Medicamente antiaritmice

Versiunea actuală a paginii nu a fost încă examinată de colaboratori experimentați și poate diferi semnificativ de versiunea revizuită la 3 octombrie 2018; verificările necesită 17 modificări .

Medicamente antiaritmice  - un grup de medicamente utilizate pentru o varietate de tulburări ale ritmului cardiac , cum ar fi extrasistolă , fibrilație atrială , tahicardie paroxistică , fibrilație ventriculară etc.

Clasificare

După locația acțiunii

Pentru utilizare în practica clinică

Medicamente utilizate pentru tahiaritmii și extrasistole

Tabelul 1. Caracteristici comparative ale medicamentelor utilizate pentru tahiaritmii și extrasistole (conform lui Vaughan-Williams)
Clasă Nume Exemplu Mecanism de acțiune Aplicație clinică [1]
In absenta Blocante ale canalelor de sodiu Blocarea moderată a canalelor de sodiu
  • Aritmii ventriculare
  • Prevenirea atacurilor de fibrilație atrială cauzate de creșterea tonusului nervului vag
  • Novocainamida este utilizată pentru prevenirea paroxismelor de tahicardie în sindromul Wolff-Parkinson-White.
Ib Activatori ai canalelor de potasiu Activarea canalelor de potasiu. Blocare minoră a canalelor de sodiu
IC Blocante ale canalelor de sodiu Blocarea severă a canalelor de sodiu
  • Prevenirea paroxismelor de fibrilație atrială
  • Tratamentul paroxismelor aritmiilor în prezența unor fascicule de conducere suplimentare: Kent și James.
  • Contraindicatii: perioada postinfarct.
II beta-blocante Inhibarea influenței sistemului nervos simpatic asupra miocardului

Propranololul are un efect de stabilizare a membranei (clasa I)

  • Scăderea mortalității prin infarct miocardic
  • Prevenirea recurenței tahiaritmiilor
III Mijloace care măresc durata potențialului de acțiune Blocarea canalelor de potasiu

Sotalolul are, de asemenea, activitate de β-blocare [2]

  • Sindromul Wolff-Parkinson-White
  • Sotalol: tahicardie ventriculară, fibrilație atrială
  • Ibutilidă: flutter atrial și fibrilație
IV Blocante ale canalelor de calciu Blocarea canalelor lente de calciu dependente de tensiune
  • Prevenirea paroxismelor tahicardiilor paroxistice supraventriculare
  • Reducerea frecvenței contracțiilor ventriculare în fibrilația atrială din cauza dificultății în conducerea atrioventriculară
V Alte fonduri Glicozidele cardiace și adenozina provoacă deprimarea nodului atrioventricular. Glicozide cardiace prin creșterea tonusului nervului vag, adenozină - prin legarea de receptorii A1-adenozină. Glicozide cardiace și adenozină Utilizate în aritmiile supraventriculare, în special în fibrilația atrială și insuficiența cardiacă concomitentă.

Sulfatul de magneziu este utilizat pentru tahicardia ventriculară paroxistică de tip „piruetă” (Torsade de Pointe)

Scurt eseu despre electrofiziologia inimii

Miocardul aparține unor medii activ excitabile . [3] Este capabil să genereze și să conducă impulsuri electrice. Având originea în nodul sinoatrial , impulsul de-a lungul miocardului atrial și a căilor de conducere rapidă interatrială (fasciurile Bachmann, Wenckebach și Torel) se grăbește către nodul atrioventricular, unde viteza de conducere este cea mai scăzută în sistemul de conducere al inimii . Rezultatul este așa-numita întârziere atrioventriculară. Acest lucru contribuie la faptul că atriile au timp să se contracte înaintea ventriculilor . În continuare, impulsul trece în trunchiul mănunchiului His, apoi prin picioarele fasciculului His și fibrele purkinje conductoare intră în miocardul de lucru al ventriculilor, ducând la contracția acestora (Fig. 1). [4] În unele forme de patologie congenitală, se remarcă căi suplimentare de conducere atrioventriculară: fasciculele Kent în sindromul Wolff-Parkinson-White [5] și mănunchiul James în sindromul Clerk-Levy-Christesco [6] . Fasciculele de Kent sunt de obicei situate pe părțile laterale ale inelelor fibroase și conectează miocardul atrial cu secțiunile bazale ale miocardului ventricular. Fasciculul James începe în miocard, cel mai adesea, atriul stâng și, îndoindu-se în jurul inelului fibros din partea medială, pătrunde în septul interventricular, unde contactează direct trunchiul fasciculului His. Prezența acestor fascicule în unele cazuri poate duce la paroxisme de tahicardie .
Capacitatea de a genera impulsuri este disponibilă în mod normal numai în celulele sistemului de conducere al inimii. Există mai multe faze ale potențialelor lor de acțiune (Fig. 2). [patru]

Potențialul de acțiune al nodurilor este semnificativ diferit de potențialul de acțiune al altor zone ale inimii. Practic îi lipsesc faza 1 și faza 2 .
Potențialul de acțiune al miocardului de lucru al ventriculilor este foarte asemănător cu potențialul de acțiune al fibrei Purkinje terminale. Principala diferență este faza 4 . În fibrele Purkinje, aceasta este o depolarizare diastolică lentă, iar într-un cardiomiocit care funcționează, este potențialul de repaus.
Potențialul de acțiune al căilor de conducere atrioventriculare patologice: Kent și James este foarte asemănător cu cel al fasciculului de fibre His și Purkinje. Aceste căi sunt, de asemenea, excitate de curentul de sodiu de intrare.

