Comorbiditate

Versiunea actuală a paginii nu a fost încă examinată de colaboratori experimentați și poate diferi semnificativ de versiunea revizuită pe 15 aprilie 2022; verificările necesită 4 modificări .

Comorbiditatea (din latină  co-  „împreună” + morbus  „boală, boală”) este coexistența la un pacient a două sau mai multe boli , sindroame sau tulburări psihice care sunt interconectate printr-un singur mecanism patogenetic sau coincid în timp.

Context istoric pentru apariția termenului

Vindecătorii din China antică au folosit o abordare integrată a tratamentului corpului uman. Au folosit un diagnostic complet al bolilor, cuplat cu vindecarea generală și unitatea omului cu natura.

În Grecia antică, marele gânditor și medic Hipocrate a scris: „Examinarea corpului este un lucru întreg: necesită cunoaștere, auz, miros, atingere, limbaj, raționament”. El, spre deosebire de oponenții săi, era convins de necesitatea de a căuta cauza profund ascunsă a bolii și de a nu elimina doar simptomele acesteia .

Vindecătorii Egiptului Antic, Babiloniei și Asiei Centrale erau, de asemenea, conștienți de relația dintre unele boli și altele. În urmă cu mai bine de patru mii de ani, ei dețineau verificarea bolilor prin puls, a căror măsurare este folosită astăzi, probabil, în diagnosticul bolilor de inimă.

M. Ya. Mudrov s -a adresat studenților: „Dar vouă, prieteni, voi repeta întotdeauna același lucru și mai des și mai tare, că nu trebuie să tratați o boală numai prin numele ei, să nu tratați boala în sine, pentru care de multe ori și nu găsim un nume, nu trebuie să tratăm cauzele bolii, care de multe ori ne sunt necunoscute, sau bolnavilor, sau celor din jur, pentru că s-au îndepărtat de mult de pacient și nu poate fi eliminat, pacientul însuși, compoziția sa, organele, forțele sale trebuie tratate. Iată secretul tratamentului meu, pe care vi-l aduc în dar.

G. A. Zakharyin , N. I. Pirogov , S. P. Botkin erau convinși că este necesar „să se trateze nu boala, ci pacientul”.

În prezent, datorită dezvoltării capacităților de diagnosticare ale medicinei, este deja dificil să vorbim despre o mono-boală - în majoritatea cazurilor clinice, există în mod necesar o patologie concomitentă.

Originea termenului

Cu multe secole în urmă, generații de medici au susținut oportunitatea unei abordări integrate în identificarea unei boli și vindecarea unui pacient, dar medicina modernă, care se distinge printr-o abundență de metode de diagnosticare și o varietate de proceduri de tratament, necesita specificații. În acest sens, a apărut întrebarea - cum să evaluăm cuprinzător un pacient care suferă de mai multe boli în același timp, de unde să-și înceapă examinarea și ce să direcționeze tratamentul în primele etape și următoarele? Timp de mulți ani, această întrebare a rămas deschisă, până în 1970, profesorul Alvan Feinstein  , un remarcabil medic, cercetător și epidemiolog american care a avut un impact semnificativ asupra tehnicii de realizare a cercetării clinice, și mai ales în domeniul epidemiologiei clinice, a propus conceptul de „comorbiditate”. Profesorul Alvan Feinstein a demonstrat fenomenul de comorbiditate folosind exemplul pacienților somatici cu febră reumatismală acută, găsind cel mai prost prognostic pentru pacienții care suferă de mai multe boli în același timp. La scurt timp după descoperire, comorbiditatea a fost evidențiată ca un domeniu de cercetare separat în diferite ramuri ale medicinei [1] .

Evoluția termenului

În prezent, nu există o terminologie general acceptată pentru comorbiditate. Unii autori se opun conceptele de comorbiditate și multimorbiditate, definindu-l pe primul drept prezența multiplă a bolilor asociate cu un singur mecanism patogenetic dovedit, iar al doilea ca prezența a mai multor boli care nu sunt legate între ele prin mecanisme patogenetice dovedite în prezent. . [2] Alții susțin că multimorbiditatea este combinația de mai multe boli cronice sau acute și afecțiuni medicale la o singură persoană și nu subliniază unitatea sau diferența în patogeneza lor. [3] Cu toate acestea, o clarificare fundamentală a termenului a fost dată de HC Kraemer și M. van den Akker, care au definit comorbiditatea ca o combinație la un pacient a două și/sau mai multe boli cronice care sunt interconectate patogenetic sau coincid în timp într-un singur pacient. pacient, indiferent de activitatea fiecăruia dintre ei. .

