixodes pacificus, în Europa - Ixodes ricinus (cea mai comună specie) și Ixodes persulcatus. Aceste specii au timp de transfer diferit al Borrelia la mușcare: pentru speciile nord-americane este de aproximativ 36 de ore, pentru Ixodes ricinus predominant în Europa este de 24 de ore sau mai puțin [14] .

Sunt căpușele care servesc drept rezervor principal pentru B. burgdorferi , deoarece infecția la ele durează toată viața și o pot transmite transovarian descendenților. Căpușele sunt extrem de răspândite în regiunile temperate , în special în pădurile mixte . Ciclul de viață al Ixodes damini durează de obicei 2 ani. Căpușele adulte pot fi găsite în tufiș, la aproximativ un metru de sol, de unde le este ușor să se deplaseze pe mamifere mari. Doar femelele hibernează; masculii mor la scurt timp după împerechere.

Deoarece Borrelia intră în corpul uman numai cu saliva căpușei, în timpul aspirației, infecția oamenilor are loc rar. Boala Lyme afectează în mod egal oamenii de toate genurile și vârstele. Mai multe studii au raportat avorturi spontane, precum și defecte cardiace congenitale la fetuși ale căror mame au fost infectate cu B. burgdorferi în timpul sarcinii. Detectarea Borrelia în diferite organe ale fătului (creier, ficat, rinichi) indică transmiterea transplacentară a agentului patogen. Cu toate acestea, în niciunul dintre aceste cazuri nu au existat semne ale unei reacții inflamatorii în țesuturile afectate, astfel încât este imposibil să se tragă o concluzie fără ambiguitate despre relația cauzală dintre prezența spirochetelor și un rezultat nefavorabil pentru făt. Deși existența borreliozei Lyme congenitale este în prezent discutabilă, gravidele infectate cu B. burgdorferi ar trebui tratate cu antibiotice . Borrelioza sistemică transmisă de căpușe se caracterizează prin sezonalitate de primăvară-vară (mai-septembrie), corespunzătoare celei mai mari activități a căpușelor. Riscul de infectare crește pentru cei care păstrează animale de companie. Distribuția geografică a borreliozei sistemice transmise de căpușe este similară cu zona encefalitei transmise de căpușe , ceea ce duce la posibilitatea infecției simultane cu doi agenți patogeni și la dezvoltarea unei infecții mixte.

În experimentele pe șoareci, după ce a fost mușcat de o nimfă a căpuşei europene din specia I. ricinus, a cărei salivă conținea Borrelia, infecția a apărut în aproximativ jumătate din cazuri, indiferent dacă căpușa a fost îndepărtată la ~16 ore după mușcătură sau ~28 ore. Infecția a apărut în toate cazurile când căpușa a fost îndepărtată după 47 de ore de la mușcătură. Metoda de extragere a căpușei, inclusiv zdrobirea acesteia, nu a afectat probabilitatea de infecție. Cu alte cuvinte, probabilitatea de infectare după ce a fost mușcată de o căpușă infecțioasă depinde numai de timpul care a trecut de la momentul mușcăturii, așa că căpușa aspirată trebuie îndepărtată cât mai repede posibil în orice mod, dacă nu există unelte. - cu mâinile goale [15] .

Convingerea comună este că există un risc mic sau deloc de infecție dacă căpușa este îndepărtată la 24 de ore sau la 48 de ore după mușcătură, dar acest lucru nu este adevărat. Din 2014, timpul minim după mușcătura de căpușă pentru infecția cu Borrelia rămâne neclar. Mai puțin de 16 ore nu a fost niciodată studiat și nu este o garanție a absenței infecției [16] .

Statistici privind numărul de mușcături de căpușe și incidența borreliozei în Rusia [17][ clarifica ]
Index 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Numărul de persoane care au aplicat după o mușcătură de căpușă, pers. 455 000 570 000 510 267 410 000 440 000 536 756 467 965 508 123
S-a depistat borrelioza, pers. 9 957 8 350 7000 7 359 6 103 6 141
Infectați cu borrelioză din numărul total al celor mușcați,% 1,74 1,63 1,70 1,37 1.30 1.20

Etiologie

Până de curând, se credea că o singură specie de Borrelia, Borrelia burgdorferi , provoacă boala Lyme . Cu toate acestea, unele diferențe în compoziția proteică a izolatelor de Borrelia din diverse focare naturale ne-au permis inițial să presupunem că borrelioza Lyme este etiologic eterogenă. B. burgdorferi este larg răspândit în zona cu climă temperată. Spirocheta este colorată în roșu prin metoda Gram (bacterie gram-negativă ) . Coloranții cu anilină colorează mai intens decât treponemele și oarecum mai slabe decât celelalte Borrelia. Ca și alte tipuri de Borrelia, acestea sunt cultivate într-un mediu Kelly modificat (mediu selectiv BSK-K5). Are flageli, al căror număr poate varia în unele tulpini. Borrelia sunt cultivate pe un mediu nutritiv lichid care conține multe componente. Diametrul mic al spirochetelor le permite să treacă prin majoritatea filtrelor bacteriene. B. burgdorferi constă dintr-un cilindru de plasmă înconjurat de o membrană celulară care conține o lipopolizaharidă termostabilă . Temperatura optimă pentru creșterea agentului cauzator al bolii Lyme este de la 33 ° la 37 ° C.

Spirocheta Borrelia burgdorferi are forma unei spirale răsucite în formă de tirbușon, constând dintr-un fir axial în jurul căruia se află citoplasma, lungimea sa este de la 11 la 25 microni și lățimea este de 0,18-0,25 microni; dimensiunile variază în diferite gazde și în timpul cultivării. Buclele sunt neuniforme, cu observație vitală fac mișcări lente de rotație. Au fost găsite atât formele dextrogir, cât și cele levogitoare (semnificația patogenetică este încă necunoscută). Din punct de vedere morfologic, aceste spirochete sunt mai asemănătoare cu treponemele, dar mai mari decât acestea. Au grupuri de antigeni de suprafață Osp A, Osp B și Osp C, care determină diferența dintre tulpinile individuale.

În prezent, au fost identificate mai mult de 10 grupuri genomice aparținând complexului Borrelia burgdorferi sensu lato, care sunt distribuite neuniform pe tot globul. Grupuri de B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii , B. garinii (tip NT29), B. afzelii , B. valaisiana (grup VS116), B. lusitaniae (grup PotiB2), B. japonica , B. tanukii și B. turdae și în America, Borrelia burgdorferi ss, B. andersonii (grupul DN127), grupele 21038, CA55 și 25015. În ceea ce privește B-japonica găsit în Japonia, pare a fi nepatogen pentru oameni. Trebuie remarcat faptul că potențialul patogen al grupului VS116 ( B. valaisiana ) este, de asemenea, necunoscut până în prezent. Rezultatele studiilor și observațiilor clinice din ultimii ani sugerează că natura leziunilor de organ la un pacient poate depinde de tipul de Borrelia. Astfel, s-au obținut date privind existența unei asocieri între B. garinii și manifestările neurologice, B. burgdorferi ss și artrita Lyme, B. afzelii și dermatita atrofică cronică. În consecință, diferențele observate în tabloul clinic al evoluției bolii Lyme la pacienții din diferite puncte ale noso-zonei acestei infecții se pot baza pe eterogenitatea genetică a complexului B. burgdorferi sensu lato. Având în vedere toate aceste fapte, în prezent, termenul „boala Lyme” este înțeles în mod obișnuit ca un întreg grup de borrelioze ixodide, independente din punct de vedere etiologic, transmise de căpușe.

Patogeneza

Cu saliva de căpușă , agentul patogen al borreliozei sistemice transmise de căpușe intră în corpul uman. Pe piele, la locul de aspirare a căpușelor, se dezvoltă eritem inelar migrator . Din locul introducerii cu curentul de limfa și sânge, agentul patogen pătrunde în organele interne, articulații, formațiuni limfatice; perineurală, iar mai târziu pe calea rostrală de distribuție cu implicarea meningelor în procesul inflamator. Murind, Borrelia secretă endotoxină , care provoacă o cascadă de reacții imunopatologice.

