| Infecții nosocomiale | |
|---|---|
| ICD-11 | XB25 |
| ICD-10 | Y 95 |
| Plasă | D003428 |
Infecții nosocomiale (de asemenea , dobândite în spital , nosocomiale ) - conform definiției OMS , orice afecțiuni de origine microbiană pronunțate clinic care afectează pacientul în timpul spitalizării sau vizitelor la o instituție medicală (ICF) în scopul tratamentului , sau după externare din spital ( de exemplu, infecția plăgii ), precum și personalul spitalului datorită activităților lor, indiferent dacă simptomele acestei boli apar sau nu în timp ce aceste persoane se află în spital [1] .
O infecție este considerată nosocomială dacă se manifestă mai întâi la 48 de ore sau mai mult de la spital, cu condiția să nu existe manifestări clinice ale acestor infecții la momentul internării și să fie exclusă posibilitatea unei perioade de incubație [2] . În engleză, astfel de infecții sunt numite infecții nosocomiale , din altă greacă. νοσοκομείον - spital (din νόσος - boală, κομέω - îmi pasă).
Infecțiile spitalicești ar trebui să fie diferențiate de conceptele asociate adesea confuze de infecții iatrogene și oportuniste :
De la înființarea primei maternități în secolul al XVII-lea și până la mijlocul secolului al XIX-lea, febra puerperală a făcut furori în maternitățile europene , rata mortalității în rândul femeilor în travaliu și al bebelușilor a fost de până la 27% [3] . S-a putut reduce numai după ce s-a stabilit etiologia infecţioasă şi s-au introdus metode aseptice şi antiseptice în obstetrică . Obstetricianul austro-ungar Ignaz Philipp Semmelweis [4] [5] a fost primul medic care a introdus practica spălării mâinilor cu o soluție de clor atunci când lucra cu femei în travaliu . Creatorul antisepticelor în chirurgie este considerat a fi britanicul Joseph Lister [6] .
G
În Statele Unite , Centers for Disease Control and Prevention estimează că aproximativ 1,7 milioane de cazuri de infecții nosocomiale cauzate de toate tipurile de microorganisme provoacă sau însoțesc 99.000 de decese anual [7] .
În Europa , potrivit rezultatelor studiilor din spitale, rata mortalității prin infecții nosocomiale este de 25.000 de cazuri pe an, dintre care două treimi sunt cauzate de microorganisme gram-negative .
În Rusia, anual sunt înregistrate oficial aproximativ 30 de mii de cazuri, ceea ce indică deficiențele statisticilor [8] . Un studiu realizat în 32 de spitale de urgență din țară a arătat că infecțiile spitalicești se dezvoltă la 7,6% dintre pacienții tratați într-un spital. Dacă luăm în considerare că numărul aproximativ de pacienți tratați în spitalele din Rusia este de 31-32 de milioane de pacienți, atunci ar trebui să avem 2 milioane 300 de mii de cazuri de infecții spitalicești pe an [9] .
Agenții nosocomiali pot provoca pneumonie severă , infecții ale tractului urinar , sânge și alte organe .
Infecțiile nosocomiale se caracterizează prin propriile caracteristici epidemiologice care le deosebesc de infecțiile clasice. Acestea includ: originalitatea mecanismelor și factorilor de transmitere, particularitățile cursului proceselor epidemiologice și infecțioase, rolul important al personalului medical al unităților de sănătate în apariția, menținerea și răspândirea focarelor de infecții nosocomiale.
Multe tipuri de infecții sunt dificil de tratat din cauza rezistenței la antibiotice , care începe treptat să se răspândească printre bacteriile gram-negative care sunt periculoase pentru oamenii din mediul comunitar [10] .
Pentru apariția infecțiilor nosocomiale, este necesară prezența următoarelor părți ale procesului infecțios :
Majoritatea surselor sunt:
Vizitatorii spitalelor sunt foarte rar surse de infecții nosocomiale [1] .