Etiologia si patogeneza aritmiilor . Principalele efecte ale medicamentelor antiaritmice

Aritmiile sunt funcționale și organice.

Aritmiile funcționale pot apărea la persoanele sănătoase cu efort fizic excesiv, excitare psiho-emoțională, febră etc. Adrenalina și noradrenalina eliberate în aceste condiții cresc intrarea ionilor de sodiu și calciu în cardiomiocitele conducătoare. Acest lucru duce la o scădere a potențialului de membrană al celulelor, o creștere a excitabilității lor și apariția focarelor ectopice de automatism. Mai rar, cauza aritmiilor funcționale este așa-numita reintrare a excitației (reintrare în engleză).


Aritmiile asociate bolilor organice ale inimii (boli coronariene , infarct miocardic , miocardită etc.) apar adesea tocmai prin mecanismul reintrarii excitației. În același timp, într-una dintre fibrele Purkinje terminale apare un bloc unidirecțional incomplet al conducerii excitației către miofibrila miocardului de lucru al atriilor sau ventriculilor (Fig. 3). Cu toate acestea, capacitatea de conducere a impulsului antidromic este reținută în același loc. Dacă impulsul se bucle de una sau de două ori - apare extrasistolă, dacă trei sau mai multe - tahicardie paroxistică. Aceasta este o micro-reintrare. [7]


În sindroamele Wolff-Parkinson-White și Clerk-Levy-Christesco, când conducerea atrioventriculară ganglionară este încetinită, impulsul ajunge mai repede la ventriculi de-a lungul căilor rapide patologice ale conducerii atrioventriculare: Kent și, respectiv, James. În sindromul Wolff-Parkinson-White, impulsul direct de-a lungul fasciculului Kent se grăbește către miocardul ventricular, apoi intră retrograd în fibrele Purkinje, apoi în fascicul His și nodul atrioventricular. Apoi - în miocardul atrial și din nou prin fascicul de Kent - în ventriculi (Fig. 4.). [5] În sindromul Clerk-Levy-Christesco, stimulul electric trece prin fascicul rapid al lui James, ocolind nodul atrioventricular, direct în trunchiul fasciculului His. Și de acolo este antidromic la nodul atrioventricular, miocardul atrial și din nou la fascicul James și la ventriculi. Aceasta este așa-numita reintrare macro . Tahicardia paroxistică, care a apărut în acest fel, se numește reciprocă.
Medicamentele antiaritmice au mecanisme de acțiune diferite. Dar, în general, toate oferă:

Tabelul 2. Principalele efecte electrofiziologice ale medicamentelor antiaritmice
Index Mijloace care au un efect stimulant Mijloace care au un efect deprimant
Ritm cardiac β-agonişti, M-anticolinergice, chinidină, novocainamidă, disopiramidă β-blocante, glicozide cardiace, reprezentanți ai grupelor Ic și III, blocante ale canalelor de calciu (fenilalchilamine și benzotiazepine)
Contractilitatea miocardului β-agonişti, glicozide cardiace beta-blocante, toți reprezentanți ai grupelor I și III, blocante ale canalelor de calciu (fenilclachilamine și benzotiazepine)
Conducție atrioventriculară β-agonişti, M-anticolinergice, chinidină, novocainamidă beta-blocante, glicozide cardiace, toți membrii grupelor Ic și III, blocante ale canalelor de calciu (fenilclachilamine și benzotiazepine)
Automatismul inimii β-agonişti, glicozide cardiace beta-blocante, toți reprezentanți ai grupelor I și III, blocante ale canalelor de calciu (fenilclachilamine și benzotiazepine)

Mijloace utilizate pentru tahiaritmii și extrasistole

Grupa I. Medicamente stabilizatoare membranare

În funcție de efectul asupra duratei potențialului de acțiune, acestea se împart în subgrupe Ia, Ib și Ic. [8] [9]

