Medicamente antiulceroase și medicamente pentru tratamentul refluxului gastroesofagian ( Ing. Medicamente pentru ulcer peptic și boala de reflux gastro-esofagian (GORD) ) este un grup de medicamente sub codul A02B al Clasificării Anatomical Therapeutic Chemical (ATC).
În acest articol, proprietățile medicamentelor sunt date numai în legătură cu utilizarea lor în tratamentul bolilor legate de acid. Toate medicamentele menționate în articol sunt denumite numai după ingredientele lor active ( denumiri internaționale neproprietare ). Denumirile comerciale ale anumitor medicamente, dacă este necesar, pot fi clarificate folosind „Registrul medicamentelor” [1] sau baza de date a instituției federale de stat „Centrul științific de expertiză a produselor medicamentoase” din Roszdravnadzor al Federației Ruse [2] .Conform clasificării ATC, grupul A02B „Medicamente antiulceroase și medicamente pentru tratamentul refluxului gastroesofagian” include cinci subgrupe:
În 1910 Karl Schwartz a prezentat postulatul: „Fără acid – fără ulcer” [3] . În conformitate cu acest postulat, multe dintre medicamentele antiulceroase reduc într-un fel sau altul aciditatea conținutului gastric: fie prin neutralizarea acidului deja secretat ( astfel de medicamente aparțin grupului de antiacide ), fie acționând într-un mod deprimant asupra mecanismelor. a secretiei de acid clorhidric. În gastroenterologie , medicamentele antisecretorii sunt numite inhibitori ai pompei de protoni, H2 - blocante și M-colinolitice periferice [4] .
Secreția de acid clorhidric în stomac are loc în celula parietală . Membranele opuse ale acestei celule diferă semnificativ din punct de vedere funcțional.
Procesul de secreție a acidului clorhidric are loc pe membrana apicală (direcționată în lumenul stomacului), se bazează pe transferul transmembranar de protoni și este realizat direct de o pompă de protoni specifică - H + / K + -ATPaza . Când sunt activate, moleculele H + /K + -ATPază sunt încorporate în membrana tubilor secretori ai celulei parietale și transferă ionii de hidrogen H + din celulă în lumenul glandei, schimbându-i cu ioni de potasiu K + din spatiul extracelular. Acest proces precede eliberarea ionilor de clor Cl - din citosolul celulei parietale , astfel acidul clorhidric se formează în lumenul tubului secretor al celulei parietale.
Pe de altă parte, membrana bazolaterală, există un grup de receptori care reglează activitatea secretorie a celulei: histamina H 2 , gastrina CCK B și acetilcolina M 3 . Ca urmare a acțiunii lor în celulele parietale, crește concentrația de calciu Ca 2+ și adenozin monofosfat ciclic (cAMP), ceea ce duce la activarea tubuloveziculelor care conțin H + /K + -ATPază. Membrana bazolaterală conține, de asemenea, receptori pentru inhibitorii secreției de acid clorhidric - prostaglandine E 2 și somatostatina , factor de creștere epidermic și altele.
Acțiunea medicamentelor antisecretorii se bazează fie pe blocarea efectelor stimulatoare la nivel de receptor, fie pe blocarea enzimelor intracelulare implicate în producerea acidului clorhidric H + / K + -ATPazei. Diferite grupuri de medicamente antisecretoare (M-colinolitice, blocante H2 , inhibitori ai pompei de protoni și altele) acționează asupra diferitelor elemente ale celulei parietale.
M-anticolinergice (sinonime: anticolinergice, M-anticolinergice) sunt împărțite în neselective (sau sistemice ) și selective. Neselective afectează toate tipurile de receptori M-colinergici , iar selective - doar anumite.
M-colinoliticele sunt printre cele mai vechi medicamente antiulceroase. Din punct de vedere istoric, primele dintre acestea sunt preparate de belladonă și atropină . Acesta din urmă a fost în trecut principalul medicament pentru tratamentul bolilor dependente de acid, cu toate acestea, efectul său nediscriminatoriu asupra receptorilor M-colinergici prezenți în multe organe dă naștere la multe efecte secundare grave ( tahicardie , uscăciune a gurii, tulburări de acomodare, iritabilitate). , cefalee , tulburări de somn). Platifillin , care nu are un astfel de număr de deficiențe , este vizibil mai puțin eficient. Alte M-colinolitice periferice neselective, cum ar fi iodura de metociniu, au, de asemenea, un număr mare de efecte secundare.