Studiul comorbidității

Psihiatrie

Un studiu larg al combinației dintre patologie somatică și psihică și-a găsit un loc în psihiatrie. I. Jensen (1975) [4] , JH Boyd (1984) [5] , W. C. Sanderson (1990) [6] , Y. L. Nuller (1993) [7] , DL Robins (1994) [8] , A. B. Smulevich (1997) [9] , CR Cloninger (2002) [10] și alți psihiatri de renume au dedicat mulți ani identificării unui număr de afecțiuni comorbide la pacienții cu un varietate de tulburări psihice. Acești cercetători au fost cei care au dezvoltat primele modele de comorbiditate. Unele dintre modelele deschise au considerat comorbiditatea ca prezența a mai mult de o tulburare la o persoană într-o anumită perioadă de viață, în timp ce altele au considerat-o ca riscul relativ al unei persoane cu o tulburare mintală de a dobândi o altă tulburare.

Clinica de Medicină Internă

Problema influenței comorbidității asupra cursului clinic al bolii somatice de bază, eficacitatea terapiei medicamentoase, prognosticul imediat și pe termen lung al pacienților a fost tratată de clinicieni și oameni de știință talentați din diferite specialități medicale din multe țări ale lumii. . Printre ei: MH Kaplan (1974) [11] , T. Pincus (1986) [12] , ME Charlson (1987) [13] , FG Schellevis (1993) [14] , HCKraemer (1995) [15] , M. van den Akker (1996) [16] , A. Grimby (1997) [17] , S. Greenfield (1999) [18] , M. Fortin (2004) și A. Vanasse (2004) [19] , C. Hudon (2005) [20] , L. B. Lazebnik (2005) [21] , A. L. Vertkin (2008) [22] , G.E. Caughey (2008) [23] , F. I. Belyalov (2012) [24] ] , L. A. Luchikhin (20) [ 20] 25] și multe altele.

Sinonime pentru comorbidity

Epidemiologia comorbidității

Comorbiditatea este larg reprezentată în rândul pacienților internați în spitale multidisciplinare. În etapa asistenței medicale primare, pacienții cu prezența mai multor boli în același timp sunt mai degrabă regula decât excepția. Prevenirea și tratarea bolilor cronice sunt desemnate de Organizația Mondială a Sănătății drept un proiect prioritar al celui de-al doilea deceniu al secolului XXI, care vizează îmbunătățirea calității vieții populației lumii [26] [27] [28] [29] [ 30] . Acesta este motivul tendinței larg răspândite către studii epidemiologice de amploare în diverse domenii ale medicinei, efectuate folosind calcule statistice serioase. În cele mai multe dintre studiile clinice randomizate efectuate, autorii includ pacienți cu o patologie rafinată separată, făcând comorbiditatea un criteriu de excludere. De aceea, studiile dedicate evaluării combinației anumitor boli individuale pot fi cu greu atribuite lucrărilor care studiază comorbiditatea în general. Lipsa unei singure abordări științifice integrate pentru evaluarea comorbidității implică lacune în practica clinică. Absența comorbidității în sistematica bolilor prezentată în Revizia Clasificarea Internațională a Bolilor X nu poate trece neobservată .

Rolul comparației clinice și morfologice în studiul comorbidității

Studiile fundamentale ale dosarelor medicale care vizează studierea prevalenței comorbidității și identificarea structurii acesteia au fost efectuate chiar înainte de anii 90 ai secolului XX. Sursele de informații folosite de cercetătorii și oamenii de știință care se ocupă de problema comorbidității au fost anamnezele de caz [31] [32] , fișele ambulatoriu ale pacienților [33] și alte fișe medicale disponibile de la medicii de familie, companiile de asigurări [34] și chiar în arhive. .casele de bătrâni. [35]

Metodele enumerate de obținere a informațiilor medicale se bazează în mare parte pe experiența clinică și pe calificările clinicienilor care au făcut diagnostice confirmate clinic, instrumental și de laborator pentru pacienți. De aceea, cu competența lor necondiționată, sunt foarte subiectivi. Niciunul dintre studiile de comorbiditate efectuate nu a analizat rezultatele autopsiilor pacienților decedați.

„Datoria medicilor este să deschidă cine a fost tratat”, a spus odată profesorul M. Ya. Mudrov . Autopsia face posibilă stabilirea în mod fiabil a structurii comorbidității și a cauzei imediate de deces a fiecărui pacient, indiferent de vârsta, sexul și caracteristicile de gen. Datele statistice privind patologia comorbidă bazate pe aceste secțiuni sunt în mare măsură lipsite de subiectivitate.