Grupa Ia. Blocante ale canalelor de sodiu

Aceste medicamente inhibă faza 0 (depolarizare rapidă ) a potențialului de acțiune în celulele miocardului de lucru al atriilor, ventriculelor, precum și partea ventriculară a sistemului de conducere al inimii: trunchiul și picioarele comune ale fasciculului His, fibrele Purkinje. Caracteristica electrofiziologică a acestor părți ale inimii este că faza 0 a potențialului de acțiune din ele are loc datorită curentului de intrare al ionilor de sodiu în interiorul cardiomiocitelor. Blocarea parțială a canalelor de sodiu dependente de tensiune duce la o încetinire în faza 0 a potențialului de acțiune, care este însoțită de o oarecare încetinire a conducerii în aceste părți ale inimii, iar o ușoară blocare a canalelor de potasiu este însoțită de o ușoară creștere a perioada refractară efectivă (Fig. 5). Datorită acestui fapt, medicamentele din grupa Ia transformă un bloc unidirecțional incomplet din fibra finală Purkinje într-un bloc bidirecțional complet (Fig. 6). Propagarea antidromică a impulsurilor electrice de la fibra miocardului de lucru la fibra finală Purkinje este întreruptă, ceea ce duce la blocarea reintrarii excitației. Preparatele din grupa Ia au un efect slab asupra nodulului sinoatrial , efectul său este puțin mai pronunțat asupra nodulului atrioventricular. Acest lucru se datorează faptului că faza 0 și faza 4 (depolarizare diastolică lentă) sunt furnizate în nodul sinoatrial prin intrarea curentului de calciu prin canalele lente de calciu. În nodul atrioventricular , curentul de sodiu de intrare este, de asemenea, responsabil pentru aceste faze, deși ponderea sa este mică. Cu toate acestea, medicamentele din grupa Ia împiedică oarecum conducerea atrioventriculară , în principal din cauza blocării canalelor de sodiu în trunchi și picioare ale fasciculului His , precum și în fibrele Purkinje . Nodul sinoatrial este stimulat de medicamentele din această clasă datorită acțiunii M-anticolinergice . Aceasta se exprimă în cea mai mică măsură în novocainamidă, este suficientă în chinidină și foarte pronunțată în disopiramidă. Deoarece punctul de aplicare a blocanților canalelor de sodiu este aproape întregul miocard de lucru și sistemul de conducere al inimii , cu excepția ganglionilor, aceștia au găsit aplicație într-o varietate de tulburări ale ritmului cardiac: aritmii ventriculare, prevenirea și tratamentul paroxismelor atriale. fibrilatie si tahicardie paroxistica in sindromul Wolff-Parkinson-White. În ultimul caz, medicamentele grupului Ia blochează conducerea în fascicul Kent și întrerup reintrarea excitației. Blocanții canalelor de sodiu sunt eficienți, dar utilizarea pe scară largă a acestor medicamente este limitată de efectele secundare, în primul rând aritmogenitatea, care vor fi discutate mai jos. În plus, de exemplu, novocainamida poate provoca lupus eritematos indus de medicamente . În general, se poate spune că medicamentele din grupa Ia au efecte batmo-, dromo- și inotrope negative moderate. Și datorită acțiunii asemănătoare atropinei - un efect cronotrop pozitiv.

Grupa Ib. Activatori ai canalelor de potasiu

Medicamentele din acest grup blochează ușor canalele de sodiu și activează canalele de potasiu. Faza 0 se înclină ușor, faza 3 (repolarizare) este scurtată. Aceasta duce la o scurtare a potențialului de acțiune și a perioadei refractare efective (Fig. 7). Cu toate acestea, gradul de scurtare a repolarizării este mai mare decât gradul de scădere a refractarității, adică, de fapt, există o creștere relativă a perioadei refractare. Blocarea canalelor de sodiu dependente de tensiune, precum și hiperpolarizarea asociată cu activarea canalelor de potasiu, prelungesc depolarizarea diastolică lentă (cu excepția nodurilor), ceea ce duce la o slăbire a automatismului ectopic, adică aceste medicamente au o pronunțată efect batmotrop negativ asupra miocardului de lucru al ventriculilor și atriilor, precum și asupra sistemului de conducere al inimii sub nodul atrioventricular. Activatorii canalelor de potasiu nu afectează ganglionii, deci nu provoacă bradicardie și nu încetinesc conducerea atrioventriculară. Lidocaina este utilizată pentru aritmiile ventriculare asociate cu infarctul miocardic acut. Cu toate acestea, lidocaina este contraindicată în blocul atrioventricular complet, deoarece utilizarea ei prezintă riscul de a reduce rata stimulatorului cardiac ventricular. Datorită timpului de înjumătățire scurt, lidocaina se administrează intravenos prin bolus. Meksiletin este utilizat pentru aceleași indicații. Cu toate acestea, pe lângă administrarea intravenoasă, poate fi utilizat pe cale orală. Este contraindicat în blocul atrioventricular de gradul II-III. Difenina, pe lângă faptul că afectează canalele ionice, afectează transportul activ al ionilor de sodiu și calciu prin membranele celulare și subcelulare. Reduce nivelul de sodiu din celula, reduce aportul acestuia prin stimularea Na + /K + -ATPazei, facilitand transportul activ al sodiului din celula. Activatorii canalelor de potasiu au efecte ino-, crono- și dromotrope foarte slabe. Datorită acestora din urmă, au o aritmogenitate semnificativ mai mică în comparație cu grupul Ia .

