| Cancer de rinichi medular | |
|---|---|
| Tabloul histologic tipic al carcinomului cu celule renale medulare la rezoluție înaltă. Colorat cu hematoxilină și eozină. | |
| MKB-10-KM | C64 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Cancerul de rinichi medular este o formă destul de rară, extrem de agresivă , cu creștere rapidă , datorită diviziunii celulare mitotice foarte rapide și, de asemenea, cu metastazare rapidă , de cancer renal . Cel mai adesea se dezvoltă la adolescenți și tineri , aparținând predominant rasei negre sau, mai rar, la mulatri (vârsta medie la momentul diagnosticării este de aproximativ 28 de ani), care sunt purtători heterozigoți condițional sănătoși ai genei autosomal recesive pt. anemie falciforme , sau, mult mai rar, pacienți homozigoți care suferă clinic clar de această formă de hemoglobinopatie ereditară [1] [2] [3] [4] .
Marea majoritate a pacienților diagnosticați inițial cu cancer de rinichi medular sunt adolescenți sau adulți tineri, predominant negri sau, mai rar, mulatri. Vârsta medie a pacienților la momentul diagnosticului a fost de 28 de ani. Majoritatea pacienților cu cancer de rinichi medular sunt purtători heterozigoți condițional sănătoși ai genei autosomal recesive pentru anemia falciformă sau, mai rar, sunt pacienți homozigoți care suferă clinic clar de această formă de hemoglobinopatie ereditară [1] [2] [3] [ 4] .
Începând cu 2009, doar aproximativ 120 de cazuri de cancer renal medular au fost diagnosticate oficial în întreaga lume. În aproape toate cazurile descrise până în 2009 în literatura medicală mondială , cu excepția unui singur caz, pacienții cu cancer de rinichi medular au avut fie un purtător heterozigot al genei anemiei falciforme, fie un statut homozigot (morbid) pentru această genă, sau pentru o altă genă. din hemoglobinopatii ereditare care pot conduce sau poate duce efectiv la dezvoltarea deformării în formă de seceră a eritrocitelor în condiții de hipoxie [1] [2] [3] [4] .
Tumora lui Wilms , cea mai frecventă tumoare malignă a rinichilor în copilărie , este responsabilă pentru 6-7% din toate tipurile de tumori maligne (de la diferite organe și țesuturi) la copii și pentru mai mult de 90% din toate tumorile maligne primare ale rinichilor. la copii [1 ] [2] [3] [4] .
În același timp, toate celelalte tipuri de cancer de rinichi primar (inclusiv cancerul de rinichi medular), luate împreună, sunt responsabile pentru mai puțin de 1% din toate tumorile maligne din copilărie (de la orice organ și țesut) și mai puțin de 10% din toate tumorile maligne. tumori renale primare la copii [1] [2] [3] [4] .
În 1995, în descrierea lor de pionierat a unei serii din primele 34 de cazuri clinice de cancer de rinichi medular, colectate pe parcursul a 22 de ani de observație, Davis și colegii au remarcat că la momentul diagnosticului inițial, pacienții pe care i-au descris cel mai adesea prezentau următoarele: simptome și semne de laborator ale bolii [ 1] [2] [3] [4] :
Cercetătorii ulterioare au remarcat că, în cazul cancerului renal medular, până în momentul în care a fost pus diagnosticul primar, pot fi detectate și mase tumorale primare palpabile în zona rinichilor sau metastaze palpabile în cavitatea abdominală, precum și ganglioni limfatici umflați , uneori ascită tumorală .
Gena SMARCB1 , cu o defalcare ( deleție completă sau parțială sau mutație greșit ) a cărei în țesutul medular al rinichiului este asociată cu dezvoltarea cancerului renal medular, este localizată pe cromozomul 22 [1] [2] [3] [ 5] [4] .
Principalii factori patogenetici pentru dezvoltarea cancerului renal medular, așa cum au sugerat în 2018 dr. Pavlos Msaul, dr. Nizar Tannir și dr. Sheryl Lyn Walker, sunt hipoxia și hiperosmolaritatea țesutului medular renal [6] .