Cei mai frecventi factori de transmisie sunt praful, apa, alimentele, echipamentele, instrumentele medicale si alte atomi .
Principalele căi de infecție în unitățile de îngrijire a sănătății sunt contact-casnic, aerian și aerian. Este posibilă și calea parenterală (tipic pentru hepatita B , C , D etc.)
Mecanisme de transmitere a infecției : aerosoli, fecal-oral, contact, contact cu sânge [11] .
Factorii din mediul nosocomial care contribuie la răspândirea infecțiilor nosocomiale includ:
Persoanele cu risc crescut de infecție cu HAI:
În total, există peste 200 de agenți care pot provoca infecții nosocomiale. Înainte de apariția antibioticelor, principalele erau streptococii și bacilii anaerobi. Cu toate acestea, după începerea utilizării clinice a antibioticelor, microorganismele anterior nepatogene (sau oportuniste) au devenit agenții cauzali ai principalelor infecții nosocomiale: St. aureus, Sf. epidermidis, St. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Providencia spp, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcescens .
De asemenea, s-a stabilit că infecția nosocomială poate fi asociată cu răspândirea rotavirusului, infecției cu citomegalovirus, campylobacter, virusurilor hepatitei B, C și D, precum și infecției cu HIV.
Ca urmare a circulației microorganismelor în secție, selecția și mutația lor naturală au loc odată cu formarea celei mai rezistente tulpini spitalicești, care este cauza directă a infecțiilor nosocomiale.
O tulpină de spital este un microorganism care s-a modificat ca urmare a circulației în departament în ceea ce privește proprietățile sale genetice, ca urmare a mutațiilor sau transferului de gene (plasmide), care a dobândit unele trăsături caracteristice neobișnuite pentru o tulpină „sălbatică”, permițându-i să supraviețuiască într-un spital.
Principalele caracteristici ale adaptării sunt rezistența la unul sau mai multe antibiotice cu spectru larg, rezistența la condițiile de mediu și sensibilitatea redusă la antiseptice [12] . Tulpinile spitalicești sunt foarte diverse, fiecare spital sau departament poate avea propria sa tulpină caracteristică cu propriul set de proprietăți biologice.
Prevenirea infecțiilor nosocomiale este un proces complex și complex care ar trebui să includă trei componente:
În mod ideal, ar trebui prescris un agent antimicrobian cu spectru îngust care vizează microorganismul specific izolat din testele microbiologice. Cu toate acestea, în practică, infecția nosocomială, mai ales în primele zile, este aproape întotdeauna tratată empiric. Alegerea schemei optime de terapie antimicrobiană depinde de microflora predominantă în departament și de spectrul rezistenței sale la antibiotice.
Pentru a reduce rezistența la antibiotice a agenților patogeni, trebuie practicată rotația regulată a medicamentelor antibacteriene (când anumite antibiotice sunt utilizate în departament pentru terapie empirică timp de câteva luni, apoi înlocuite cu grupul următor).
Începerea terapiei antimicrobieneInfecția nosocomială cauzată de microorganisme gram-pozitive este tratată cel mai eficient cu vancomicină, în timp ce carbapenemele (imipenem și meropenem), cefalosporinele de generația a patra (cefepim, cefpirom) și aminoglicozidele moderne (amikacina) au cea mai mare activitate împotriva bacteriilor gram-negative.
Din cele de mai sus, nu trebuie să concluzionăm că infecția nosocomială este susceptibilă doar de mijloacele de mai sus. De exemplu, agenții patogeni ai infecțiilor tractului urinar rămân foarte sensibili la fluorochinolone, cefalosporine de generația a treia etc.