Dintre anticolinergicele M, cea mai eficientă este pirenzepina M1-anticolinergică selectivă , care blochează receptorii colinergici M1 la nivelul ganglionilor intramurali și, astfel, inhibă efectul de stimulare al nervului vag asupra secreției de acid clorhidric și pepsină , fara a avea un efect inhibitor asupra receptorilor salivari M-colinergici.glandele, inima si alte organe. Pirenzepina (singurul M-anticolinergic) este inclusă în grupul A02B considerat în acest articol (cod ATX A02BX03). Cu toate acestea, în ceea ce privește proprietățile sale de blocare a acidului, pierde puternic nu numai în fața inhibitorilor pompei de protoni, ci și în fața blocanților H2 și, neavând avantaje față de aceștia, ea, ca și alte M-anticolinergice, este utilizat din ce în ce mai puțin în tratamentul bolilor acid-dependente [4] .
Blocanții H2 ( sinonim: blocanții H2 ai receptorilor histaminei) acționează în mod competitiv asupra receptorilor H2 histaminei , blocând astfel efectul stimulator al histaminei. Cei mai cunoscuți blocanți ai H2 sunt cimetidina , ranitidina și famotidina .
Vezi articolul principal „ Blocanți ai receptorilor H2-histaminic ”.Inhibitorii pompei de protoni, integrându-se în H+/K±ATPaza, blochează transportul ionilor de hidrogen H + în lumenul gastric. Cel mai cunoscut inhibitor al pompei de protoni este omeprazolul .
Vezi articolul principal Inhibitorii pompei de protoni .În ciuda multor ani de căutare a inhibitorilor receptorilor de gastrină și a creării mai multor medicamente de acest tip, utilizarea lor pe scară largă în medicina practică este departe. Blocantul neselectiv al receptorilor de gastrină proglumidă [5] , cod A02BX06, blochează ambele subtipuri de receptori de gastrină: CCK A și CCK B. După gradul de inhibare a producției de acid, este echivalent cu prima generație de blocanți H2 , dar nu are un astfel de număr de efecte secundare. Antagoniştii selectivi ai receptorilor de gastrină lorglumidă şi devasipide [6] , poziţionaţi în timpul dezvoltării ca medicamente antiulceroase, nu şi-au găsit încă aplicaţia în practica clinică. În Rusia, niciunul dintre medicamentele enumerate, blocanții receptorilor de gastrină nu sunt înregistrate [1] [2] .
În prezent, se desfășoară activități de cercetare care vizează crearea de noi agenți antisecretori:
Prostaglandinele în sens larg sunt substanțe asemănătoare hormonilor care sunt sintetizate în aproape toate țesuturile corpului. Sunt implicați în reglarea tensiunii arteriale , contracțiile uterine , reduc secreția de suc gastric și reduc aciditatea acestuia , sunt mediatori ai inflamației și reacțiilor alergice , participă la activitatea diferitelor părți ale sistemului reproducător , joacă un rol important în reglarea activității rinichilor afectează diferite glande endocrine și o serie de alte procese fiziologice. În funcție de structura chimică, prostaglandinele aparțin uneia sau alteia serii: A, B, C, D, E, F, G, H, I.
Fără participarea prostaglandinelor din seria E (E 1 și E 2 ), este imposibil să se producă mucus gastroduodenal adecvat în cantitate și calitate, să secrete bicarbonați în lumenul stomacului , să se mențină un flux sanguin volumetric suficient în stratul muco-submucos. , și asigură recuperarea mucoasei [9] . Lipsa prostaglandinelor E 1 si E 2 reduce decisiv proprietatile protectoare ale mucoasei gastroduodenale.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene ( sinonim: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, abreviere folosită în mod obișnuit : AINS ) sunt o clasă de medicamente utilizate pe scară largă, fără de care terapia multor boli este imposibilă. Cel mai faimos AINS este aspirina . AINS, în ciuda diferențelor de structură chimică, au un mecanism comun de acțiune pentru toate efectele (analgezic, antiinflamator, antipiretic, desensibilizant), care se bazează pe un efect inhibitor asupra biosintezei prostaglandinelor, inclusiv prostaglandinelor E 1 și E 2. . Administrarea de AINS este adesea cauza ulcerației zonei gastroduodenale, inclusiv cea mai frecventă cauză a ulcerelor gastrice și duodenale pentru Helicobacter pylori neinfectat [10] .