Atunci când agentul patogen pătrunde în diferite organe și țesuturi, apare o iritare activă a sistemului imunitar, ceea ce duce la un răspuns hiperimun umoral și celular generalizat și local. În acest stadiu al bolii, producerea de anticorpi IgM și apoi IgG are loc ca răspuns la apariția antigenului flagelar Borrelia de 41 kDa . Un imunogen important în patogeneză este proteinele de suprafață Osp C , care sunt predominant caracteristice tulpinilor europene. În cazul progresiei bolii (lipsă sau tratament insuficient), spectrul de anticorpi la antigenele spirochete (la polipeptide de la 16 la 93 kDa) se extinde, ceea ce duce la producția prelungită de IgM și IgG. Numărul complexelor imune circulante crește .

În țesuturile afectate se pot forma și complexe imune, care activează principalii factori ai inflamației - generarea de stimuli leucotactici și fagocitoza . O trăsătură caracteristică este prezența infiltratelor limfoplasmatice găsite în piele, țesut subcutanat, ganglioni limfatici, splină, creier și ganglioni periferici.

Răspunsul imun celular se formează pe măsură ce boala progresează, cea mai mare reactivitate a celulelor mononucleare manifestându-se în țesuturile țintă. Nivelul de T-helper și T-supresori crește , indicele de stimulare a limfocitelor din sânge. S-a stabilit că gradul de modificare a legăturii celulare a sistemului imunitar depinde de severitatea evoluției bolii.

Rolul principal în patogeneza artritei îl au liposazaharidele , care fac parte din Borrelia, care stimulează secreția de interleukină-1 de către celulele din seria monocite-macrofage, unele limfocite T, limfocite B etc. Interleukina-1 , la rândul său, stimulează secreția de prostaglandine și colagenază de către țesutul sinovial, adică activează inflamația la nivelul articulațiilor, ceea ce duce la resorbția osoasă , distrugerea cartilajului, stimulează formarea pannusului .

De o importanță semnificativă sunt procesele asociate cu acumularea de complexe imune specifice care conțin antigene spirochete în membrana sinovială a articulațiilor, dermului, rinichilor și miocardului. Acumularea de complexe imune atrage neutrofile , care produc diverși mediatori inflamatori, substanțe biologic active și enzime care provoacă modificări inflamatorii și degenerative în țesuturi. Agentul patogen persistă mult timp (mai mult de 10 ani) în organism, aparent în sistemul limfatic, dar motivele care duc la aceasta sunt necunoscute.

Un răspuns imun lent asociat cu o borrelie relativ tardivă și ușoară, dezvoltarea reacțiilor autoimune și posibilitatea persistenței intracelulare a agentului patogen sunt printre principalele cauze ale infecției cronice.

Borrelioza Lyme congenitală

Ca și în cazul altor spirochetoze, imunitatea în boala Lyme este nesterilă. Cei care au fost bolnavi pot fi reinfectați după 5 până la 7 ani.

Simptome

Perioada de incubație de la infecție până la apariția simptomelor este de obicei de 1 până la 2 săptămâni, dar poate fi mult mai scurtă (câteva zile) sau mai lungă (de la luni la ani). Simptomele apar de obicei din mai până în septembrie, deoarece acesta este momentul în care se dezvoltă nimfele căpușelor și sunt cauza majorității infestărilor [18] . Infecția asimptomatică apare, dar este statistic mai mică de 7% din infecțiile cu boala Lyme din Statele Unite . [19] Cursul asimptomatic al bolii este mai tipic pentru țările europene [20] .

Există două perioade de boală Lyme:

Etapa I

Prima etapă se caracterizează printr-un debut acut sau subacut. Primele manifestări ale bolii sunt nespecifice: frisoane, febră, cefalee, dureri musculare, slăbiciune severă și oboseală. Rigiditatea mușchilor gâtului este caracteristică. Unii pacienți dezvoltă greață și vărsături, în unele cazuri pot apărea fenomene catarale: dureri în gât, tuse uscată, secreții nazale. O roșeață inelară răspândită apare la locul aspirației căpușelor - eritem inelar migrator, care apare la 60-80% dintre pacienți. Uneori eritemul este primul simptom al bolii și precede sindromul infecțios general. În astfel de cazuri, pacienții apelează mai întâi la un alergolog sau dermatolog, care diagnostichează o „reacție alergică la mușcătura de căpușă”. Inițial, o macula sau papulă apare la locul mușcăturii în 1-7 zile, iar apoi în câteva zile sau săptămâni, zona de roșeață se extinde (migrează) în toate direcțiile. Marginile sale sunt roșii intens și se ridică ușor deasupra pielii neafectate sub formă de inel, iar în centrul eritemului este puțin mai palid. Ocazional, eritemul migrant este însoțit de limfadenopatie regională . Eritemul este de obicei oval sau rotund, cu un diametru de 10-20 mm, uneori până la 60 mm. Într-o zonă atât de mare, pot exista elemente inelare separate. La unii pacienți, întreaga zonă afectată are o culoare roșie uniformă, la alții, veziculele și zonele de necroză apar pe fondul eritemului . Majoritatea pacienților indică disconfort în zona eritemului, o minoritate experimentează arsuri severe, mâncărime și durere.

Eritemul inelar migrator este localizat cel mai adesea pe picioare, mai rar pe partea inferioară a corpului (abdomen, spate), în regiunile axilară și inghinală, pe gât. La unii pacienți, împreună cu leziunile cutanate primare la locul de aspirare a căpușelor, apar erupții cutanate multiple în formă de inel în câteva zile, asemănătoare cu eritemul migran, dar sunt de obicei mai mici decât focarul principal. Urma mușcăturii poate rămâne vizibilă timp de câteva săptămâni ca o crustă neagră sau o pată roșie aprinsă.

Se remarcă și alte simptome ale pielii: erupții cutanate urticariene pe față, urticarie, punct roșu tranzitoriu și erupții cutanate în formă de inel, precum și conjunctivită .

Aproximativ 5-8% dintre pacienții aflați deja în perioada acută prezintă semne de deteriorare a membranelor moi ale creierului, manifestate prin simptome cerebrale (dureri de cap, greață, vărsături repetate, hiperestezie , fotofobie , apariția simptomelor meningeale ). În timpul puncției lombare la astfel de pacienți, se înregistrează o presiune crescută a lichidului cefalorahidian (250-300 mm coloană de apă), precum și pleocitoză limfocitară moderată, un conținut crescut de proteine, glucoză. În unele cazuri, compoziția lichidului cefalorahidian nu se modifică, ceea ce este considerat o manifestare a meningismului. Adesea, pacienții au mialgie și artralgie .

În perioada acută a bolii, unii pacienți prezintă semne de hepatită anicterică , care se manifestă sub formă de anorexie , greață, vărsături, dureri la nivelul ficatului și o creștere a dimensiunii acesteia. Activitatea transaminazelor și a lactat dehidrogenazei în serul sanguin crește. Eritemul inelar este un simptom constant al primului stadiu al bolii, alte simptome ale perioadei acute sunt variabile și trecătoare. În aproximativ 20% din cazuri, manifestările cutanate sunt singura manifestare a bolii Lyme în stadiul I. La unii pacienți, eritemul trece neobservat sau este absent. În astfel de cazuri, în stadiul I, se observă doar febră și simptome infecțioase generale. În 6-8% din cazuri, un curs subclinic al infecției este posibil, în timp ce nu există manifestări clinice ale bolii.

Absența simptomelor bolii nu exclude dezvoltarea în etapele II și III ulterioare ale bolii. De regulă, prima etapă durează de la 3 la 30 de zile. Rezultatul primei etape poate fi recuperarea, a cărei probabilitate crește semnificativ cu un tratament antibacterian adecvat. În caz contrar, chiar și cu normalizarea temperaturii corpului și cu dispariția eritemului, boala trece treptat în așa-numita perioadă târzie, care include a doua și a treia etapă.

Etapa II

A doua etapă se caracterizează prin diseminarea agentului patogen cu fluxul sanguin și limfatic în tot organismul și nu se dezvoltă la toți pacienții. Momentul apariției sale variază, dar cel mai adesea la 10-15% dintre pacienți la 1-3 luni de la debutul bolii se dezvoltă simptome neurologice și cardiace .