Dar o infecție nosocomială gravă necesită într-adevăr numirea carbapenemelor sau a cefalosporinelor de generația IV, deoarece acestea au cel mai larg spectru de activitate și acționează asupra florei polimicrobiene, inclusiv asupra agenților patogeni gram-negativi multirezistenți și a multor microorganisme gram-pozitive. Dezavantajul medicamentelor ambelor grupuri este lipsa de activitate împotriva stafilococilor rezistenți la meticilină, astfel încât în cazurile severe trebuie să fie combinate cu vancomicina.
În plus, toți acești agenți nu au niciun efect asupra agenților patogeni fungici, al căror rol în dezvoltarea infecțiilor nosocomiale a crescut semnificativ. În consecință, în prezența factorilor de risc (de exemplu, imunodeficiență severă), agenți antifungici (fluconazol etc.)
Recomandările pentru tratamentul empiric al unor infecții nosocomiale gram-negative sunt date în tabelul de mai jos.
|
Localizare |
Medicamente la alegere |
|---|---|
| tractului respirator inferior | Imipenem, amikacin |
| tractului urinar | piperacilină/tazobactam, cefalosporine de a treia generație,
imipenem, amikacin, ciprofloxacin |
| Infecția pielii și a țesuturilor moi | Ceftazidimă, imipenem, amikacină, ciprofloxacină.
Cu predominanța E. coli și Proteus spp. posibilă utilizare a cefalosporinelor de a treia generație, piperacilină / tazobactam |
În anii 90 ai secolului XX, s-a demonstrat că eficacitatea terapiei inițiale cu antibiotice are un impact direct asupra mortalității pacienților internați. Mortalitatea în rândul pacienților care au primit terapie inițială ineficientă a fost mai mare decât la pacienții cărora li sa prescris antibiotice care sunt active împotriva majorității agenților patogeni. Mai mult, în cazul terapiei inițiale inadecvate, chiar și o modificare ulterioară a antibioticului, ținând cont de datele microbiologice, nu a condus la o scădere a mortalității.
Astfel, în infecțiile nosocomiale severe, însuși conceptul de „antibiotic de rezervă” își pierde sensul. Eficacitatea terapiei inițiale este un factor important de care depinde prognosticul de viață.
Pe baza acestor date, a fost dezvoltat conceptul de terapie de de-escaladare . Esența sa constă în faptul că, ca terapie empirică de pornire, care se începe imediat după stabilirea diagnosticului, se utilizează o combinație de agenți antimicrobieni care acționează asupra tuturor agenților infecțioși posibili. De exemplu, carbapenemul sau cefepima sunt combinate cu vancomicină (plus fluconazol), în funcție de compoziția agenților patogeni probabili.
Argumentele în favoarea terapiei combinate sunt:
Înainte de utilizarea antibioticelor, este necesar să se preleveze mostre de fluide biologice pentru examinarea microbiologică. După primirea rezultatelor unui studiu microbiologic și a unei evaluări clinice a eficacității tratamentului, după 48-72 de ore, este posibilă corectarea terapiei, de exemplu, eliminarea vancomicinei, dacă este detectat un agent patogen gram negativ. Teoretic, este posibilă schimbarea întregii combinații la un medicament cu un spectru de acțiune mai restrâns, deși la un pacient grav bolnav care a răspuns la terapie, orice medic va prefera să păstreze antibioticele prescrise.
Posibilitatea introducerii terapiei de de-escaladare depinde de munca eficientă a serviciului microbiologic și de gradul de încredere în rezultatele acestuia. Dacă agentul cauzal rămâne necunoscut, atunci acest concept își pierde sensul și poate duce la rezultate slabe ale tratamentului. Terapia de de-escaladare trebuie luată în considerare mai întâi la pacienții cu infecții grave care pun viața în pericol (de exemplu, pneumonie asociată ventilatorului, sepsis).
Trebuie avut în vedere că abordarea inversă (adică escaladarea terapiei) în astfel de situații poate duce la moartea pacientului chiar înainte de obținerea rezultatelor studiului microbiologic.