Adesea, atunci când terapia cu AINS este necesară, medicamentele sunt utilizate pentru a compensa prostaglandinele inhibate AINS - analogi chimici ai prostaglandinelor naturale . Au un efect selectiv și nu provoacă o serie de reacții adverse grave și, de asemenea, nu se inactivează la fel de repede ca cele naturale. Grupul de medicamente antiulceroase "A02BB Prostaglandine" este format din misoprostol și enprostil - analogi sintetici ai prostaglandinelor, respectiv, E 1 și E 2 .
Misoprostolul și enprostilul au proprietăți antisecretorii și citoprotectoare. Prin legarea de receptorii celulelor parietale din stomac, acestea inhibă secreția bazală, stimulată și nocturnă de suc gastric și acid clorhidric, cresc formarea de bicarbonat și mucus și îmbunătățesc fluxul sanguin. Reduceți producția bazală (dar nu stimulată de histamină ) de pepsină . Crește rezistența mucoasei gastrice și previne dezvoltarea leziunilor erozive și ulcerative, favorizează vindecarea ulcerelor peptice. La pacienții care iau AINS, acestea reduc incidența ulcerelor gastrice și duodenale, reduc riscul de sângerare ulceroasă.
Efecte secundare ale misoprostolului și enprostilului: diaree tranzitorie, greață ușoară , cefalee, dureri abdominale .
În pediatrie, prostaglandinele sunt folosite în cazuri excepționale [11] .
Doza mare de misoprostol este utilizată în avorturi medicale .
Există și alte medicamente anti-ulceroase - analogi ai prostaglandinelor naturale: rioprostil (analog E 1 ), arbaprostil și timoprostil (analogi E 2 ). Dintre toate prostaglandinele enumerate în acest articol, numai misoprostolul este aprobat pentru utilizare în Rusia [12] . Administrația pentru Alimente și Medicamente ( FDA ) a aprobat misoprostolul pentru utilizare pe bază de rețetă numai pentru prevenirea ulcerelor induse de AINS.
Pe lângă prostaglandine - medicamente antiulceroase, există și alți analogi sintetici ai prostaglandinelor destinate altor aplicații medicale și care nu aparțin grupului "A02BB Prostaglandine": alprostadil (un analog al prostaglandinei E 1 ), dinprost (un analog al F 2 ) și altele [13] .
Sucralfat (altă ortografie: sucralfat ), cod ATC A02BX02. Conform „ Indexului farmacologic ” se referă la grupa „Antacide și adsorbanți” [14] . Când intră în stomac, sub acțiunea acidului gastric , sucralfatul formează o masă păstosă care acționează ca un protector pentru ulcer. Nu are proprietăți antiacide [15] .
Dicitrat de tripotasiu de bismut (sinonim: subcitrat de bismut ), cod ATC A02BX05. Conform „Indexului farmacologic” aparține grupului „Gastroprotectori filmogene” [16] . Citoprotector. Crește sinteza prostaglandinei E 2 , care stimulează formarea mucusului și secreția de bicarbonat. Are un efect bactericid local asupra Helicobacter pylori , perturbând integritatea peretelui celular microbian, împiedicând aderarea Helicobacter pylori la celulele epiteliale, inhibând activitatea sa ureazei , fosfolipazei și proteolitice. Combinația de proprietăți învelitoare, citoprotectoare și antibacteriene ale dicitratului de bismut tripotasiu permite utilizarea acestuia în regimul de terapie de eradicare [17] .
Subnitrat de bismut, cod ATX A02BX12. Conform „Indicelui farmacologic” se referă la grupele „Antacide și adsorbanți” și „Antiseptice și dezinfectanți” [18] . Citoprotector. Astringent. Antiseptic. Este utilizat în tratamentul gastroduodenitei, ulcerului peptic al stomacului și duodenului, esofagitei de reflux , enteritei , colitei . Suprimă creșterea și dezvoltarea Helicobacter pylori (eficiența supresiei este mică). Antiacid slab [19] . De asemenea, este utilizat în tratamentul inflamațiilor pielii.