Simptomele neurologice se pot prezenta sub formă de meningită, meningoencefalită cu pleocitoză limfocitară a lichidului cefalorahidian, pareză a nervilor cranieni și radiculopatie periferică . Această combinație de simptome este destul de specifică bolii Lyme. Caracterizat printr-o durere de cap pulsantă, înțepenire a gâtului, fotofobie ; febra este de obicei absentă; pacienții, de regulă, sunt îngrijorați de oboseală și slăbiciune semnificativă. Uneori se remarcă tulburări moderate ale somnului și memoriei, concentrarea atenției și labilitate emoțională pronunțată. Dintre nervii cranieni, cel mai des este afectat cel facial, iar paralizia izolată a oricărui nerv cranian poate fi singura manifestare a bolii Lyme. Cu această boală (ca și în cazul sarcoidozei și sindromului Guillain-Barré ), se observă paralizia facială bilaterală. Afectarea nervului facial poate apărea fără afectarea sensibilității, auzului și fără lacrimare. Posibilă nevrita a nervilor oculomotori, optici și auditivi.

Fără terapie cu antibiotice, meningita poate dura de la câteva săptămâni la câteva luni. O trăsătură caracteristică a borreliozei sistemice transmise de căpușe este combinația de meningită (meningoencefalită) cu nevrita craniană și radiculonevrita. In Europa, dintre leziunile neurologice, cea mai frecventa este meningoraradiculonevrita limfocitara Bannwart, in care apare durerea radiculara intensa (radiculita cervicotoracica este mai frecventa), modificari ale lichidului cefalorahidian, indicand meningita seroasa, desi in unele cazuri simptomele meningeale sunt usoare sau absente.

La copii predomină de obicei sindromul meningeal; la adulți, sistemul nervos periferic este mai des afectat. . Pacienții cu boala Lyme pot avea manifestări mai severe și prelungite ale sistemului nervos: encefalită, mielită, coree, ataxie cerebrală .

În stadiul II al bolii este afectat și sistemul cardiovascular, care, totuși, este mai puțin frecvent decât afectarea sistemului nervos și nu are trăsături caracteristice. De obicei, la 1-3 luni după eritemul migran, 4-10% dintre pacienți dezvoltă tulburări cardiace. Cel mai frecvent simptom este blocarea atrioventriculară , inclusiv blocarea transversală completă, care este o manifestare rară, dar tipică, a borreliozei sistemice transmise de căpușe. Înregistrarea unui bloc tranzitoriu este dificilă din cauza naturii sale tranzitorii, dar un ECG este de dorit la toți pacienții cu eritem migran, deoarece blocul transversal complet este de obicei precedat de aritmii mai puțin severe. În boala Lyme, se pot dezvolta pericardită și miocardită . Pacienții simt palpitații, dificultăți de respirație, dureri în piept constrictiv, amețeli. Uneori, afectarea inimii este detectată pe ECG doar prin prelungirea intervalului PQ. Tulburările de conducere se rezolvă de obicei de la sine în 2-3 săptămâni, dar blocarea atrioventriculară completă necesită intervenția cardiologilor și chirurgilor cardiaci .

În primii ani de studiu a tabloului clinic al bolii Lyme, se credea că stadiul II era caracterizat în principal de manifestări neurologice și cardiace. Cu toate acestea, în ultimii ani, s-au acumulat dovezi care indică faptul că această etapă are un polimorfism clinic foarte pronunțat datorită capacității Borrelia de a pătrunde în orice organe și țesuturi și de a provoca leziuni de organe mono și multiple. Deci, leziunile cutanate pot apărea cu elemente inelare secundare, o erupție eritematoasă pe palmele tipului de capilare, eritem difuz și erupție urticariană , limfocitom benign al pielii.

Alături de eritemul migrant, limfocitomul benign cutanat este considerat una dintre puținele manifestări ale bolii Lyme. Limfocitomul benign al pielii se caracterizează clinic prin apariția unui singur infiltrat sau nodul, sau a plăcilor diseminate. Zonele cel mai frecvent afectate sunt lobii urechilor, mameloanele și areolele glandelor mamare, care par umflate, purpurie strălucitoare și sunt ușor dureroase la palpare. Fața, organele genitale și zonele inghinale sunt de asemenea afectate. Durata cursului (ca un val) este de la câteva luni la câțiva ani. Boala poate fi combinată cu orice alte manifestări ale borreliozei sistemice transmise de căpușe.

Tabloul clinic al limfocitomului benign al pielii este bine înțeles datorită cercetărilor lui Grosskhan, care a dovedit etiologia spirochetală a acestei afecțiuni chiar înainte de descoperirea bolii Lyme. În stadiul de diseminare a bolii Lyme, există și diverse manifestări clinice nespecifice: conjunctivită, irită, corioretinită, panoftalmită, amigdalita, bronșită, hepatită, splenită, orhită, microhematurie sau proteinurie, precum și slăbiciune și oboseală severă. .

Etapa III

A treia etapă se formează la 10% dintre pacienți după 6 luni - 2 ani după perioada acută. Cele mai studiate în această perioadă sunt leziunile articulare (artrita Lyme cronică), leziunile cutanate (acrodermatita atrofică), precum și sindroamele neurologice cronice asemănătoare perioadei terțiare a neurosifilisului din punct de vedere al dezvoltării. În prezent, o serie de boli etiologic nedescifrate sunt probabil asociate cu infecția cu borrelioză, de exemplu, encefalopatia progresivă, meningita recurentă, mononevrita multiplă, unele psihoze, stările convulsive, mielita transversală, vasculita cerebrală.

În stadiul III, se disting 3 variante de afectare articulară:

Artralgiile migratoare sunt observate destul de des - în 20-50% din cazuri, ele sunt însoțite de mialgii, mai ales intense la nivelul gâtului, precum și de tendovaginită și, ocazional, de monoartrita care trece rapid. Semnele obiective de inflamație sunt de obicei absente chiar și cu o intensitate mare a artralgiilor, care uneori imobilizează pacienții. De regulă, durerile articulare sunt de natură intermitentă, durează câteva zile, combinate cu slăbiciune, oboseală și dureri de cap. Durerea în articulațiile cu o putere foarte semnificativă poate fi repetată de mai multe ori, dar trece de la sine.

În a doua variantă de afectare articulară se dezvoltă artrita, adesea asociată cronologic cu o mușcătură de căpușă sau cu dezvoltarea eritemului cutanat migrator. Pacienții sunt îngrijorați de durerea în abdomen, durerile de cap, poliadenita este detectată. Sunt înregistrate și alte simptome nespecifice de intoxicație. Această variantă de implicare articulară se dezvoltă la săptămâni până la luni de la debutul eritemului migran. Cea mai frecventă este monooligoartrita asimetrică care implică articulațiile genunchiului; mai puțin tipice sunt dezvoltarea chisturilor Baker (proeminența pungii articulației genunchiului cu un proces inflamator exudativ), afectarea articulațiilor mici. Durerea la nivelul articulațiilor poate deranja pacienții de la 7-14 zile la câteva săptămâni, se poate repeta de mai multe ori, iar intervalele dintre recidive variază de la câteva săptămâni la câteva luni. În viitor, frecvența recăderilor scade, atacurile devin din ce în ce mai rare și apoi încetează complet. Se crede că această variantă benignă a artritei, decurgând în funcție de tipul de infecțio-alergic, nu durează mai mult de 5 ani. Un număr semnificativ de pacienți pot avea doar 1-2 episoade de artrită.

A treia variantă de afectare articulară - artrita cronică - de obicei nu se dezvoltă la toți pacienții (10%) și după o perioadă de oligoartrita intermitentă sau poliartrita migratoare. Sindromul articular devine cronic, însoțit de formarea de pannus (asemănător cu pannus în poliartrita reumatoidă) și eroziuni ale cartilajului; uneori morfologic imposibil de distins de artrita reumatoidă.

În artrita cronică Lyme este afectată nu doar membrana sinovială, ci și alte structuri ale articulației, precum țesuturile periarticulare (bursită, ligamentite, entesopatii). În stadiile ulterioare, la nivelul articulațiilor se dezvăluie modificări tipice inflamației cronice: osteoporoză, subțierea și pierderea cartilajului, uzură corticală și marginală (dispariția unei părți limitate a organului), mai rar modificări degenerative: osteofitoză (stratificarea unui material liber). masa tanara pe os), scleroza subarticulara.

Cursul clinic al artritei Lyme poate fi similar cu cel al poliartritei reumatoide, al spondilitei anchilozante și al altor spondiloartrite seronegative. Perioada târzie a bolii Lyme este caracterizată printr-un polimorfism clinic mult mai puțin pronunțat și, pe lângă leziunile articulare, sunt considerate a fi leziuni particulare ale sistemului nervos (encefalomielita cronică, parapareză spastică, unele tulburări de memorie, demență, poliradiculopatie axonală cronică). cei conducători.