Studii de comorbiditate

O analiză a unui studiu australian de zece ani asupra pacienților cu șase boli cronice comune a arătat că aproximativ jumătate dintre pacienții mai în vârstă cu artrită au hipertensiune arterială , 20% au boli cardiovasculare și 14% au diabet de tip 2 . Peste 60% dintre pacienții cu astm bronșic au indicat artrită concomitentă, 20% - boli cardiovasculare și 16% - diabet zaharat de tip 2. [36]

La pacienții vârstnici cu insuficiență renală cronică , incidența bolii coronariene este cu 22% mai mare, iar noile evenimente coronariene sunt de 3,4 ori mai mari decât la pacienții fără insuficiență renală. Odată cu dezvoltarea insuficienței renale în stadiu terminal care necesită terapie de substituție, frecvența formelor cronice de boală coronariană este de 24,8%, iar infarctul miocardic  - 8,7%. [37]

Într-un studiu canadian pe 483 de pacienți obezi , s-a constatat că prevalența comorbidităților legate de obezitate este mai mare la femei decât la bărbați. Cercetătorii au descoperit că aproximativ 75% dintre pacienții obezi au avut comorbidități, care în cele mai multe cazuri au fost dislipidemie , hipertensiune arterială și diabet de tip 2. Este de remarcat faptul că printre pacienții tineri obezi (de la 18 la 29 de ani), 22% dintre bărbați și 43% dintre femei au avut mai mult de două boli cronice. [38]

Numărul bolilor comorbide crește semnificativ odată cu vârsta. Comorbiditatea crește de la 10% la persoanele sub 19 ani la 80% la persoanele cu vârsta peste 80 de ani. [39] Potrivit lui M. Fortin, pe baza unei analize a 980 de cazuri prelevate din practica zilnică a unui medic de familie, prevalența comorbidității variază de la 69% la pacienții tineri, la 93% la pacienții de vârstă mijlocie și până la la 98% la pacientii mai in varsta.grupuri. În același timp, numărul bolilor cronice variază de la 2,8 la pacienții tineri până la 6,4 la vârstnici. [40]

Conform datelor rusești, pe baza materialelor a peste trei mii de secțiuni patoanatomice (n=3239) de pacienți cu patologie somatică internați într-un spital multidisciplinar pentru decompensarea unei boli cronice (vârsta medie 67,8±11,6 ani), rata comorbidității este 94,2%. Cel mai adesea în munca unui medic există combinații de două și trei nozologii, dar în cazuri izolate (până la 2,7%) la un pacient sunt combinate până la 6-8 boli în același timp. [41]

Un studiu de paisprezece ani pe 883 de pacienți cu purpură trombocitopenică idiopatică , efectuat în Marea Britanie, a arătat că această boală este asociată cu o gamă largă de patologii somatice. În structura comorbidității acestor pacienți, cele mai frecvente sunt neoplasmele maligne , bolile sistemului musculo-scheletic, ale pielii și ale sistemului genito-urinar, precum și complicațiile hemoragice și alte boli autoimune , al căror risc în termen de cinci ani de la debutul subiacentului. boala depășește pragul de 5%. [42]

Pe lângă medicii generalişti şi medicii generalişti, specialiştii restrânşi se confruntă adesea cu problema comorbidităţii. Din păcate, rareori acordă atenție coexistenței unui întreg spectru de boli la un singur pacient și sunt implicați în principal în tratamentul unei boli de profil. În practica existentă, urologi, ginecologi, otorinolaringologi, oftalmologi, chirurgi și alți specialiști diagnostichează adesea doar „propria” boală, lăsând căutarea patologiei concomitente „la mila” altor specialiști. O regulă nerostită a oricărui departament de specialitate a devenit munca consultativă a unui terapeut care a întreprins analiza sindromică a pacientului, precum și formarea unui concept diagnostic și terapeutic care ține cont de potențialele riscuri ale pacientului și ale acestuia de lungă durată. prognostic la termen.

Pe baza datelor clinice și științifice disponibile, se poate concluziona că comorbiditatea are o serie de proprietăți indubitabile care o caracterizează ca fiind un fenomen eterogen, frecvent întâlnit, care crește severitatea afecțiunii și înrăutățește prognosticul pacienților. Eterogenitatea comorbidității se datorează unei game largi de cauze care o cauzează. [43] [44]

Cauzele comorbidității

Factorii care influențează dezvoltarea comorbidității pot fi infecția cronică , inflamația , modificările metabolice involutive și sistemice , iatrogenitatea , statutul social, ecologia și predispoziția genetică.

Tipuri de comorbiditate

Împărțirea comorbidității în funcție de principiile sindromale și nosologice este în mare parte preliminară și inexactă, totuși ne permite să înțelegem că comorbiditatea poate fi asociată cu o singură cauză sau cu mecanisme comune ale patogenezei acestor afecțiuni, care uneori se explică prin asemănarea manifestărilor lor clinice, ceea ce nu permite diferențierea precisă a nosologiilor.