Grup ic. Blocante ale canalelor de sodiu

Medicamentele din acest grup blochează canalele de sodiu dependente de tensiune mult mai puternic decât reprezentanții grupului Ia , ceea ce duce la o întârziere mai mare în faza 0 a potențialului de acțiune. Dar, spre deosebire de medicamentele din grupa Ia , ele practic nu afectează canalele de potasiu și durata potențialului de acțiune (Fig. 8). De asemenea, încetinesc faza 4 și inhibă automatismul ectopic al miocardului de lucru, fasciculul His și fibrele conductoare Purkinje. Sunt utilizate în principal pentru aritmii ventriculare. Dintre medicamentele de stabilizare a membranei, grupa Ic are cea mai mare aritmogenitate.

Cauzele aritmogenității medicamentelor antiaritmice

În fibrele Purkinje există zone aflate în stare de distrofie, în care impulsul electric, deși lent, dar se răspândește la miofibrila miocardului de lucru. Antiaritmicele grupului I blochează canalele de sodiu și promovează blocarea unidirecțională incompletă și aritmiile de reintrare în aceste zone (Fig. 9). Cu cât efectul de blocare al canalelor de sodiu este mai pronunțat, cu atât efectul aritmogen este mai puternic. De aceea medicamentele din grupa Ic au cea mai mare aritmogenitate, grupa Ia  - moderată, grupa Ib  - nesemnificativă. Capacitatea de a provoca aritmii este principalul factor limitator în utilizarea pe termen lung a medicamentelor din grupa I.

Caracteristicile comparative ale medicamentelor din grupa I Tabelul 3. Caracteristici comparative ale medicamentelor din grupa I în ceea ce privește efectul lor asupra componentelor potențialului de acțiune al cardiomiocitelor
Subgrup Viteza faza 0 ERP Automatism Raportul ERP/PD Durata Aritmogenitate
In absenta Încetinește moderat Se alungește ușor În scădere moderată se ridică Moderat
Ib Încetinește ușor Ușor redusă În scădere moderată Scăderi Scăzut
IC Încetinește semnificativ Nu se schimba În scădere moderată se ridică Înalt

Grupa II. β-blocante

Aceste medicamente blochează receptorii β1 - adrenergici găsiți în toate părțile inimii. Blocarea lor duce la o scădere a activității proteinei Gs care leagă GTP. Defalcarea proteinei Gs în subunități încetinește. Deficiența subunității α duce la o scădere a activității enzimei adenilat ciclază și la conversia ATP în AMP ciclic (cAMP). cAMP, fiind un al doilea mesager, activează protein kinaza A (A-kinaza dependentă de cAMP). Pentru a activa această enzimă, sunt necesare două molecule de AMPc, care se leagă de fiecare dintre cele două subunități reglatoare ale acestei proteine. Ca urmare, unitățile de reglare sunt detașate de subunitățile catalitice (și sunt separate unele de altele). Subunitățile catalitice activate ale A-kinazei fosforilează diferite proteine ​​care sunt substraturile sale. În acest caz, gruparea fosfat este transferată de la ATP la un reziduu specific de aminoacizi ( serină sau treonină ). La nivelul miocardului, activarea receptorilor β1 - adrenergici mărește activitatea canalelor de sodiu și calciu, asigurând o acțiune cronotropă, batmotropă, dromotropă și intropă pozitivă. β-blocantele au un efect batmotrop negativ: reduc automatismul mușchiului inimii, încetinind depolarizarea diastolică lentă, precum și un efect dromotrop negativ: împiedică conducerea atrioventriculară. În ciuda faptului că beta-blocantele reduc contractilitatea miocardică, cu utilizarea lor pe termen lung, rezistența vasculară periferică totală (TPVR) scade, deci nu există o scădere a debitului cardiac. Beta-blocantele nu au efect aritmogen. Mai mult, utilizarea lor pe termen lung reduce mortalitatea cardiovasculară, inclusiv prin reducerea riscului de aritmii fatale. Pentru mai multe informații, consultați articolul β-blocante