Leziunile cutanate ale perioadei târzii includ acrodermatita atrofică și sclerodermia focală. Acrodermatita atrofică apare la orice vârstă. Debutul bolii este gradual și se caracterizează prin apariția unor pete roșii cianotic pe suprafețele extensoare ale membrelor (genunchi, coate, dosul mâinii, tălpi). Apar adesea infiltrate inflamatorii, dar se pot observa noduli de consistență fibroasă, umflarea pielii și limfadenopatie regională. Extremitățile sunt de obicei afectate, dar pot fi implicate și alte zone ale pielii trunchiului. Faza inflamatorie (infiltrativă) se dezvoltă mult timp, persistând mulți ani, și trece în cea sclerotică. Pielea în această etapă se atrofiază și seamănă cu hârtie de țesut mototolită. La unii pacienți (1/3) există o leziune simultană a oaselor și articulațiilor, la 45% - tulburări sensibile, mai rar motorii. Perioada de latentă înainte de dezvoltarea acrodermatitei atrofice variază de la 1 la 8 ani sau mai mult. După prima etapă a bolii Lyme, un număr de cercetători au izolat agentul patogen de pe pielea pacienților cu acrodermatită atrofică cu o durată a bolii de 2,5 ani și 10 ani.

Infecția cu borrelioză afectează negativ sarcina. Deși sarcinile la femeile cu boala Lyme pot decurge normal și se pot termina cu nașterea unui copil sănătos, există posibilitatea infecției intrauterine și apariția boreliozei congenitale, asemănătoare sifilisului congenital. Cazurile de deces la nou-născuți la câteva ore după naștere sunt descrise din cauza unei patologii congenitale grave a inimii (stenoza valvei aortice, coarctația aortei, fibroelastoză endocardică), hemoragii la nivelul creierului etc. Borrelia se găsește la autopsie în creier, inima, ficatul și plămânii. Au existat cazuri de naștere morta și moarte intrauterină a fătului. Se crede că borelioza poate fi cauza toxicozei femeilor însărcinate.

În sângele cu borrelioză sistemică transmisă de căpușe, este detectată o creștere a numărului de leucocite și VSH. Hematuria macroscopică poate fi găsită în urină. Într-un studiu biochimic, în unele cazuri, este detectată o creștere a activității aspartat aminotransferazei. Nu fiecare pacient are toate stadiile bolii.

Boala cronică Lyme

Boala cronică Lyme a fost definită de susținătorii săi ca o infecție persistentă cu Borrelia burgdorferi care necesită luni și ani de terapie antibiotică intravenoasă și/sau orală. Ei și-au creat propria organizație publică   (ing.) International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), care a publicat un ghid pentru diagnosticul și tratamentul bolii cronice Lyme [21] . (Borrelia burgdorferi este endemică pe continentul american; practic nu apare în Europa și Rusia, unde alte specii de Borrelia sunt comune [5] .)

ILADS este o organizație publică din Statele Unite, creată de pacienți care au avut borrelioză și medici de medicină alternativă („integrativă”). Nu există medici în boli infecțioase în ILADS. Această organizație nu este recunoscută ca organizație medicală în Statele Unite, nu a primit recunoaștere de la Organizația Mondială a Sănătății [5] .

Manualul ILADS descrie boala cronică Lyme ca o boală cronică debilitantă cu simptome subiective precum oboseală, artralgie , mialgie , dificultăți de concentrare, dureri de cap și iritabilitate [21] .

Printre pacienții cărora li s-a prescris „boala Lyme cronică” în ILADS, pot fi atât pacienți netratați cu borrelioză, care au un proces infecțios într-una din stadiile târzii, cât și persoane cu o varietate de afecțiuni care au apărut ca urmare a deteriorarea sistemului nervos după boală, există și persoane care nu au avut niciodată borelioză, simptomele nu sunt asemănătoare cu această boală, dar este mai convenabil pentru ei să considere că sunt bolnavi de această boală anume [5] .

Conform ghidurilor ILADS, diagnosticul bolii cronice Lyme se face exclusiv pe baza opiniei și experienței medicului și poate fi obținut chiar și de către pacienții care nu au fost expuși la Borrelia [21] .

Există un număr de oameni în lume care se consideră bolnavi de borelioză cronică (boala Lyme cronică). Grupurile de pacienți și medicii care susțin „  literați în Lyme” [22] , precum și experții auto-proclamați [23] , ridică tam-tam cu ideea că boala Lyme poate provoca simptome mult după boală și boala Lyme cronică [22] [ 24] . 

De fapt, nu există un diagnostic de boală Lyme cronică [22] [23] [24] , iar simptomele atribuite acesteia corespund sindromului de oboseală cronică [25] [26] [27] . Cu toate acestea, sindromul de oboseală cronică este greu de diagnosticat și există atât prejudecăți în rândul medicilor, cât și stigmatizare în rândul pacienților în legătură cu acesta. Din aceste motive, sindromul este rar diagnosticat, iar în schimb se caută „diagnostice alternative”. Când se suspectează boala Lyme, se ordonă o analiză, iar contradicția dintre simptomele asemănătoare Lyme și rezultatul negativ al testului derutează atât medicul, cât și pacientul. Ca urmare, se pune un diagnostic fals de boala cronica Lyme. Există și situația în care pacientul nu este de acord cu diagnosticul de „sindrom de oboseală cronică” din cauza stigmatizării acestei boli și necesită un diagnostic alternativ, în unele cazuri pacientul refuzând să accepte rezultatul analizei și, la momentul său. pe cheltuială proprie, comandă o analiză într-un alt laborator (folosind altă metodă) și primește (are nevoie) de un rezultat pozitiv [27] .

Printre afecțiunile pe care pacienții le percep drept borelioză cronică se numără tulburările somatoforme, tulburările de anxietate , tulburările depresive și alte tulburări [5] . Persoanele cu leziuni ale sistemului nervos care rezultă din diferite boli pot găsi și „borrelioza cronică” în sine. Și, de exemplu, purtătorii genotipului cu alela HLA B-27 în orice boală infecțioasă sunt expuși riscului de a dezvolta artropatie reactivă, care este una dintre complicațiile boreliozei [5] .

Un diagnostic fals al bolii cronice Lyme duce la faptul că pacientul ia antibiotice timp îndelungat, ceea ce este dăunător sănătății sale, iar starea pacientului nu face decât să se înrăutățească [23] [24] . Există cazuri când, ca urmare a unui astfel de „tratament”, pacienții au dezvoltat boli infecțioase severe. De exemplu, după 6 luni de administrare a antibioticelor, s-a constatat că un pacient este infectat cu Clostridium difficile [27] .

Când boala Lyme este tratată cu un curs de antibiotice, simptomele bolii se rezolvă, dar o mică proporție de pacienți rămân obosiți, dureri musculo-scheletice, dificultăți de concentrare sau memorie pe termen scurt (unul sau mai multe simptome în același timp). Astfel de simptome care durează mai mult de 6 luni sunt numite „ simptome post-boala Lyme” în medicina modernă [24] [28] .  Cauza acestor simptome nu a fost încă determinată - poate acestea sunt consecințele inflamației, activității excesive a sistemului imunitar sau pot fi cauzate de o altă cauză care s-a manifestat ca urmare a unei boli infecțioase acute. Nu există dovezi că simptomele sindromului post-lyme sunt cauzate de Borrelia, iar utilizarea pe termen lung a antibioticelor nu ajută astfel de pacienți. În același timp, medicii „lime-literati” fac referire la povești ( anecdote în limba engleză ) despre cazuri izolate de îmbunătățire a stării pacienților după cure lungi de antibiotice, deși poveștile despre cazuri izolate sunt cele mai proaste dovezi. Numeroase studii clinice bine concepute au arătat inutilitatea unui curs lung de antibiotice în tratamentul pacienților cu simptome ale sindromului post-lyme [24] 

Diferențele de opinie au condus la două abordări ale tratamentului bolii Lyme în Statele Unite. Prima abordare a fost formulată de către Infectious Diseases Society of America (IDSA ) , a doua de către International Lyme and Associated Diseases Society ( ILADS ) . Abordarea IDSA se caracterizează prin respectarea strictă a protocolului de tratament (limitat în timp), în timp ce în abordarea ILADS se ține cont de părerea și preferințele pacientului în tratamentul bolii. În același timp, ILADS postulează subtratament la 36-50% dintre pacienți și susține că aceștia dezvoltă boala Lyme cronică [4] [29]  

În 2006, un procuror din Connecticut , care a primit un premiu de la grupurile de sprijin pentru boala Lyme, a acuzat IDSA de încălcarea legilor antitrust din SUA. Ca urmare, protocolul de tratament emis de IDSA a fost revizuit și lăsat neschimbat - experții independenți au confirmat validitatea științifică a abordării IDSA propuse pentru tratamentul bolii Lyme. Într-o investigație Forbes, s-a descoperit că oponenții IDSA profită de pacienți, punându-le un diagnostic de boală Lyme cronică și convingându-i să caute un tratament suplimentar. Cu toate acestea, mulți dintre aceștia, pentru a justifica acest tratament, trimit probe prelevate de la pacienți pentru analiză la un anumit laborator, ceea ce produce adesea un rezultat fals pozitiv. Unii pacienți au murit după un astfel de tratament inutil [30] .