Acid alginic, cod ATC A02BX13. Conform „Indicelui farmacologic” alginații aparțin grupelor „Antacide și adsorbanți”. Antiregurgitant. Când medicamentul interacționează cu acidul gastric , sub acțiunea alginaților, acesta din urmă este neutralizat, se formează un gel care protejează mucoasa esofagiană, protejând-o de expunerea ulterioară la acid clorhidric și pepsină , care se manifestă printr-o slăbire semnificativă a dispepticului și senzații de durere . În același timp, oferă protecție împotriva refluxului alcalin al conținutului gastric în esofag [20] .
Medicament combinat distribuit sub numele de marcă Maalox și alte câteva. Are efect antiacid , adsorbant , învăluitor, carminativ și coleretic [1] .
Compoziția grupului A02BD Combinații de medicamente pentru eradicarea Helicobacter pylori reflectă abordarea clasică a eradicării Helicobacter pylori , care constă în faptul că eradicarea necesită utilizarea unei „terapii triple”, inclusiv un inhibitor al pompei de protoni și două antibiotice, dar abordarea modernă („Maastricht Consensus”) pentru eradicarea Helicobacter pylori permite utilizarea altor medicamente în schemele principale, de exemplu, ranitidină citrat de bismut [21] . Terapia de eradicare se caracterizează printr-o agresivitate destul de ridicată, deoarece include cel puțin două medicamente antibacteriene. O astfel de intervenție nu este indiferentă unui copil sau unui organism slăbit și este adesea însoțită de dezvoltarea reacțiilor adverse [17] . În plus, utilizarea schemelor standard nu este adesea suficient de eficientă din cauza rezistenței larg răspândite și în continuă creștere a tulpinilor de Helicobacter pylori la medicamentele antibacteriene utilizate, în primul rând la metronidazol și claritromicină [22] . Prin urmare, gama de medicamente utilizate în practică pentru eradicarea Helicobacter pylori este mult mai largă decât cele prezentate în grupul A02BD.
Vezi articolul principal Eradicarea Helicobacter pylori .Pentru a vindeca un ulcer gastric sau duodenal, este necesar să se mențină un pH în stomac mai mare de 3 timp de cel puțin 18 ore pe zi timp de 3 până la 6 săptămâni. Pentru ca eroziunea esofagiană să se vindece, pH -ul esofagului trebuie să fie mai mare de 4 în 16 ore de la 8 până la 12 săptămâni [4] . Valoarea optimă a pH-ului (pentru cel puțin 16 ore pe zi) pentru dispepsia funcțională și terapia de întreținere a BRGE este de cel puțin 3, cu BRGE erozivă și afectarea mucoasei gastrice cauzată de AINS - cel puțin 4, cu ulcer peptic triplu anti-Helicobacter terapie - cel puțin 5, cu sângerare ulceroasă și manifestări extraesofagiene ale BRGE - cel puțin 6 [10] .
Inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt singura clasă de medicamente capabile să asigure supresia acidă necesară. Prin urmare, ele, într-o măsură mult mai mare decât alte medicamente, pot revendica rolul principalelor medicamente în terapia de bază a bolilor dependente de acid. Dintre IPP, esomeprazolul și rabeprazolul au cel mai mare efect antisecretor [4] [10] [23] . În plus față de IPP, conform opiniilor moderne, utilizarea famotidinei H2 - blocante este permisă ca principal medicament al terapiei de bază [24] . Cimetidina și ranitidina, deși nu au niciun avantaj față de famotidina, au un număr semnificativ de reacții adverse. Blocanții H 2 din generațiile a 4-a și a 5-a nu sunt superiori famotidinei în acțiune de suprimare a acidului [25] .
Ca parte a terapiei anti-Helicobacter, IPP au, de asemenea, un avantaj față de alți agenți antisecretori [10] . În același timp, diferența de eficacitate de acțiune între diverșii inhibitori ai pompei de protoni în eradicarea Helicobacter pylori nu a fost găsită [22] .
În terapia de întreținere, inhibitorii pompei de protoni sunt, de asemenea, recomandați ca agent principal, de obicei la jumătate din doza față de valoarea inițială [10] .