Grupa III. Mijloace care măresc durata potențialului de acțiune

Toate medicamentele din acest grup blochează canalele de potasiu. Aceasta crește procesul de repolarizare ( faza 3 ) și perioada refractară efectivă. [10] Unul dintre cele mai populare și mai studiate medicamente din acest grup este amiodarona . Pe lângă inhibarea canalelor de potasiu, amiodarona blochează canalele de sodiu și calciu. Amiodarona afectează toate părțile miocardului de lucru și sistemul de conducere al inimii. Are efecte negative bathmo-, străine, crono- și dromotrope. Datorită creșterii semnificative a ERP (Fig. 10), amiodarona are un efect antiaritmic pronunțat, întărit și de blocarea canalelor de sodiu. Spre deosebire de medicamentele din grupa I , amiodarona are aritmogenitate redusă. Acest lucru se datorează faptului că, odată cu blocarea simultană a canalelor de sodiu și potasiu, are loc atât o încetinire a conducerii, cât și o creștere a ERP, care blochează, de asemenea, reintrarea excitației și traduce zonele cu întârziere a conducerii într-un bloc bidirecțional complet ( Fig. 11). De asemenea, amiodarona blochează necompetitiv receptorii α-adrenergici, scăzând rezistența vasculară periferică și reducând încărcarea asupra inimii și a receptorilor β-adrenergici, oferind un efect antiaritmic suplimentar similar cu β-blocantele. Datorită blocării parțiale a canalelor de calciu, amiodarona inhibă nodul sinoatrial , provocând bradicardie și nodul atrioventricular, inhibând conducerea în acesta. În timpul infarctului miocardic în zonele ischemice, apare depolarizarea persistentă a cardiomiocitelor. Acest lucru închide canalele de sodiu, deoarece acestea „lucrează” la un potențial de repaus de minus 90 mV. Dacă potențialul de repaus din fibrele Purkinje crește la minus 70 mV, canalele lente de calciu sunt activate. Potențialul lor de acțiune devine similar cu unul nodal. Blocanții canalelor de sodiu nu funcționează în acest caz. În aritmiile asociate cu „potențial de calciu patologic lent”, amiodarona și blocanții canalelor de calciu sunt eficiente. Cu toate acestea, utilizarea amiodaronei se limitează atât la reacții adverse cardiace multiple (decompensare a insuficienței cardiace , blocare atrioventriculară ), cât și non-cardiace: disfuncție tiroidiană (conține iod), dezvoltarea alveolitei fibrozante , depunerea medicamentului în cornee , parestezii , tremor , fotosensibilitate . (colorarea pielii cu albastru).sub influența razelor solare).

Grupa IV. Blocante ale canalelor de calciu

Rolul ionilor de calciu în organism este divers. Ei participă la secreția exo- și endocrină, agregarea trombocitară, contracția mușchilor netezi și striați, inclusiv cardiac. În sistemul de conducere normal al inimii, calciul participă la generarea potențialului de acțiune al nodurilor: sinoatrial și atrioventricular. Este responsabil pentru depolarizarea diastolică lentă și faza de depolarizare rapidă. Frecvența cardiacă și viteza de conducere atrioventriculară depind de gradul de activitate al canalelor de calciu din noduri. În citosolul celulei, concentrația de Ca + , precum și Na + este scăzută. Depozitul său principal este reticulul sarcoplasmatic (SPR). Când ionii de Ca + intră în celulă, ei, așa cum sa menționat deja, provoacă depolarizarea membranei citoplasmatice (CPM) a cardiomiocitelor. Invaginările CPM intră în contact cu membrana SPR, determinând depolarizarea acesteia și eliberarea ionilor de Ca + în citosol. Calciul activează complexul actină-miozină, ducând la o reducere a cardiomiocitelor. Cu ischemia miocardică și o scădere a potențialului de membrană în cardiomiocitele ventriculelor și fibrele Purkinje mai mici de 60 mV, începe să se genereze un potențial de calciu patologic lent în ele, însoțit de aritmii ventriculare dependente de calciu.


Canalele de calciu sunt împărțite în 2 tipuri:

  • Dependenți de receptori (de exemplu, receptori α 1 -adrenergici)
  • Potenţial dependent:
    • de tip P
    • de tip N
    • de tip T
    • tip L

Blocanții canalelor de calciu (CCB) utilizați pentru a trata aritmiile afectează canalele de tip L. Este prezent nu numai în celulele inimii, ci și în vasele de sânge. Prin urmare, aproape toate CCB scad tensiunea arterială într-o măsură sau alta.

Tabelul 4. Clasificarea blocantelor canalelor de calciu
Caracteristică Fenilalchilamine ( verapamil , [11] galopamil ) Benzotiazepine ( diltiazem ) Dihidropiridine ( nifedipină , isradipină , amlodipină ) Difenilpiperazine ( cinarizina , flunarizina )
Impact asupra inimii ↑↑↑ ↑↑ 0 0
Efect asupra vaselor de sânge ↑ (inclusiv coronarian) ↑↑ (inclusiv coronarian) ↑↑↑ ↑↑↑ (în principal pe creier)
Efect antiaritmic ↑↑↑ ↑↑ 0 0
Indicatii Aritmii supraventriculare, cardiopatie ischemică Aritmii supraventriculare, cardiopatie ischemică IHD, hipertensiune arterială, accidente cerebrovasculare, hipertensiune pulmonară Tulburări ale circulației cerebrale

Pentru aritmii se folosesc doar reprezentanți ai primelor două grupe: fenilalchilamine ( verapamil , galopamil ) și benzotiazepine ( diltiazem ). CCB este utilizat pentru tratarea aritmiilor supraventriculare: tahicardie sinusală (are efect cronotrop negativ), tahicardie paroxistică supraventriculară, fibrilație atrială etc. Acest grup reduce excitabilitatea nodurilor și a căilor de conducere rapidă interatrială, inhibând faza 0 și faza 3 (Fig. 12). ). BCC-urile au un efect negativ dromotrop și batmotrop asupra nodului atrioventricular. Prin creșterea ERP a nodului, acestea blochează parțial conducerea impulsurilor din atrii către ventriculi și transferă forma tahisistolică în cea eusistolică. Dar antagoniștii de calciu sunt contraindicați în sindroamele Wolff-Parkinson-White și Clerk-Levy-Christesco, deoarece, prin încetinirea conducerii ganglionare, pot provoca dezvoltarea tahicardiei paroxistice reciproce: impulsul ajunge la nodul atrioventricular antidromic mai repede. BCC-urile au un efect inotrop negativ asupra miocardului de lucru, care este compensat de o scădere a rezistenței vasculare periferice, astfel încât debitul cardiac se modifică semnificativ. În general, CCB sunt bine tolerate și au aritmogenitate scăzută.