Conform datelor științifice, borelioza apare doar în formă acută, boala cronică Lyme nu există [31] [32] . În plus, infecțiile bacteriene, în principiu, nu sunt cronice; după un curs de antibiotice selectate corespunzător, agentul cauzal al infecției nu mai este în organism; prin urmare, este incorect să numim consecințele bolii „forma sa cronică”. [5] . Autorii lui Johnson și Stricker, care critică protocolul de tratament IDSA bazat pe dovezi pentru borelioză, susțin opinii netradiționale asupra tratamentului (folosind metode de medicină alternativă). Afirmațiile lor privind conflictul de interese sunt la fel de neadevărate ca și afirmațiile lor similare din 2000 la NIH , FDA și CDC , care au fost apoi considerate nefondate. În plus, acești autori și-au ascuns propriul conflict de interese (fac parte din conducerea ILADS). Stricker și Johnson publică date false și fac afirmații false în articolele lor. Acești oameni acționează contrar standardelor etice. Medicii și cercetătorii trebuie să reziste acestor atacuri antiștiințifice, nefondate și lipsite de etică asupra celor care susțin abordările bazate pe dovezi ale îngrijirii pacienților [32] .

În același timp, în literatura rusă și în ghidurile clinice, este remarcată tendința bolii Lyme la o evoluție cronică și recurentă a bolii, forma cronică fiind numită cursul bolii pentru mai mult de șase luni [33] [ 34] [35] [36] . Posibilitatea de cronicizare a bolii Lyme este observată în China [37] .

În Rusia, boala cronică Lyme este recunoscută de medicii care nu au legătură cu bolile infecțioase, de exemplu, un reumatolog și un alergolog-imunolog, care își promovează activ poziția în mass-media și sunt cunoscuți pentru apelurile lor publice către agențiile guvernamentale [5] .

Diagnosticare

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al bolii Lyme depinde de stadiul dezvoltării acesteia. Este necesar să se diferențieze borelioza sistemică transmisă de căpușe de encefalita transmisă de căpușe , erizipel , erizipeloid , celulită etc. Borrelioza trebuie diferențiată de aceste boli în stadiul I. În stadiul II trebuie pus un diagnostic diferențial cu diferite forme de encefalită transmisă de căpușe, cu cardiopatie reumatică și cardiopatie . În stadiul III, trebuie pus un diagnostic diferențial cu reumatism , poliartrită reumatoidă , artrită reactivă , boala Reiter . Studiile morfologice ale membranei sinoviale ajută la diagnosticul diferenţial .

Tratament

În Statele Unite, se recomandă o doză profilactică unică de doxiciclină (200 mg) nu mai târziu de 72 de ore după mușcătura și îndepărtarea căpușei , ceea ce reduce riscul de îmbolnăvire și reduce manifestarea simptomelor dacă acestea apar. În orice caz, se recomandă monitorizarea simptomelor [39] . Recomandarea pentru administrarea profilactică a doxiciclinei se află în Ghidurile de practică clinică ale Societății de Boli Infecțioase din America și, prin urmare, nu se aplică înțepăturilor de căpușe în Europa [14] .

Tratamentul bolii Lyme trebuie să fie cuprinzător, să includă agenți etiotropi și patogenetici adecvați. Este necesar să se țină cont de stadiul bolii.

Dacă tratamentul cu medicamente antibacteriene este început deja în stadiul I, cu condiția să nu existe semne de afectare a sistemului nervos, inimii, articulațiilor, atunci probabilitatea de a dezvolta complicații neurologice, cardiace și artralgice este redusă semnificativ. În stadiile incipiente, tetraciclina în doză de 1,0-1,5 g/zi timp de 10-14 zile este considerată medicamentul de elecție. Eritemul migran netratat poate dispărea spontan, în medie, după 1 lună (de la 1 zi la 14 luni), cu toate acestea, tratamentul antibacterian contribuie la dispariția eritemului într-un timp mai scurt și, cel mai important, poate preveni trecerea la stadiile II și III. a bolii.

Împreună cu tetraciclina, doxiciclina este eficientă și în boala Lyme, care trebuie prescrisă pacienților cu manifestări cutanate ale bolii (eritem migrans inelar, limfom cutanat benign ) - 0,1 g de 2 ori pe zi, cursul tratamentului este de 10 zile. Copiilor cu vârsta sub 8 ani li se prescrie amoxicilină (amoxil, flemoxin) pe cale orală 30-40 mg / (kg ⋅ zi) în 3 doze sau parenteral 50-100 mg / (kg ⋅ zi) în 4 injecții. Este imposibil să reduceți o singură doză de medicament și să reduceți frecvența de administrare a medicamentelor, deoarece pentru a obține un efect terapeutic, este necesar să se mențină în mod constant o concentrație bacteriostatică suficientă a antibioticului în corpul pacientului.

Dacă la pacienți sunt detectate semne de afectare a sistemului nervos, inimii, articulațiilor (la pacienții cu curs acut și subacut), nu este recomandabil să se prescrie medicamente cu tetraciclină, deoarece la unii pacienți recidive, complicații tardive au apărut după cursul tratamentului, boala a căpătat un curs cronic. La identificarea leziunilor neurologice, cardiace și articulare, se utilizează de obicei penicilina . sau cefotaxima , ceftriaxona .

Penicilina este prescrisă pacienților cu borrelioză sistemică transmisă de căpușe cu leziuni ale sistemului nervos în stadiul II, iar în stadiul I - cu mialgie și artralgie fixă. Se folosesc doze mari de penicilina - 20.000 U/kg pe zi intramuscular sau in combinatie cu administrarea intravenoasa. Cu toate acestea, ampicilina în doză zilnică de 100 mg/kg timp de 10-30 de zile a fost recent considerată mai eficientă .

Dintre cefalosporine , ceftriaxona este considerată cel mai eficient antibiotic pentru boala Lyme . , care se recomanda pentru afectiuni neurologice precoce si tardive, un grad ridicat de blocaj atrioventricular, artrite (inclusiv cele cronice). Medicamentul se administrează intravenos la 100 mg/kg/zi timp de 2 săptămâni. Dintre macrolide, se utilizează eritromicina , care este prescrisă pacienților cu intoleranță la alte antibiotice și în stadiile incipiente ale bolii în doză de 30 ml / kg pe zi timp de 10-30 de zile. În ultimii ani, au fost primite rapoarte privind eficacitatea azitromicinei utilizată la pacienții cu eritem migran inelar timp de 5-10 zile.

Riscul de apariție a formelor cronice de infecție cu borrelioză este asociat atât cu severitatea manifestărilor clinice ale perioadei acute a bolii și cu multiorganismul leziunii, cât și cu adecvarea antibioticului selectat, durata și doza acestuia. În acest sens, dezvoltarea de noi scheme pentru tratamentul boreliozei precoce la copiii care utilizează medicamente antibacteriene extrem de eficiente din noua generație este destul de oportună.