Structura comorbidității

Există o serie de reguli pentru formularea unui diagnostic clinic pentru un pacient comorbid, care ar trebui urmate de un medic practicant. Regula principală este alocarea în structura diagnosticului a bolilor principale și de fond, precum și a complicațiilor acestora și a patologiei concomitente. [46] [47]

Diagnosticul comorbidității

Semnificația comorbidității este dincolo de orice îndoială, dar cum poate fi măsurată la un anumit pacient?

Exemplu clinic

Pacientul S., în vârstă de 73 de ani, a chemat o ambulanță din cauza durerii bruște apăsate din spatele sternului . Din anamneză se știe că de mulți ani pacientul suferă de boală coronariană. A mai avut dureri similare în piept, dar a dispărut întotdeauna în câteva minute după administrarea sublinguală de nitrați organici. În acest caz, luarea a trei comprimate de nitroglicerină nu a dat un efect analgezic. Din anamneză se știe că pacientul a suferit de două ori în ultimii zece ani un infarct miocardic, precum și un accident vascular cerebral acut cu hemiplegie stângă în urmă cu mai bine de 15 ani. În plus, pacienta suferă de hipertensiune arterială, diabet zaharat de tip 2 cu nefropatie diabetică, fibrom uterin , colelitiază, osteoporoză și varice ale picioarelor . S-a putut afla că pacientul ia în mod regulat o serie de medicamente antihipertensive, diuretice și agenți hipoglicemianți orali, precum și statine , agenți antiplachetari și nootrope. În trecut, pacientul a fost supus colecistectomiei pentru colelitiază în urmă cu mai bine de 20 de ani, precum și extracției de cristalin pentru cataractă la ochiul drept în urmă cu 4 ani. Pacienta a fost internată în secția de terapie intensivă cardio a unui spital multidisciplinar cu diagnostic de infarct miocardic transmural acut. Examenul a evidențiat azotemie moderată, anemie hipocromă ușoară , proteinurie și o scădere a fracției de ejecție a ventriculului stâng.

Metode de evaluare a comorbidității

În prezent, există mai multe metode general acceptate pentru măsurarea comorbidității: [48]