Caracteristici comparative ale blocantelor canalelor de calciu
Subgrup Automatismul nodului sinoatrial Automatismul și conducerea nodului atrioventricular Perioada refractară efectivă a nodurilor Perioada refractară eficientă a fibrelor Purkinje
Fenilalchilamine ↓↓ ↓↓ ↑↑ 0
Benzotiazepine ↓ ↓ ↑ 0
Dihidropiridine 0 0 0 0

Grupa V. Diverse

Acestea sunt medicamente care au un mecanism de acțiune diferit de medicamentele din grupele I-IV, așa că unii autori le combină în grupa V. [12] Acest grup este colectiv și include substanțe care au o mare varietate de efecte asupra miocardului.

Suplimente de potasiu

Preparatele cu potasiu au un efect antiaritmic ușor. Ele sunt utilizate în principal pentru aritmii cauzate de hipokaliemie în diferite condiții (de exemplu, cu hiperaldosteronism), precum și cu o supradoză de glicozide cardiace . Ionii de potasiu care intră în sânge cu ajutorul Na + /K + -ATP-azei sunt transportați activ către celule, inclusiv cardiomiocite. Deoarece Na + /K + -ATPaza este dependentă de magneziu, preparatele orale de potasiu sunt combinate cu magneziu (de exemplu, panangin și asparcam ). Preparatele de potasiu măresc potențialul membranei și reduc excitabilitatea și automatismul miocardului. K + și Mg 2+ intravenos sunt adesea administrate ca parte a așa-numitelor amestecuri polarizante ( insulina + glucoză + potasiu + magneziu). Insulina promovează transferul de glucoză din plasmă în celulă împreună cu ionii K + . Aceste amestecuri și-au primit numele datorită refacerii potențialului membranar, adică creșterii polarizării cardiomiocitelor.

Adenozina

Adenozina este un antiaritmic endogen. [13] Acționând asupra receptorului A 1 de adenozină, inhibă adenilat ciclaza și reduce concentrația de AMP ciclic, adică are un efect opus β-agoniștilor și metilxantinelor. Deschide canalele de potasiu și provoacă hiperpolarizarea celulelor, ceea ce duce la scăderea automatismului și conductivității acestora. Cu toate acestea, scurtarea perioadei refractare efective poate duce la creșterea excitabilității și a aritmiilor.
Adenozina este utilizată în principal în tahiaritmiile supraventriculare și ganglionare, inclusiv în aritmiile de reintrare. În unele cazuri, adenozina poate opri tahicardia atrială.
Datorită activării dependente de receptor a canalelor de potasiu, adenozina determină o scurtare a perioadei refractare a miocardului atrial. Acesta este un efect nedorit deoarece poate provoca fibrilație atrială, în special atunci când este administrat intravenos. La persoanele cu canale accesorii, fibrilația atrială poate duce la fibrilație ventriculară.
Tahicardia atrială sau ventriculară care nu implică nodul atrioventricular nu se oprește de obicei după administrarea de adenozină, cu toate acestea, datorită încetinirii conducerii atrioventriculare, poate determina o scădere temporară a ratei răspunsului ventricular. Atunci când este administrată intravenos, adenozina determină un bloc atrioventricular complet temporar.
Când se utilizează adenozina ca mijloc de a opri aritmia, asistolia ventriculară timp de câteva secunde este considerată un efect normal. Acest efect poate fi dezorientator pentru pacientul conștient și este asociat cu disconfort în piept.

Sulfat de magneziu

Mecanismul de acțiune al sulfatului de magneziu este probabil asociat cu activarea enzimei Na + /K + -ATP-aza și a canalelor de potasiu. Sulfatul de magneziu este considerat medicamentul de elecție pentru oprirea unui atac de tahicardie ventriculară specială, numită „piruetă” (torsada vârfurilor). [14] [15] [16] Se mai numește și tahicardie ventriculară fuziformă bidirecțională. Apare adesea pe fondul prelungirii intervalului QT. Cu această formă, complexele QRS se schimbă continuu în formă, direcție, amplitudine și durată: par să „danseze” în jurul izolinei. Prelungirea intervalului QT poate fi cauzată de tulburări electrolitice (în primul rând hipopotasemie și hipomagnezemie), luarea de medicamente antiaritmice din clasa Ia și Ic, precum și unele medicamente care prelungesc intervalul QT: terfenadină, astemizol, fenotiazine, antidepresive triciclice. Tahicardia piruetă poate apărea și cu o dietă cu proteine ​​lichide. Adesea, boli precum accidentul vascular cerebral, bradiaritmiile (în special blocul AV cu conducere 2: 1) pot fi complicate de tahicardie ventriculară bidirecțională în formă de fus. De asemenea, această tahicardie poate fi idiopatică.