În noua abordare, pentru o formă localizată, pe lângă curele orale de 14 zile de medicamente antibacteriene cunoscute, se propune utilizarea benzilpenicilinei (penicilina G) intramuscular timp de 14 zile, iar în cazul diseminării agentului patogen, se recomandă utilizarea prescrie cefalosporine de generația a III-a pe cale intramusculară timp de până la 14 zile. Cu toate acestea, dezavantajul metodei descrise este că, după utilizarea penicilinei G, frecvența cronicității este de până la 40-50%, iar tratamentul formelor cu afectare a organelor interne cu un curs de 14 zile de cefalosporine de generația III pare. insuficient pentru eliminarea agentului patogen, care se caracterizează prin persistență intracelulară în sistemul reticuloendotelial al macroorganismului, ceea ce duce la recidive ale bolii și trecerea la un curs cronic. Rezultatul tehnic al acestei metode terapeutice este de a preveni dezvoltarea unui curs cronic de borelioză transmisă de căpușe ixodid la copii și de a reduce durata tratamentului internat. Acest rezultat este atins prin faptul că, la utilizarea terapiei antibacteriene conform invenției, în funcție de forma și severitatea bolii în forme eritematoase și neeritemice, cefobid este prescris intramuscular de 2 ori pe zi timp de 10 zile în doză zilnică de 100 mg la 1 kg greutate corporală, urmată de administrarea sub formă de eritem a benzatin benzilpenicilină intramuscular o dată pe lună timp de trei luni la o doză de 50 mg la 1 kg greutate corporală; cu formă fără eritem - intramuscular 1 dată pe lună timp de șase luni la o doză de 50 mg la 1 kg de greutate corporală; în caz de afectare a organelor și sistemelor interne, cefobid este prescris intramuscular timp de 14 zile, de 2-3 ori pe zi, la o doză zilnică de 200-300 mg la 1 kg de greutate corporală, urmată de administrarea intramuscular a benzatin - benzilpenicilinei 1 dată în 2 săptămâni timp de trei luni la o doză de 50 mg la 1 kg greutate corporală și apoi 1 dată pe lună timp de încă trei luni la o doză de 50 mg la 1 kg greutate corporală.

Cefobid [40] (cefoperazona) este un antibiotic cefalosporinic semisintetic de generația a treia cu un spectru larg de activitate, destinat doar administrării parenterale. Efectul bactericid al medicamentului se datorează inhibării sintezei peretelui bacterian. Niveluri terapeutice ridicate de cefobid sunt atinse în toate țesuturile și fluidele, ceea ce este necesar pentru distrugerea Borrelia la locul introducerii primare și cu dezvoltarea diseminării în organism. Durata cursului de 10 zile este determinată de regresia rapidă a simptomelor clinice în timpul tratamentului cu cefobid. O doză zilnică de 100 mg per 1 kg de greutate corporală este determinată de farmacocinetica medicamentului și este suficientă pentru pătrunderea substanței în țesuturi și fluide cu bariere biologice intacte.

Numirea benzilpenicilinei ( bicilină , retarpen , extencilină ), un medicament cu acțiune prelungită, care are un efect bactericid asupra microorganismelor sensibile în proliferare prin suprimarea sintezei mucopeptidelor din peretele celular, este concepută pentru a consolida efectul felului principal și a contribui la distrugerea agentului patogen care persistă în fluidele și țesuturile biologice ale macroorganismului. Momentul de numire a benzilpenicilinei (3-6 luni) se datorează faptului că cea mai mare frecvență a recăderilor și dezvoltarea evoluției cronice a bolii sunt observate în perioada de 3-6 luni. Doza de medicament este maximă la copii, iar după administrarea intramusculară, absorbția substanței active are loc pentru o perioadă lungă de timp (21-28 de zile). Creșterea dozei nu afectează eficacitatea antibioticului. În forma neeritematoasă, cursul terapiei cu benzatin benzilpenicilină este extins la 6 luni, deoarece în această formă, după introducerea borreliei în piele, ei pătrund în ganglionii limfatici regionali, diseminează agentul patogen și dezvoltă adesea o boală cronică. . În caz de afectare a organelor și sistemelor interne, cefobid este prescris timp de 14 zile în doze maxime pentru a realiza pătrunderea antibioticului prin barierele biologice deteriorate. Cura ulterioară de benzilpenicilină se propune să fie efectuată 1 dată la 2 săptămâni în primele 3 luni, apoi 1 dată la 1 lună timp de încă 3 luni pentru a crește durata acțiunii antibiotice asupra microorganismului intracelular persistent. Durata cursului de 6 luni este determinată de faptul că aceasta este cea mai frecventă perioadă de dezvoltare a bolii cronice.

În cursul cronic al bolii, cursul tratamentului cu penicilină în conformitate cu aceeași schemă continuă timp de 28 de zile. Pare promițător utilizarea antibioticelor peniciline cu acțiune prelungită - extencilină (retarpen) în doze unice de 2,4 milioane de unități o dată pe săptămână timp de 3 săptămâni.

În cazurile de infecție mixtă (boala Lyme și encefalită transmisă de căpușe), gammaglobulinele anti-căpușe sunt utilizate împreună cu antibiotice. Tratamentul preventiv al victimelor mușcăturii unei căpușe infectate cu Borrelia (examinați conținutul intestinului și hemolimfei căpușei prin microscopie în câmp întunecat) se efectuează cu tetraciclină 0,5 g de 4 ori pe zi timp de 5 zile. Tot în aceste scopuri, cu rezultate bune, se utilizează retarpen (extencilină ) în doză de 2,4 milioane UI intramuscular o dată, doxiciclină 0,1 g de 2 ori pe zi timp de 10 zile, amoxiclav 0,375 g de 4 ori pe zi timp de 5 zile. Tratamentul se efectuează cel târziu în a 5-a zi din momentul mușcăturii. Riscul de dezvoltare a bolii este redus cu până la 80%.

Alături de terapia cu antibiotice se utilizează tratamentul patogenetic. Depinde de manifestările clinice și de severitatea cursului. Deci, cu febră mare, intoxicație severă, se prescriu soluții de detoxifiere parenteral, cu meningită - agenți de deshidratare, cu nevrite ale nervilor cranieni și periferici, artralgie și artrită - tratament de fizioterapie.

Cu artrita Lyme, sunt mai des utilizate medicamente antiinflamatoare nesteroidiene ( naproxen , indometacin , clotazol), imunosupresoare ( plaquenil ), analgezice și fizioterapie.

Pentru a reduce manifestările alergice, medicamentele desensibilizante sunt utilizate în doze uzuale.

Adesea, pe fondul utilizării medicamentelor antibacteriene, există, ca și în tratamentul altor spirochetoze, o exacerbare pronunțată a simptomelor bolii ( reacția Jarisch-Gersheimer , descrisă pentru prima dată în secolul al XVI-lea la pacienții cu sifilis). Aceste fenomene se datorează morții în masă a spirochetelor și eliberării de endotoxine în sânge.

În perioada de convalescență , pacienților li se prescriu agenți de fortificare și adaptogeni, vitamine din grupele A, B și C.

Prognoza

Un rezultat favorabil al bolii depinde în mare măsură de oportunitatea și adecvarea terapiei etiotrope efectuate în perioada acută a bolii.

Uneori, chiar și fără tratament, borelioza sistemică transmisă de căpușe se oprește într-un stadiu incipient, lăsând în urmă o „coadă serologică”. Prognostic nefavorabil din punct de vedere al recuperării este păstrarea titrurilor mari de anticorpi IgG la agentul patogen. În aceste cazuri, indiferent de manifestările clinice ale bolii, se recomandă repetarea cursului de antibioticoterapie în combinație cu tratamentul simptomatic.

În unele cazuri, boala trece treptat în perioada terțiară, care se poate datora unui defect al răspunsului imun specific sau unor factori de rezistență nespecifică a organismului. În cazul leziunilor neurologice și articulare, prognosticul pentru recuperarea completă este nefavorabil.

După boală, se recomandă observarea la dispensar a pacienților în condițiile CIZ timp de un an (cu examen clinic și de laborator după 2-3 săptămâni, 3 luni, 6 luni, 1 an).

Dacă persistă manifestările cutanate, neurologice sau reumatice, pacientul este îndrumat către specialiștii corespunzători cu indicarea etiologiei bolii.

Problemele legate de capacitatea ulterioară de a lucra sunt rezolvate cu participarea unui specialist în boli infecțioase la policlinica VKK.

Prevenirea

Nu există o prevenire specifică a borreliozei [41] .

În prezent, eforturile de prevenire a bolii Lyme combină mai multe metode și abordări: tratamentul acaricid al teritoriilor, managementul peisajului, managementul populațiilor de căpușe și măsuri de protecție personală [42] .

Profilaxia personală este o măsură de precauție împotriva mușcăturilor de căpușe în zonele endemice. În primul rând, aceasta este căutarea și îndepărtarea promptă a căpușelor după ce au vizitat locurile în care acestea pot atinge o persoană. Deoarece infecția apare de obicei la 36 de ore după mușcătură, aceste măsuri sunt eficiente în prevenirea bolii [42] . Examinați corpul pentru căpușe la fiecare două ore [41] .