  1. Sistemul CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) - dezvoltat în 1968 de BSLinn, a devenit o descoperire revoluționară, deoarece a permis practicienilor să evalueze numărul și severitatea bolilor cronice în structura stării comorbide a pacienților lor. Utilizarea corectă a sistemului CIRS implică o evaluare rezumată separată a stării fiecăruia dintre sistemele de organe: „0” corespunde absenței bolilor sistemului selectat, „1” - abateri ușoare de la normă sau boli anterioare, „2 " - o boală care necesită terapie medicală, " 3" - o boală care a cauzat dizabilități și "4" - insuficiență severă de organ care necesită tratament de urgență. Sistemul CIRS evaluează comorbiditatea prin suma de puncte, care poate varia de la 0 la 56. Potrivit dezvoltatorilor săi, rezultatele maxime nu sunt compatibile cu viața pacienților. [49]
  2. Sistemul CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [50]  este o variație a sistemului CIRS la pacienții vârstnici, propus în 1991 de MD Miller, care ține cont de vârsta pacienților și de specificul bolilor vârstnicilor. . [51] [52]
  3. Indicele Kaplan-Feinstein a fost creat în 1973 pe baza studiului impactului comorbidităților asupra supraviețuirii la 5 ani a pacienților cu diabet zaharat de tip 2. În acest sistem de evaluare a comorbidității, toate bolile existente și complicațiile lor, în funcție de severitatea leziunii de organ, sunt clasificate în ușoare, moderate și severe. În același timp, concluzia despre comorbiditatea totală se face pe baza celui mai decompensat sistem de organe. Acest index oferă un rezumat, dar mai puțin detaliat decât sistemul CIRS, evaluarea stării fiecăruia dintre sistemele de organe: "0" - nicio boală, "1" - boală ușoară, "2" - boală moderată, "3" - boala severa. Indicele Kaplan-Feinstein evaluează comorbiditatea prin suma de puncte, care poate varia de la 0 la 36. În plus, un dezavantaj evident al acestei metode de evaluare a comorbidității este generalizarea excesivă a nosologiilor și absența unui număr mare de boli în scară, care probabil ar trebui notat în coloana „diverse”, ceea ce reduce obiectivitatea și eficacitatea acestei metode. Cu toate acestea, avantajul incontestabil al indicelui Kaplan-Feinstein față de sistemul CIRS este posibilitatea unei analize independente a neoplasmelor maligne și a severității acestora. [53]
  4. Indexul Charlson  - propus pentru a evalua prognosticul pe termen lung al pacienților comorbidi în 1987 de ME Charlson. Acest indice este un sistem de punctare (de la 0 la 40) pentru prezența anumitor boli concomitente și este utilizat pentru a prezice mortalitatea. La calcularea acestuia, se însumează scorurile corespunzătoare bolilor concomitente și se adaugă un punct la fiecare zece ani de viață când pacientul depășește vârsta de patruzeci de ani (adică 50 de ani - 1 punct, 60 de ani - 2 puncte etc. .). Principala trăsătură distinctivă și avantajul necondiționat al indicelui Charlson este capacitatea de a evalua vârsta pacientului și de a determina mortalitatea pacienților, care în absența comorbidității este de 12%, cu 1-2 puncte - 26%; cu 3-4 puncte - 52%, iar cu un total de peste 5 puncte - 85%. Din păcate, această tehnică are unele dezavantaje - severitatea multor boli nu este luată în considerare la calcularea comorbidității și lipsesc și o serie de boli importante din punct de vedere prognostic. În plus, este îndoielnic că prognosticul posibil teoretic al unui pacient care suferă de astm bronșic și leucemie cronică este comparabil cu prognosticul unui pacient cu infarct miocardic și infarct cerebral. [54] [55]
  5. Indicele ICED (Index of Co-Existent Disease) al bolilor coexistente a fost dezvoltat inițial în 1993 de S. Greenfield pentru a evalua comorbiditatea pacienților cu neoplasme maligne, iar ulterior a găsit aplicare la alte categorii de pacienți. Această metodă ajută la calcularea duratei de ședere în spital și a riscului de reinterne a pacientului după intervenția chirurgicală. Pentru a calcula comorbiditatea, scala ICED propune evaluarea separată a stării pacientului pentru două componente: caracteristicile funcționale fiziologice. Prima componentă include 19 boli concomitente, fiecare dintre acestea fiind evaluată pe o scară de 4 puncte, unde „0” este absența bolii, iar „3” este forma sa severă. A doua componentă evaluează impactul comorbidităților asupra stării fizice a pacientului. El evaluează 11 funcții fizice pe o scară de 3 puncte, unde „0” este o funcție normală, iar „2” este imposibilitatea implementării acesteia.
  6. Indicele GIC (Indexul Geriatric de Comorbiditate ) - dezvoltat în 2002. [56]
  7. Indicele FCI (Indice de comorbiditate funcțională) - dezvoltat în 2005. [57]
  8. Indicele TIBI (Total Illness Burden Index) - dezvoltat în 2007. [58]

Tratamentul unui pacient comorbid

Influența patologiei comorbide asupra manifestărilor clinice, diagnosticului, prognosticului și tratamentului multor boli este multifațetă și individuală. Interacțiunea bolilor, vârsta și patomorfismul medicamentului modifică semnificativ tabloul clinic și cursul nosologiei principale, natura și severitatea complicațiilor, înrăutățește calitatea vieții pacientului, limitează sau complică procesul de diagnostic și tratament. Comorbiditatea afectează prognosticul pe viață, crește probabilitatea decesului. Prezența bolilor comorbide contribuie la creșterea zilelor de pat , a dizabilității, împiedică reabilitarea, crește numărul de complicații după intervenții chirurgicale și crește probabilitatea căderilor la pacienții vârstnici. [59]

Reflecția terapeutică a comorbidității este comedicația . Prezența comorbidității trebuie luată în considerare atunci când se alege un algoritm de diagnostic și un regim de tratament pentru o anumită boală. La pacienții comorbidi, este necesar să se clarifice gradul tulburărilor funcționale și starea morfologică a tuturor formelor nosologice identificate. Odată cu apariția fiecărui simptom nou, inclusiv ușor, trebuie efectuată o examinare exhaustivă pentru a determina cauza acestuia. De asemenea, trebuie amintit că comorbiditatea duce la polifarmacie, adică prescrierea simultană a unui număr mare de medicamente, ceea ce face imposibilă controlul eficacității terapiei, crește costurile materiale ale pacienților și, prin urmare, reduce complianța acestora (aderarea la tratament). În plus, polifarmacia, în special la pacienții vârstnici și senili, contribuie la o creștere bruscă a probabilității de a dezvolta efecte secundare nedorite locale și sistemice ale medicamentelor. Aceste efecte secundare nu sunt întotdeauna luate în considerare de către medici, deoarece sunt privite ca o manifestare a unuia dintre factorii de comorbiditate și presupun numirea și mai multor medicamente, închizând „cercul vicios”. Tratamentul unic al mai multor boli necesită o luare în considerare strictă a compatibilității medicamentelor și aderarea detaliată la regulile farmacoterapiei raționale bazate pe postulatele lui E. M. Tareev „Fiecare medicament neindicat este contraindicat” și B. E. Votchala „Dacă medicamentul este lipsit de efecte secundare, ar trebui să vă gândiți dacă are vreun efect.