Glicozide cardiace

Glicozidele cardiace, având un efect inotrop pozitiv pronunțat, cresc debitul sistolic. Ca urmare, sunt activați baroreceptorii inimii ( reflexul cardiocardic ), arcul aortic și glomerulul carotidian ( reflexul baroreceptor depresor ). De-a lungul ramurilor aferente ale nervului vag, impulsurile ajung la nucleul căii solitare (tractul solitar, mănunchiul solitar), excitându-l. Mai departe de-a lungul fibrelor aferente ale nervului vag, impulsurile se îndreaptă spre nucleul posterior al nervului vag (nucleus dorsalis nervi vagi). Ca urmare, fibrele parasimpatice eferente ale nervului vag sunt excitate, inervând inima. Consecința acestui lucru este o scădere a frecvenței cardiace și dificultăți în conducerea atrioventriculară. Ultima proprietate este adesea folosită pentru a trata insuficiența cardiacă complicată de fibrilația atrială: restabilirea contractilității miocardice este însoțită de o normalizare a frecvenței cardiace. Cu toate acestea, pulsul rămâne neregulat. Glicozidele cardiace elimină și tahicardia prin reducerea presiunii la nivelul gurii venei cave, eliminând reflexul Bainbridge asociat cu activarea sistemului nervos simpatic.

Medicamente utilizate în blocarea inimii

De la blocaje intraventriculare sunt cel mai adesea observate. Blocarea unuia dintre picioarele pachetului de His nu necesită tratament. Blocarea a două ramuri cu încetinirea conducerii atrioventriculare necesită instalarea unui stimulator cardiac . În cazul încălcărilor conducerii intra-atriale, tratamentul nu este de obicei necesar: deoarece impulsul se propagă în ele atât de-a lungul a trei fascicule, cât și difuz de-a lungul miocardului atrial de lucru, blocarea completă este rară aici. În practica clinică, cea mai periculoasă încălcare a conducerii atrioventriculare . Joncțiunea atrioventriculară este punctul cel mai îngust din sistemul de conducere. Cu leziunile sale, sunt posibile atât o încetinire a conducerii atrioventriculare, cât și o încetare completă a conducerii cu dezvoltarea unui bloc cardiac transversal complet. Cu acesta din urmă, singurul tratament este instalarea unui stimulator cardiac. În cazul blocării incomplete, următorii agenți pot fi prescriși ca terapie paliativă :

Aceste medicamente, prin creșterea excitabilității sistemului de conducere al inimii, ajută la accelerarea conducerii unui impuls în ea.

M-anticolinergicele elimină efectele nervului vag , al cărui tonus crește semnificativ odată cu infarctul miocardic inferior, precum și în timpul operațiilor asupra organelor tractului gastrointestinal. Acetilcolina, eliberată de la terminațiile eferente ale nervului vag, deschide canalele de potasiu dependente de receptor și provoacă hiperpolarizarea celulelor nodurilor sinoatrial și atrioventricular. Acest lucru are ca rezultat efecte negative crono-, batmo- și dromotrope. Atropina și scopalamina inversează aceste efecte. Atropina are o latitudine terapeutică mică și, în caz de supradozaj, poate provoca tahicardie, mucoase uscate, retenție urinară, în special la persoanele cu hiperplazie benignă de prostată, precum și tulburări psihice. Efectele secundare sunt mult mai puțin pronunțate în scopolamină și sunt practic absente în platifillin.

β-agoniştii au un efect complet opus celor M-anticolinergici. Aceștia, interacționând cu receptorii β 1 -adrenergici, activează adenilat ciclaza și cresc concentrația intracelulară de cAMP. Aceasta este însoțită de activarea canalelor de calciu în celulele nodurilor și se manifestă prin efecte crono-, dromo- și batmotrope pozitive. β-agoniştii cresc automatismul şi facilitează conducerea atrioventriculară. Cele mai periculoase efecte secundare sunt aritmiile. De asemenea, β-agoniştii cresc nivelul de glucoză şi grăsimi din sânge, provoacă tremor musculare scheletice. În acest sens, ele pot fi folosite într-o perioadă foarte limitată de timp.