Cu toate acestea, inhibitorii pompei de protoni au o serie de dezavantaje. O perioadă mare de latentă (debutul medicamentului după administrare), efectul „ descoperirii acidului nocturn ”, rezistența individuală și rasială la diferite IPP (în special „ rezistența la omeprazol ”) ajungând, în unele situații, până la 40% dintre pacienți . 15] . Prin urmare, este necesar să se utilizeze medicamente din alte clase: în caz de rezistență la IPP, famotidina H2 -blocante, pentru a corecta depășirea acidului nocturn, o doză suplimentară de seară de H2 - blocant la IPP [26] . Pentru prevenirea ulcerelor cauzate de administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene - prostaglandine etc.
O clasă separată este alcătuită din „medicamente la cerere” - dacă apar simptome ale unei anumite boli: arsuri la stomac , dureri abdominale , nu medicamente de terapie de bază (datorită perioadei mari de latentă a acestora din urmă), ci antiacide sau procinetice (stimulatori ai sistemului gastrointestinal ). motilitatea), cum ar fi domperidona sunt utilizate pentru a le opri sau metoclopramida .
În prezent, mai mult de 500 de medicamente diferite sunt utilizate în practica clinică numai pentru tratamentul ulcerului gastric și duodenal [27] .
Grupul „A02BX Alte medicamente antiulceroase și medicamente pentru tratamentul refluxului gastroesofagian”, pe lângă cele deja menționate mai sus, include o serie de medicamente create cu mai bine de 25 de ani în urmă, care nu sunt capabile să concureze în proprietățile lor cu medicamentele antisecretorii moderne, și deși unele dintre ele încă mai sunt folosite în unele țări, astăzi nu prezintă decât interes istoric. În Rusia, toate medicamentele enumerate în această secțiune nu sunt înregistrate [1] [2] . Mai jos sunt scurtele lor caracteristici:
Carbenoxolonă, cod ATX A02BX01. Un derivat sintetic al acidului glicirizic , derivat natural din rădăcina de lemn dulce ; agent antiinflamator pentru tratamentul ulcerelor și inflamațiilor membranei mucoase a gurii, esofagului. Considerat uneori ca agent citoprotector [11] . În Marea Britanie, este recomandat pentru tratamentul ulcerelor și inflamației esofagului ( esofagită ).
Acetoxolonă, cod ATC A02BX09. Acetat de acid gliciretinic ( ing. acid acetilgliciretinic ), agent antiulcer [28] .
Clorura de metiosulfoniu ( metil-metionin-sulfoniu ), cod ATC A02BX04. Are un efect citoprotector pronunțat asupra mucoasei gastrice și duodenale, favorizează vindecarea leziunilor ulcerative și erozive.
În „ medicina naturală ” clorura de metiosulfoniu este numită vitamina U (statutul vitaminei este controversat) și se crede că lipsa acestei vitamine duce la formarea de ulcere [29] . Disponibil, inclusiv varză, lucernă , țelină , lapte nepasteurizat [30] , gălbenuș de ou. Știința modernă [31] nu clasifică clorura de metiosulfoniu drept vitamină.
Gefarnat, cod ATX A02BX07. Antiacid, antispastic [32] . Înmatricularea rusă a fost anulată în 1996 [33] .
Sulglicotidă, cod ATC A02BX08. Citoprotector. Produs din duodenul porcilor [34] .
Zolmidină (nume variantă: zolimidină ), cod ATC A02BX10. Citoprotector utilizat în tratamentul ulcerului duodenal [35] .
Troxipide, cod ATC A02BX11. Folosit în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian .
Mai multe medicamente din acest grup: ranitidină (soluție pentru administrare intravenoasă și intramusculară; soluție injectabilă; comprimate filmate; comprimate filmate), famotidină (liofilizat pentru prepararea unei soluții pentru administrare intravenoasă; comprimate filmate; comprimate filmate filmate) , omeprazolul (capsule; liofilizat pentru soluție pentru administrare intravenoasă; liofilizat pentru soluție perfuzabilă; comprimate filmate), dicitrat de bismut tripotasic (comprimate filmate) sunt incluse în „ Lista medicamentelor esențiale și esențiale ”. [36]
| Medicamente antiulceroase | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||
| |||||||
| |||||||