Deoarece căpușele trăiesc în iarbă și frunziș, ar trebui să evitați să vă aflați în locuri în care va trebui să intrați în contact strâns cu vegetația. Când vizitați astfel de locuri, este necesar să purtați îmbrăcăminte deschisă la culoare, pe care căpușele să fie clar vizibile, acoperind întregul corp pentru a îngreuna accesul căpușelor în corp. Ar trebui aplicate și substanțe repellente [41] [42] .

După o mușcătură de căpușă, medicul poate prescrie antibioticele doxiciclină și ceftriaxonă [41] .

Vaccinuri

În 1995 , SmithKline Beecham a dezvoltat vaccinul LYMErix împotriva boreliozei. Acest vaccin a căzut victima mișcării anti-vaccin [43] . În timpul studiilor clinice ale vaccinului pe voluntari, mai mulți dintre aceștia au dezvoltat artrită autoimună [44] [45] . Chiar înainte ca testele să fie finalizate, mass-media a publicat povești îngrozitoare despre cei afectați de testele vaccinurilor. Ulterior, studii independente nu au confirmat asocierea dintre vaccin și artrită, iar în decembrie 1998 FDA a aprobat utilizarea acestuia în Statele Unite. Dar până în acest moment, vaccinul a primit deja notorietate și s-a dovedit a fi nerevendicat de către populație, ca urmare, producția sa a fost întreruptă. Vaccinarea împotriva bolii Lyme nu este disponibilă în prezent [45] [46] [47] . Cu toate acestea, protecția vaccinului scade în timp, iar persoanele vaccinate cu LYMErix înainte de 2002 pot să nu mai aibă o protecție adecvată [46] .

Eșecul vaccinului LYMERix este cauzat de o combinație de factori. Acestea includ opinia publică negativă bazată pe cazuri neconfirmate, amenințări cu acțiuni colective și speculații că vaccinul este nesigur, care au redus încrederea publicului și interpretarea greșită a recomandărilor CDC și ACIP ca fiind „slabe”. Fiecare dintre acești factori este, de asemenea, important pentru orice nou vaccin pentru borelioză. Perspectivele unui vaccin viitor depind de înțelegerea și rezolvarea problemelor de la intersecția științei, politicii și opiniei publice [48] .

Cercetarea vaccinurilor continuă. Testarea pe animale a mARN -vaccinului împotriva căpușelor, care conține proteine ​​de bază din saliva insectelor, a arătat că răspunsul imun rezultat duce la eliminarea căpușei din gazdă, ceea ce previne infecția cu borelioză și alte boli transmise prin mușcătură [49] .