Pe lângă faptul că este negru sau, mai rar, mulat (adică, rasă mixtă alb-negru ), precum și că este purtător condițional sănătos heterozigot sau, mai rar, stare homozigotă (de boală) pentru gena anemiei falciforme, factori de risc cunoscuți pentru sau factorii care predispun la dezvoltarea cancerului de rinichi medular includ, de asemenea , efortul fizic intens , de exemplu, munca fizică grea , asociată cu muncă musculară (mecanică) mare și costuri mari de energie , sau sporturile excesive , în special sporturile sale de putere în modul anaerob (adică , când nivelul de sarcină este evident mai mare decât pragul anaerob ) [2] [3] [4] .
Tratamentul pentru cancerul de rinichi medular începe de obicei cu chimioterapie citostatică neoadjuvantă specifică cancerului . Abia după obținerea regresiei tumorii primare și a dispariției metastazelor pe fondul chimioterapiei, se efectuează îndepărtarea chirurgicală a rinichiului afectat (nefrectomie). Această secvență este opusă secvenței obișnuite pentru multe alte forme de carcinom cu celule renale „întâi nefrectomie, apoi chimioterapie adjuvantă” [1] [2] [3] [4] .
Din 2021, prima linie de chimioterapie citostatică neoadjuvantă pentru cancerul de rinichi medular este utilizarea unuia dintre medicamentele cu platină ( citostatice de tip alchilant ) în combinație cu antimetabolitul gemcitabină și un antibiotic antitumoral antraciclină (în funcție de mecanismul de acțiune, un ADN intercalant și un inhibitor al topoizomerazei II ) doxorubicină [1 ] [2] [3] [4] .
Terapia specifică țintită și imunoterapia , care sunt eficiente în majoritatea celorlalte tipuri de cancer cu celule renale, în special, în cel mai frecvent cancer renal cu celule clare, cancerul renal medular, sunt ineficiente [1] [2] [3] [4] .
În ciuda îmbunătățirilor semnificative atât în diagnosticul precoce, cât și în tratamentul carcinomului cu celule renale medulare în ultimele decenii, prognosticul pentru majoritatea pacienților cu această formă de carcinom cu celule renale este încă foarte prost. Rata generală de supraviețuire la trei ani (nici măcar cinci ani!) pentru pacienții cu cancer renal medular, începând cu 2021, este de numai 3%, iar rata de răspuns pozitiv la chimioterapia citostatică de primă linie (adică tratamentul cu o combinație). a unuia dintre medicamentele de platină cu gemcitabină și doxorubicină ) — doar 29% [2] [3] [4] .
Din punct de vedere istoric, prima mențiune în literatura medicală mondială despre cancerul de rinichi medular datează din 1990 și vine din Elveția . În acest raport, autorul descrie singurul caz clinic de cancer de rinichi medular cunoscut la acea vreme cu leziuni bilaterale ale ambilor rinichi, microhematurie persistentă (excreția constantă a celulelor sanguine în urină ) și nefroptoză pe partea dreaptă (cădere a rinichiului drept, comparativ cu poziţia sa anatomică normală ) la o femeie tânără.o femeie care a suferit anterior o histerectomie (extirparea chirurgicală a uterului ) pentru fibroame uterine multiple [7] .
