Chimioterapia neoplasmelor maligne este una dintre metodele moderne de înaltă tehnologie de tratare a diferitelor tipuri de neoplasme maligne prin introducerea de substanțe chimice sau medicamente speciale în corpul uman sau animal , așa-numiții agenți chimioterapeutici antitumorali (antineoplazici). Toate medicamentele chimioterapeutice antitumorale, prin principiul lor de acțiune, sunt cele mai puternice otrăvuri sau toxine celulare care au un efect dăunător asupra celulelor cu diviziune rapidă a tumorilor maligne, cu un efect dăunător relativ mai puțin negativ asupra celulelor și țesuturilor sănătoase care se divizează rapid și ale organismului gazdă, purtătorul unei tumori maligne.
Diferențele fundamentale dintre chimioterapia și farmacoterapia cancerului și alte tipuri de chimioterapie sunt următoarele. Spre deosebire de farmacoterapia convențională , în care există doar doi participanți - un agent farmacologic (medicament) și un organism expus la acesta, în procesul de chimioterapie antitumorală există până la trei participanți - un agent chimioterapeutic, un organism gazdă (purtător al unui tumoră malignă) și supusă uciderii, distrugerii (eradicarii) sau ablației) clonă a celulelor tumorale maligne. Interacțiunea complexă a acestora este cea care determină rezultatul chimioterapiei pentru tumorile maligne, succesul sau eșecul acesteia. Prin urmare, la planificarea chimioterapiei pentru tumorile maligne , oncologii și hematologii trebuie să țină cont atât de proprietățile corpului pacientului (vârsta, starea somatică generală, prezența sau absența anumitor leziuni de organ, care predetermina capacitatea potențială a pacientului de a îndura cele propuse). chimioterapie fără efecte secundare care pun viața în pericol și, în același timp, obține efectul terapeutic dorit) și proprietățile biologice ale tumorii, care decurg din caracteristicile structurii sale histologice și citoarhitectonicii, din citogenetica sa (prezența anumitor defalcări și rearanjamente cromozomiale) ) și din imunofenotipul său (modelul de expresie al anumitor gene și proteine) și predeterminarea caracteristicilor chimiosensibilității sale, precum și a modelelor cineticii creșterii tumorii, metastazării și răspândirii (diseminarea) unei anumite tumori.
Scopul chimioterapiei tumorilor maligne este distrugerea cea mai completă, uciderea (eradicarea) sau cel puțin inhibarea creșterii, reproducerii și metastazării unei clone de celule maligne, cu efect dăunător cel mai puțin posibil sau cel puțin acceptabil condiționat asupra organismului gazdă.
Intervenția în lanțul de patogeneză a procesului tumoral (de exemplu, normalizarea procesului de maturare și diferențiere a celulelor maligne și transformarea lor înapoi în cele normale) nu are loc în principiu în timpul chimioterapiei antitumorale. Aceasta este diferența dintre situația cu chimioterapie antitumorală și situația cu, de exemplu, farmacoterapie pentru hipertensiune arterială sau depresie clinică , în care medicamentele acționează asupra tulburărilor biochimice deja cunoscute (adică asupra anumitor legături în patogeneza bolilor menționate) și corectează. lor. Nu apare cu chimioterapia antitumorală și stimularea mecanismelor naturale de sanogeneză . Mai rău, imunitatea antitumorală naturală , care este unul dintre mecanismele potențiale ale sanogenezei în tumorile maligne, este foarte afectată de chimioterapia tumorală, precum și de alte funcții imunitare ale organismului. Acest lucru se datorează faptului că celulele imunocompetente, împreună cu alte celule hematopoietice, se numără printre celulele care se divizează rapid din organism și, prin urmare, mai multe alte celule sănătoase (dar încă mai puțin decât celulele maligne) suferă de efectele medicamentelor chimioterapice antitumorale.
Normalizarea activității vitale și îmbunătățirea funcțiilor corpului în ansamblu și a organelor și sistemelor afectate în special, îmbunătățirea calității vieții pacientului în timpul chimioterapiei tumorilor se realizează secundar, ca urmare a distrugerii sau reducerii. în mărime sau inhibarea creșterii și a metastazării chiar a cauzei care a provocat această boală - o tumoare malignă.
Chimioterapia pentru tumori maligne diferă fundamental și de alte tipuri de chimioterapie, în special de chimioterapia infecțiilor (chimioterapia antibacteriană, antifungică, antiprotozoală, antivirale, antituberculoză etc.) și de chimioterapia invaziilor parazitare (de exemplu, chimioterapia antihelmintică).