Vezi și

Note

  1. ↑ Feinstein AR Clasificarea pre-terapeutică a comorbidității în boala cronică // Journal Chronic Disease, 1970; 23(7):455-468
  2. ↑ Lazebnik L. B. Aging and polymorbidity // Consilium Medicum, 2005, nr. 12 Copie de arhivă din 4 martie 2016 la Wayback Machine
  3. ↑ Greenfield S., Apolone G., McNeil BJ, Cleary PD Importanța bolii coexistente în apariția complicațiilor postoperatorii și recuperarea la un an la pacienții supuși unei proteze totale de șold. Comorbiditate și rezultate după înlocuirea șoldului // Med Care. 1993 Feb;31(2):141-154 Arhivat 17 iunie 2012 la Wayback Machine
  4. ↑ I. Jensen. Proceedings: Patologia și factorii de prognostic în epilepsia lobului temporal. Urmărire după rezecția lobului temporal  (engleză)  // Acta Neurochirurgica. - 1975. - Vol. 31 , iss. 3-4 . — P. 261–262 . — ISSN 0001-6268 .
  5. ↑ Boyd JH, Burke JD Criteriile de excludere ale DSM-III: un studiu de co-apariție a sindroamelor fără ierarhie // Arch Gen Psychiatry, 1984; 41:983-9 Arhivat pe 15 ianuarie 2011 la Wayback Machine
  6. ↑ Sanderson WC, Beck AT, Beck J. Comorbiditatea sindromului la pacienții cu depresie majoră sau distimie: Prevalență și relații temporale // Am J Psychiatry, 1990; 147:10-25-1028 Arhivat 26 iulie 2008 la Wayback Machine
  7. ↑ Nuller Yu. L. Review of psychiatry and medical psychology // Moscova, 1993; 1:29-37 Arhivat 26 aprilie 2012 la Wayback Machine
  8. ↑ Robins DL Cum recunoașterea comorbidităților în psihopatologie poate duce la o nosologie de cercetare îmbunătățită // Clinical Psychology: Science and Practice, 1994; 1, 93-95
  9. ↑ Smulevich A. B., Dubnitskaya E. B., Tkhostov A. Sh. Depresie și tulburări comorbide // Moscova, 1997 Copie de arhivă din 27 octombrie 2011 pe Wayback Machine
  10. ↑ Cloninger CR Implicații ale comorbidității pentru clasificarea tulburărilor mintale: necesitatea unei psihobiologie a coerenței // Psychiatric Diagnosis and Classification, 2002; p. 79-105 Arhivat 26 aprilie 2012 la Wayback Machine
  11. ↑ Kaplan MH, Feinstein AR Importanța clasificării comorbidității inițiale în evaluarea rezultatului diabetului zaharat // Journal Chronic Disease, 1974; 27:387-404, 1974
  12. ↑ Pincus T., Callahan LF Luând în serios mortalitatea în artrita reumatoidă: markeri predictivi, statut socioeconomic și comorbiditate // J. Rheumatol, 1986; Vol.13, P.841-845  (link indisponibil)
  13. ↑ Charlson ME, Sax FL Eficacitatea terapeutică a unităților de îngrijire critică din două perspective: o abordare tradițională de cohortă vs o nouă metodologie caz-control // J Chronic Dis. 1987;40(1):31-9
  14. ↑ Schellevis FG, Velden J. vd, Lisdonk E. vd Comorbiditatea bolilor cronice în practica generală // J Clin Epidemiol, 1993; 46:469-473
  15. ↑ Kraemer HC Probleme statistice în evaluarea comorbidității // Stat Med, 1995; 14:721-723 Arhivat 18 iulie 2015 la Wayback Machine
  16. ↑ van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus JA. Comorbiditate sau multimorbiditate: ce este într-un nume? O revizuire a literaturii // Eur J Gen Pract, 1996; 2(2):65-70
  17. ↑ Grimby A., Svanborg A. Morbiditatea și calitatea vieții legate de sănătate în rândul cetățenilor vârstnici ambulanți // Aging, 1997; 9:356-364
  18. ^ Stier DM, Greenfield S., Lubeck DP, Dukes KA, Flanders SC, Henning JM, Weir J., Kaplan SH . ; septembrie; 54(3):424-9
  19. ↑ Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu AL, Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health Qual Life Outcomes. 20 septembrie 2004; 2:51 Arhivat 7 aprilie 2012 la Wayback Machine
  20. ↑ Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbiditatea în literatura medicală: Is it comunly researched? // Can Fam Physician, 2005; 51:244-245