Și în 1995, un alt grup de autori a publicat rezultatele generalizate ale urmăririi lor de 22 de ani a 34 de pacienți cu o formă neobișnuit de agresivă de carcinom cu celule renale, ale cărui caracteristici morfologice semănau puternic cu cancerul de rinichi care se dezvoltă din celulele de carcinom ductal colector , dar diferă prin faptul că au făcut posibilă prezicerea în avans a detectării eritrocitelor deformate cu celule secera în biopsiile tisulare ale acestei tumori maligne . Toți, cu excepția unuia dintre pacienții descriși de autorii acestui articol (adică, 33 din 34 de pacienți) au fost purtători heterozigoți sănătoși condiționat ai genei autosomal recesive pentru anemia secerată, iar un pacient a fost un pacient homozigot cu anemie secerată. Toți pacienții a căror rasă și origine etnică erau cunoscute în mod sigur de către autorii articolului erau fie de rasă negraidă, fie mulatri. Vârsta lor la momentul diagnosticului inițial a variat între 11 și 39 de ani. Vârsta medie a pacienților din acest eșantion era de aproximativ 22 de ani la momentul diagnosticului inițial [8] [2] [3] [4] .
În acest eșantion de 34 de pacienți din subgrupa de vârstă de 11 până la 24 de ani, a existat o predominanță accentuată a pacienților de sex masculin (adică băieți adolescenți , tineri și bărbați tineri), într-un raport de 3:1. În același timp, în subgrupul de vârstă al pacienților mai în vârstă din acest eșantion - în subgrupul de la 25 la 39 de ani - raportul dintre bărbați și femei a fost același (1:1). Masa tumorală dominantă a fost găsită în țesutul medular al rinichiului. La momentul diagnosticului inițial, dimensiunea acestuia varia de la 4 la 12 cm în diametru. Diametrul mediu al masei tumorale primare la momentul diagnosticului la acest eșantion de pacienți a fost de 7 cm, iar diametrul median a fost de 6 cm, vasele limfatice din apropiere , ganglioni și vene ) și metastaze la distanță. Până la momentul nefrectomiei la toți cei 34 de pacienți, leziunea tumorală nu se mai limita la un singur rinichi, unde a apărut tumora primară. Speranța medie de viață a pacienților după nefrectomie din această probă a fost de numai 15 săptămâni, mult mai mică decât în majoritatea celorlalte tipuri de cancer de rinichi [8] [2] [3] [4] .
Din punct de vedere histologic , aceste leziuni neoplazice aveau fie aspectul unor tumori reticulare, asemănătoare tumorilor maligne derivate din sacul vitelin , fie aspectul unor tumori chistice adenoide . Adesea au existat insule de țesut tumoral slab diferențiat, cu o stromă puternic desmoplastică . S-a observat o reacție inflamatorie pronunțată atât în țesutul tumoral în sine, cât și în țesuturile care îl înconjoară, edem intratumoral și perifocal , infiltrarea țesutului tumoral cu granulocite neutrofile , precum și marginea acestuia cu un „ruliu” inflamator de limfocite [8] .
Autorii acestui articol au sugerat că acest tip de carcinom cu celule renale se dezvoltă cel mai probabil din țesuturile capetelor distale ale nefronului și în special din țesutul epiteliului cupelor din papilele rinichilor sau undeva în apropierea acestui loc - adică în aceleași locuri ale nefronului, leziuni care de obicei provoacă hematurie unilaterală sau bilaterală la purtătorii heterozigoți aparent sănătoși ai genei anemiei falciforme. Ei au sugerat, de asemenea, că carcinomul cu celule renale medulare pare a fi sau poate fi o altă variantă, a șaptea, a afectarii rinichilor care se poate dezvolta la purtătorii heterozigoți aparent sănătoși ai genei anemiei falciforme. Celelalte șase variante deja cunoscute, descrise anterior, de afectare a rinichilor la astfel de pacienți sunt hematuria unilaterală sau, mai rar, bilaterală, necroza papilară (papilară) a unuia sau, mai rar, a ambilor rinichi, sindromul nefrotic cu proteinurie ( excreția de proteine în urină), infarct al unuia sau, mai rar, al ambilor rinichi, scăderea capacității rinichilor de a concentra urina și pielonefrită (inflamația pelvisului renal) [8] [2] [3] [4] .
Tocmai această descriere din 1995 este considerată acum momentul introducerii oficiale a cancerului de rinichi medular, ca entitate nosologică separată, în clasificarea modernă a tumorilor maligne ale rinichilor [2] [3] [4] .