Note

  1. ↑ Dacă nu se specifică altceva în casete, atunci ref este: Rang , HP Pharmacology  . — Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995. - ISBN 0-443-07145-4 .
  2. ↑ Kulmatycki KM, Abouchehade K., Sattari S., Jamali F. Drug-disease interactions: reduced beta-adrenergic and potasium channel antagonist activities of sotalol in the present of acute and cronice inflammatory conditions in the  rat  Br// J Pharmacol. : jurnal. - 2001. - Mai ( vol. 133 , nr. 2 ). - P. 286-294 . - doi : 10.1038/sj.bjp.0704067 . — PMID 11350865 .
  3. ↑ EAI Aidu, VG Trunov, LI Titomir. Model biofizic pentru variații Beat-to-Beat ale vectorcardiogramei  (engleză)  // MEASUREMENT SCIENCE REVIEW : jurnal. - 2009. - Vol. 99 , nr. 3 . - P. 64-66 .
  4. ↑ 1 2 E. I. Chazov, G. G. Arabidze, Yu. I. Bredikis, N. V. Vereshchagin, A. I. Kirienko, N. A. Mazur, N. M. Mukharlyamov. Boli ale inimii și vaselor de sânge, volumul 3, paginile, 5-11, 1992
  5. ↑ 1 2 Alessie MA, Bonke FI, Schopman FJ Mișcarea de circ în mușchiul atrial de iepure ca mecanism al tahicardiei. II. Rolul recuperării neuniforme a excitabilității în apariția blocului unidirecțional, așa cum a fost studiat cu microelectrozi multipli   // Circ . Res. : jurnal. - 1976. - August ( vol. 39 , nr. 2 ). - P. 168-177 . — PMID 939001 .
  6. ↑ Fomina I. G., Logunova L. V., Kuleshov N. P., Markova Z. S., Evgrafov O. V. Moștenirea sindromului Wolff-Parkinson-White și evoluția manifestărilor sale clinice în familiile pacienților cu observație prospectivă. Clinical Medicine, 2001. 79(3):26-30. ISSN 0023-2149
  7. ↑ americanheart.org > Modificări ale depolarizării atriale și ventriculare Arhivat 17 septembrie 2010 la Wayback Machine Ultima actualizare 11/24/2008.
  8. ↑ Milne JR, Hellestrand KJ, Bexton RS, Burnett PJ, Debbas NM, Camm AJ Medicamente antiaritmice de clasa 1 - diferențe electrocardiografice caracteristice atunci când sunt evaluate prin stimularea atrială și ventriculară   // Eur . Inima J. : jurnal. - 1984. - Februarie ( vol. 5 , nr. 2 ). - P. 99-107 . — PMID 6723689 .
  9. ↑ Trevor, Anthony J.; Katzung, Bertram G. Farmacologie  . - New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2003. - P. 43. - ISBN 0-07-139930-5 .
  10. ↑ Lenz TL, Hilleman DE, Departamentul de Cardiologie, Universitatea Creighton, Omaha, Nebraska. Dofetilida, un nou agent antiaritmic de clasa III. Pharmacotherapy 20(7):776-786, 2000. (Resum Medline )
  11. ↑ verapamil, Calan, Verelan, Verelan PM, Isoptin, Covera-HS . MedicineNet.com . Preluat la 6 octombrie 2011. Arhivat din original la 11 august 2012.
  12. ↑ Fogoros, Richard N. Testare  electrofiziologică . - Oxford: Blackwell Science , 1999. - P.  27 . — ISBN 0-632-04325-3 .
  13. ↑ Conti JB, Belardinelli L., Utterback DB, Curtis AB Adenozina endogenă este un agent antiaritmic  //  Circulație. Lippincott Williams & Wilkins, 1995. - Martie ( vol. 91 , nr. 6 ). - P. 1761-1767 . — PMID 7882485 .  (link indisponibil)
  14. ↑ Brugada P. Magneziu: un medicament antiaritmic, dar numai împotriva aritmiilor foarte specifice   // Eur . Inima J. : jurnal. - 2000. - iulie ( vol. 21 , nr. 14 ). - P. 1116 . - doi : 10.1053/euhj.2000.2142 . — PMID 10924290 .
  15. ↑ Hoshino K., Ogawa K., Hishitani T., Isobe T., Eto Y. Optimal administration dozaj of magnesium sulfate for torsades de pointes in children with long QT syndrome  //  J Am Coll Nutr : journal. - 2004. - octombrie ( vol. 23 , nr. 5 ). - P. 497S-500S . — PMID 15466950 . Arhivat din original pe 13 ianuarie 2013.
  16. ↑ Hoshino K., Ogawa K., Hishitani T., Isobe T., Etoh Y. Successful uses of magnesium sulfate for torsades de pointes in children with long QT syndrome  //  Pediatr Int : jurnal. - 2006. - Aprilie ( vol. 48 , nr. 2 ). - P. 112-117 . - doi : 10.1111/j.1442-200X.2006.02177.x . — PMID 16635167 . Arhivat din original pe 15 decembrie 2019.

Literatură

1. V.G. Kukes. Farmacologie clinică. - 3. - Moscova: Geostar-Media, 2006. - S. 312-365. — 944 p. — ISBN 5-9704-0287-7 .

2. A. B de Luna. Manual ECG clinic = Manual de electrocardiografie clinică / tradus din engleză. M. R. Kravchenko, ed. prof. R. Z. Amirova. - Moscova: „Medicina”, 1993. - S. 19-52, 329-366, 465-614. - 704 p. - 8000 de exemplare. copie.

  Accesați articolul Wikidata  Dicționare și enciclopedii
În cataloagele bibliografice