  21. ↑ Lazebnik L. B. Polimorbiditate și îmbătrânire // News of Medicine and Pharmacy 1 (205), 2007 Copie de arhivă din 18 ianuarie 2012 la Wayback Machine
  22. ↑ Vertkin A. L., Zayratyants O. V., Vovk E. I. Diagnostic final // Moscova, 2008 Copie de arhivă din 8 iunie 2013 pe Wayback Machine
  23. ↑ Caughey GE, Vitry AI, Gilbert AL, Roughead EE Prevalența comorbidității bolilor cronice în Australia // BMC Public Health, 2008; 8:221 Arhivat 14 martie 2012 la Wayback Machine
  24. ↑ Belyalov F. I. Tratamentul bolilor interne în condiții de comorbiditate // Monografie; Ed. a 8-a, Irkutsk, 2012.
  25. ↑ Luchikhin L. A. Comorbiditatea în practica ORL // Bulletin of Otorhinolaryngology, 2010; Nr 2, p. 79-82 Arhivat la 18 ianuarie 2012.
  26. ↑ Starfield B., Lemke KW, Bernhardt T. Comorbiditate: Implicații pentru importanța îngrijirii primare în managementul cazului // Ann Fam Med, 2003; 1(1):8-14
  27. ↑ van Weel C., Schellevis FG Comorbiditate și linii directoare: interese în conflict // Lancet, 2006; 367:550-551 Arhivat 25 iunie 2012 la Wayback Machine
  28. ↑ Gill T., Feinstein AR O evaluare critică a măsurătorilor calității vieții // JAMA, 1994; 272:619-626
  29. ↑ DCCT Research Group Reliability and validity of a diabet quality of life measure for the diabet control and complications trial (DCCT) // Diabetes Care, 1998; 11:725-732
  30. ↑ H. Michelson, C. Bolund, Y. Brandberg. Multiple probleme cronice de sănătate sunt asociate negativ cu calitatea vieții legate de sănătate (HRQoL), indiferent   de vârstă - 2000. - Vol. 9 , iss. 10 . - P. 1093-1104 . — ISSN 0962-9343 . - doi : 10.1023/a:1016654621784 . Arhivat din original pe 20 iunie 2013.
  31. ↑ Hoffman C., Rice D., Sung HY Persoane cu afecțiuni cronice. Prevalența și costurile lor // JAMA, 1996; 13;276(18):1473-9 Arhivat 20 martie 2011 la Wayback Machine
  32. ↑ Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbiditatea, comorbiditatea și asocierea lor cu dizabilitățile printre cei mai vechi locuitori în comunitate din Israel // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53A(6):M447-M455
  33. ↑ Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquête Sociale et de Santé 1998. Ed. a II-a. Québec: Institut de la statistice du Québec; 2001
  34. ↑ Wolff JL, Starfield B., Anderson G. Prevalența, cheltuielile și complicațiile afecțiunilor cronice multiple la vârstnici // Arch Inter Med, 2002; 162:2269-2276 Arhivat 4 iunie 2011 la Wayback Machine
  35. ↑ Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relația dintre calitatea vieții și bolile cronice la vârstnici care trăiesc în case rezidențiale: un studiu prospectiv // Int Psychogeriatr, 1999; 11:445-454 Arhivat 26 aprilie 2012 la Wayback Machine
  36. ↑ Caughey GE, Ramsay EN, Vitry AI, Gilbert AL, Luszcz MA, Ryan P., Roughead EE Boli cronice comorbide, impact discordant asupra mortalității la persoanele în vârstă: un studiu de populație longitudinal de 14 ani // J Epidemiol Community Health. 2010 Dec;64(12):1036-42 Arhivat 30 mai 2012 la Wayback Machine
  37. ↑ Aronow WS, Ahn C., Mercando AD, Epstein S. Prevalența CAD, aritmiile ventriculare complexe și ischemia miocardică silentioasă și incidența noilor evenimente coronariene la persoanele în vârstă cu insuficiență renală cronică și cu funcție renală normală // Am J Card, 2000; 86:1142-1143
  38. ↑ Bruce SG, Riediger ND, Zacharias JM, Young TK Obezitate și comorbidități legate de obezitate într-o populație a unei Primări Națiuni canadiane // Prev Chronic Dis. 2011 ianuarie;8(1):A03 Arhivat 21 iunie 2019 la Wayback Machine
  39. ↑ van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers JF, Roos S., Knottnerus JA Multimorbiditatea în practica generală: prevalența, incidența și determinanții bolilor cronice și recurente concomitente // J Clin Epidemiol, 1998; 51:367-375 Arhivat 20 aprilie 2013 la Wayback Machine