Vezi și

Note

  1. ↑ Baza de date ontologie de boli  (engleză) - 2016.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  3. ↑ 12 Ch . 35. Leptospira  / Johnson RC // Microbiologie medicală : [ ing. ]  / Baron S., ed.. - ed. a IV-a. — Galveston (TX, SUA): Filiala Medicală a Universității din Texas la Galveston. - ISBN 0-9631172-1-1 .
  4. ↑ 1 2 Johnson, L. Tratamentul bolii Lyme : o evaluare medicolegală : [ ing. ]  / L. Johnson, R. Stricker // Expert Review of Anti-infective Therapy : j. - 2004. - Vol. 2, nr. 4. - P. 533-557. - doi : 10.1586/14787210.2.4.533 . — PMID 15482219 .
  5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ruzmanova, Yu. Infecționist - despre moarte și dizabilitate de la o mușcătură de căpușă  : Care sunt asemănările post-Lyme și post-covid și de ce medicii argumentează atât de mult despre aceste boli: [ arh . . 2 iunie 2021 ] // Satul: jurnal. - 2021. - 2 iunie. - Interviu cu V. Kovalev (infectios).
  6. ↑ Cox, David. Boala Lyme: este o soluție pe drum?  : [ arh. 20.07.2019 ] : [ ing. ]  // The Guardian . - 2019. - 20 iulie. — Data accesului: 18.07.2020. — Citat: „În ciuda numeroaselor studii care au apărut care arată că un număr mare de pacienți suferă de sindromul bolii Lyme cronice sau post-tratament (PTLDS), … , sectoare ale comunității medicale atât în ​​SUA, cât și în Marea Britanie au refuzat să accepte acest lucru. condiția există”.
  7. ↑ Raportul subcomitetului privind aspectele clinice ale bolii Lyme către grupul de lucru pentru bolile transmise de căpușe  : [ ing. ]  : [ arh. 19 martie 2021 ] / Subcomitetul privind aspectele clinice ale bolii Lyme al grupului de lucru pentru bolile transmise de căpușe; OIDP. - HHS, 2020. - 23 ianuarie.
  8. ↑ 1 2 Ryan, KJ Sherris Microbiologie medicală  : [ ing. ]  / KJ Ryan, CG Ray. — Ed. a IV-a. - McGraw-Hill Education , 2003. - P. 434-437. — 992 p. - (Lange Basic Science). — ISBN 0838585299 . — ISBN 9780838585290 .
  9. ↑ Borrelioza transmisă de căpușe Ixodid . Centrul de Diagnostic Molecular . Institutul Central de Cercetare de Epidemiologie din Rospotrebnadzor. Arhivat din original pe 6 decembrie 2016.
  10. ↑ Această leziune cutanată deosebită a fost cunoscută în Europa sub numele de eritem Afzelius.
  11. ↑ Baranov, AA Bolile reumatice la copii: probleme și modalități de a le rezolva / AA Baranov, E. I. Alekseeva // Probleme de pediatrie modernă .. - 2004. - Nr. 1. - P. 7-11.
  12. ↑ Keller, Andreas. Noi perspective asupra originii și fenotipului Omului de Gheață tirolez, așa cum este dedus prin secvențierea întregului genom  : [ ing. ]  : [ arh. 11 mai 2012 ] / Andreas Keller, Angela Graefen, Markus Ball … [ și colab. ] // Nature Communications. - 2012. - Nr. 698 (28 februarie). — ISSN 2041-1723 .
  13. ↑ Fomenko, 2007 .
  14. ↑ 1 2 Wormser, Gary P. Evaluarea clinică, tratamentul și prevenirea bolii Lyme, anaplasmoza granulocitară umană și babesioza  : Ghid de practică clinică de către Infectious Diseases Society of America : [ ing. ]  / Gary P. Wormser, Raymond J. Dattwyler, Eugene D. Shapiro … [ și colab. ] // Clinical Infectious Diseases : J .. - 2006. - Vol. 43, nr. 9 (1 noiembrie). - P. 1089-1134. - În 2007, în articol a fost publicată o corecție : „Pe tot parcursul articolului, intervalul PR ar trebui să fie dat ca 300 milisecunde (nu 30 milisecunde). Autorii regretă această eroare.” - doi : 10.1086/508667 . — PMID 17029130 .
  15. ↑ Kahl, O. Riscul de infecție cu Borrelia burgdorferi sensu lato pentru o gazdă în raport cu durata hrănirii nimfale Ixodes ricinus și metoda de îndepărtare a căpușelor : [ ing. ]  / O. Kahl, C. Janetzki-Mittmann, JS Gray … [ și colab. ] // Zentralblat for Bakteriologie : journal .. - 1998 ian;287 (1-2): 41-52 .. - Vol. 287, nr. 1-2 (ianuarie). — P. 41−52. — PMID 9532263 .
  16. ↑ Cook, Michael J. Lyme borrelioza: o revizuire a datelor privind timpul de transmisie după atașarea căpușei: [ ing. ] // Jurnalul Internațional de Medicină Generală. - 2015. - Vol. 8.—P. 1–8. - doi : 10.2147/IJGM.S73791 . — PMID 25565881 . — PMC 4278789 .
  17. ↑ No-Tick (link inaccesibil) . net-kleshu.ru. Preluat la 2 martie 2017. Arhivat din original la 1 martie 2017. 
  18. ↑ Edlow JA. boala Lyme . eMedicine (25 ianuarie 2007). Preluat la 21 august 2007. Arhivat din original la 14 martie 2012.
  19. ↑ Steere, AC Infecție asimptomatică cu Borrelia burgdorferi  : [ ing. ]  / AC Steere, VK Sikand, RT Schoen … [ și colab. ] // Boli infecțioase clinice :j. - 2003. - Vol. 37, nr. 4. - P. 528-532. — PMID 12905137 .
  20. ↑ Fahrer, H. Studiu pe termen lung (7 ani) într-o populație cu risc de borelioză Lyme: ce se întâmplă cu indivizii seropozitivi? : [ engleză ] ]  / H. Fahrer, MJ Sauvain, E. Zhioua … [ și colab. ] // Jurnalul European de Epidemiologie :j. - 1998. - Vol. 14, nr. 2. - P. 117-123. — PMID 9556169 .
  21. ↑ 1 2 3 Johnson, Michael. Boala Lyme cronică: un sondaj al medicilor de îngrijire primară din Connecticut : [ ing. ]  / Michael Johnson, Henry M. Jr. Feder // Jurnalul de Pediatrie. - 2010. - Vol. 157, nr. 6 (decembrie). — P. 1025–1029.e2. - doi : 10.1016/j.jpeds.2010.06.031 .
  22. ↑ 1 2 3 Lipson, Peter. Boala Lyme – cine este credibil?  : [ engleză ] ]  // Medicină bazată pe știință. - 2009. - 6 mai.
  23. ↑ 1 2 3 Gavura, Scott. Evitați antibioticele pentru „Lyme cronică”  : [ ing. ]  // Medicină bazată pe știință. - 2018. - 18 aprilie.
  24. ↑ 1 2 3 4 5 Gorski, David. Boala cronică Lyme : Diagnostic fals, nu boală falsă  : [ ing. ]  // Medicină bazată pe știință. - 2019. - 20 mai.
  25. ↑ Boala Lyme cronică  : [ ing. ] . - Institutul Național de Alergie și Boli Infecțioase (SUA), 2018. - 21 noiembrie.
  26. ↑ Sindromul bolii Lyme post-tratament  : [ ing. ] . - Centers for Disease Control and Prevention (SUA), 2019. - 8 noiembrie.
  27. ↑ 1 2 3 Boala Lyme pe termen lung „sindrom de oboseală cronică de fapt”  : [ ing. ] . - 2019. - 10 octombrie.
  28. ↑ Feder, Henry M. A Critical Appraisal of "Chronic Lyme Disease" : [ ing. ]  / Henry M. Feder, Barbara JB Johnson, Susan O'Connell … [ și colab. ] // The New England Journal of Medicine. - 2007. - Vol. 357, nr. 14 (octombrie). — P. 1422−1430. - doi : 10.1056/NEJMra072023 . — PMID 17914043 .
  29. ↑ Boala Johnson L. Lyme . două standarde de îngrijire . Societatea Internațională de Lyme și Boli Asociate (februarie 2005) . Arhivat din original pe 6 iunie 2012.
  30. ↑ Whelan, David. Lyme Inc  : [ engleză ] ] // Forbs. - 2007. - 23 februarie.
  31. ↑ Hall, Harriet. Toată lumea are boala Lyme cronică? Are cineva?  : [ engleză ] ]  // Medicină bazată pe știință. - 2013. - 3 septembrie.
  32. ↑ 1 2 Auwaerter, PG Dovezile științifice și cele mai bune practici de îngrijire a pacienților ar trebui să ghideze etica activismului bolii Lyme: [ ing. ]  / PG Auwaerter, JS Bakken, RJ Dattwyler … [ și colab. ] // Jurnalul de etică medicală. - 2011. - Vol. 37, nr. 2 (februarie). — P. 68−73. - doi : 10.1136/jme.2009.032896 . — PMID 21097940 .
  33. ↑ Boala Lyme  / Sanin B.I. // Marea Enciclopedie Rusă  : [în 35 de volume]  / cap. ed. Yu. S. Osipov . - M .  : Marea Enciclopedie Rusă, 2004-2017.
  34. ↑ Dermatovenerologie, 2013 , p. 381.
  35. ↑ Boala Lyme la adulți  : Ghiduri clinice : Aprobat. hotărâre a Plenului Consiliului Naţional științific Society of Infectionists 30 octombrie 2014 / Parteneriat non-profit „National Scientific Society of Infectionists”. - NNOI, 2014. - S. 14,21,26. — 76 p.
  36. ↑ Boala Lyme la copii  : Ghiduri clinice : Aprobat. Ministerul Sănătății al Rusiei. — 2015.
  37. ↑ Xian-Bo Wu și colab. Distribuția bolilor transmise de căpușe în China. Parazit Vectors . 2013; 6: 119.PMC 3640964 . doi : 10.1186/1756-3305-6-119 IM (MEDLINE) & review
  38. ↑ Rezoluția medicului șef sanitar de stat al Federației Ruse din 17 noiembrie 2015 nr. 78 Moscova . „Cu privire la aprobarea normelor sanitare și epidemiologice SP 3.1.3310-15 „Prevenirea infecțiilor transmise prin căpușe ixodide””. . ziar rusesc . Preluat la 7 mai 2016. Arhivat din original la 1 martie 2016.
  39. ↑ Nadelman, R. B. Profilaxia cu doxiciclină în doză unică pentru prevenirea bolii Lyme după o mușcătură de căpușă Ixodes scapularis : [ ing. ]  / RB Nadelman, J. Nowakowski, D. Fish … [ și colab. ] // New English Journal of Medicine. - 2001. - Vol. 345, nr. 2 (12 iulie). — P. 79−84. - doi : 10.1056/NEJM200107123450201 . — PMID 11450675 .
  40. ↑ O METODĂ DE TRATAMENTUL IXODID TICKE-BORRELIOZA LA COPII . Consultat la 18 iulie 2009. Arhivat din original la 25 mai 2009.
  41. ↑ 1 2 3 4 Nasedkina, A. K. Borrelioza transmisă de căpușe (boala Lyme) - descrierea și prevalența bolii, agent patogen, infecție și dezvoltare, simptome și etape, metode de diagnostic, tratament și prevenire, consecințe, foto // Tiensmed.ru. - 2015. - 10 iunie.
  42. ↑ 1 2 3 Bush & Perez, 2019 .
  43. ↑ Cox, David. Boala Lyme: este o soluție pe drum?  : [ arh. 20.07.2019 ] : [ ing. ]  // The Guardian . - 2019. - 20 iulie. — Data accesului: 18.07.2020. — Citat: „În ciuda numeroaselor studii care au apărut care arată că un număr mare de pacienți suferă de sindromul bolii Lyme cronice sau post-tratament (PTLDS), … , sectoare ale comunității medicale atât în ​​SUA, cât și în Marea Britanie au refuzat să accepte acest lucru. condiția există”.
  44. ↑ Kadik, Lev. Death Vaccine  : Journal // Kommersant Vlast. - 2000. - Nr. 22 (6 iunie). - S. 30.
  45. ↑ 1 2 Pogorely, Mihail. Vaccinul împotriva bolii Lyme provoacă artrită? — În: Lumea înainte şi după invenţia vaccinurilor  : [ arh. 16 februarie 2019 ] : [site-ul web] / Ed.: Apollinaria Bogolyubova, Andrey Panov // Biomolecule. - 2018. - 24 august. - (Proiect special „Vaccinare”).
  46. ↑ 1 2 Vaccin împotriva bolii Lyme  : [ ing. ] . - CDC , 2018. - 21 decembrie.
  47. ↑ Kaaijk, Patricia. Vaccinarea împotriva bolii Lyme: suntem pregătiți pentru asta? : [ engleză ] ]  / Patricia Kaaijk, Willem Luytjes // Vaccinuri umane și imunoterapice. - 2016. - Vol. 12, nr. 3 (martie). - P. 757-762. doi : 10.1080 / 21645515.2015.1087628 . — PMID 26337648 . — PMC 4964673 .
  48. ↑ Shen, Angela K. The Lyme Disease Vaccine: A Public Health Perspective : Supplement Article : [ ing. ]  / Angela K. Shen, Paul S. Mead, Charles B. Beard // Clinical Infectious Diseases. - 2011. - Vol. 52, nr. Suplimentul 3 (februarie). — P. s247–s252. - doi : 10.1093/cid/ciq115 . — PMID 21217171 .
  49. ↑ Boala Lyme: vaccinul ARNm induce răspuns imun împotriva mușcăturilor de căpușe | Un nou om de știință . Preluat la 19 noiembrie 2021. Arhivat din original la 19 noiembrie 2021.

Literatură

Link -uri

Imagini Societăți profesionale, instituții, prevenție Alte link-uri
  Accesați articolul Wikidata  Dicționare și enciclopedii
În cataloagele bibliografice