  40. ↑ Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of multimorbidity between adults seen in family practice // A nn Fam Med, 2005; 3:223-8 Arhivat pe 13 decembrie 2010 la Wayback Machine
  41. ↑ Vertkin A. L., Skotnikov A. S. Rolul inflamației alergice cronice în patogeneza astmului bronșic și farmacoterapia sa rațională la pacienții cu polipatie // Medic curant, 2009; Nr. 4, pp. 61-67 Arhivat 26 octombrie 2011 la Wayback Machine
  42. ^ Feudjo - Tepie MA, Le Roux G., Beach KJ, Bennett D., Robinson NJ .
  43. ↑ Zhang M., Holman CD, Price SD și colab. Comorbiditatea și internarea repetată în spital pentru reacții adverse la medicamente la adulții în vârstă: studiu de cohortă retrospectiv // BMJ, 2009; 338:a2752 Arhivat 5 martie 2016 la Wayback Machine
  44. ↑ Wang PS, Avorn J., Brookhart MA Efectele comorbidităților noncardiovasculare asupra utilizării antihipertensive la vârstnici hipertensivi // Hipertensiune, 2005; 46(2):273-279
  45. ↑ Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis FG, Ruwaard D., Satariano WA Cauze and consequences of comorbidity: a review // J Clin Epidemiol, 2001; iulie vol. 54, numărul 7, p. 661-674
  46. ↑ Fingers M. A. , G. G. Avtandilov , Zairatyants O. V. , Kaktursky L. V. , Nikonov E. L.  Making a diagnostic // Moscova, 2006 Copie de arhivă din 9 mai 2012 pe Wayback Machine
  47. ↑ Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Formularea și compararea diagnosticelor clinice și patoanatomice // Moscova, 2008 Copie de arhivă din 13 martie 2016 pe Wayback Machine
  48. ↑ de Groot V., Beckerman H., Lankhorst GJ, Bouter LM Cum se măsoară comorbiditatea: o revizuire critică a metodelor disponibile // J Clin Epidemiol, 2003; Mar;56(3):221-9 Arhivat 20 aprilie 2013 la Wayback Machine
  49. ↑ Linn BS, Linn MW, Gurel L. Cumulative illness rating scale // J Amer Geriatr Soc 1968; 16:622-626 Arhivat la 1 octombrie 2018 la Wayback Machine
  50. ↑ Copie arhivată . Preluat la 14 martie 2016. Arhivat din original la 14 martie 2016.
  51. ↑ Miller MD, Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G) // Pittsburg, Pa: Universitatea din Pittsburgh; 1991 Arhivat pe 25 ianuarie 2012 la Wayback Machine
  52. ^ Miller MD, Paradis CF, Houck PR, Mazumdar S., Stack JA, Rifai AH . 41:237e48 Arhivat 7 noiembrie 2018 la Wayback Machine
  53. ↑ Kaplan MH, Feinstein AR Acritica metodelor în studiile raportate ale complicațiilor vasculare pe termen lung la pacienții cu diabet zaharat // Diabet; 22(3):160-174, 1973 Arhivat la 21 ianuarie 2012 la Wayback Machine
  54. ↑ Charlson ME, Pompei P., Ales HL O nouă metodă de clasificare a comorbidității prognostice în studii longitudinale: Dezvoltare și validare // Journal Chronic Disease, 1987; 40:373-383 Arhivat 12 martie 2013 la Wayback Machine
  55. ↑ Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases // J Clin Epidemiol, 1992; Jun;45(6):613-9 Arhivat 23 martie 2013 la Wayback Machine
  56. ↑ Rozzini R., Frisoni GB, Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik JM, Trabucchi M. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measurements of comorbidity // Age Ageing, 2002; Jul;31(4):277-85 Arhivat 14 februarie 2015 la Wayback Machine
  57. ↑ Grolla DL, Tob T., Bombardierc C., Wright JG Dezvoltarea unui indice de comorbiditate cu funcția fizică ca rezultat // J Clin Epidemiol, 2005; Iunie; volumul 58, numărul 6, p. 595-602
  58. ↑ Litwin MS, Greenfield S., Elkin EP, Lubeck DP, Broering JM, Kaplan SH . 1777 -83 Arhivat la 31 octombrie 2017 la Wayback Machine
  59. ↑ Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Financial risk, hospital cost, complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratified diagnostic-related groups // Am J Med, 1988; 84(5):933-9

Literatură

Link -uri