Cert este că în chimioterapia infecțiilor și invaziilor parazitare, obiectul care trebuie distrus este fundamental diferit în proprietățile sale biologice, structura anatomică , fiziologie și biochimie și setul de ADN , care este mult mai mic decât oamenii și animalele superioare în evoluție . scară , un organism destul de primitiv - fie că este vorba de o bacterie , ciupercă , protozoare , virus sau helmint .
Aceasta predetermină posibilitatea distrugerii sale destul de sigure cu leziuni minime sau foarte ușoare ale celulelor și țesuturilor organismului gazdă, datorită utilizării caracteristicilor metabolice ale parazitului sau agentului infecțios pe care organismul gazdă nu le are. Un exemplu este blocarea de către unele medicamente antihelmintice a mușchilor netezi ai paraziților, determinându-i să nu se poată atașa de suprafața interioară a intestinului și oferind posibilitatea expulzării mecanice a unui helmint paralizat cu fecale , în absența completă a oricărui helmint. efectul acelorași antihelmintice asupra tonusului muscular al organismului gazdă. Sau blocarea dihidrofolat reductazei bacteriene cu sulfonamide , cu efect minim asupra activității dihidrofolat reductazei în țesuturile umane și animale.
În același timp, în chimioterapia antineoplazică (antineoplazică), obiectul care urmează să fie distrus este „răzvrătit”, mutat și dobândește capacitatea de diviziune non-stop și necontrolată (adică devine malign, cu alte cuvinte, dobândește proprietăți maligne) și în același timp a reușit să scape de controlul imun natural și „pedepsirea” organismului de către propriile noastre celule.
Aceasta predetermina imposibilitatea fundamentală de a efectua chimioterapie antitumorală actuală fără concomitent, deși cantitativ mai puțin decât „pedepsirea” și distrugerea unei clone tumorale maligne, „pedepsirea” și distrugerea celulelor sănătoase, în special a celor care în mod normal se divid rapid ( celule hematopoietice , celule imunocompetente). , celulele pielii și anexele pielii ( păr , unghii ), celule epiteliale ale membranelor mucoase ale tractului gastrointestinal , tractului respirator și tractului urinar ). Și toxicitatea mai mare fundamental inevitabil (în special toxicitatea hematologică și imunologică), riscul mai mare de complicații severe și efecte secundare și o mortalitate mai mare legată de tratament cu chimioterapia antitumorală în comparație cu chimioterapia pentru boli infecțioase și infestări parazitare.
Aceleași motive menționate mai sus (toxicitate mare potențială și reală a chimioterapiei anticancer, probabilitate mare și chiar lezarea aproape inevitabilă a diferitelor grade de celule și țesuturi sănătoase, în special cu divizarea rapidă, cum ar fi celulele țesutului hematopoietic, pielii și mucoaselor), limitează atât singur și curs și doza totală de medicamente pentru chimioterapie de-a lungul vieții și numărul total de cursuri de chimioterapie de sus (așa-numita „toxicitate limitatoare de doză”) și servesc drept motiv pentru limitarea fundamentală a eficacității lor de sus . Este adesea imposibil să se administreze unui pacient o doză teoretic eficientă de agenți chimioterapeutici pentru boala lui sau să se administreze numărul de cure de chimioterapie necesare bolii sale fără a provoca toxicitate inacceptabilă, inacceptabilă, efecte secundare și complicații inacceptabile și inacceptabile sau fără a se produce în mod inacceptabil. risc ridicat de mortalitate.
În același timp, ținând cont de letalitatea tumorilor maligne în absența oricărui tratament, apropiindu-se de 100%, și ținând cont de absența oricărei alternative sănătoase la chimioterapia actuală pentru multe tipuri de tumori maligne, în special cu o prevalență suficientă a procesul tumoral (excluzând posibilitatea soluționării radicale pur chirurgicale sau radiologice a problemei) și o probabilitate mare de prezență a micrometastazelor sau cu natura inițial sistemică a procesului tumoral (cum este cazul hemoblastozei ), efectele secundare inevitabile și complicațiile și riscul letal al chimioterapiei moderne și eficacitatea sa fundamental limitată trebuie suportate.
După mecanismul de acţiune se disting chimioterapia citostatică şi chimioterapia citotoxică . Citostaticul se bazează pe utilizarea medicamentelor citostatice care inhibă reproducerea (mai precis, proliferarea clonală) a celulelor maligne și provoacă apoptoza celulelor care nu se pot diviza din cauza efectelor citostaticelor. Chimioterapia citotoxică se bazează pe utilizarea medicamentelor care provoacă moartea celulară directă din cauza intoxicației lor și a perturbării funcțiilor lor vitale și, ca urmare, necroza tumorală .
Conform termenilor de chimioterapie este ambulatoriu și internat. Chimioterapia în ambulatoriu se efectuează la doze de intensitate și toxicitate scăzute sau acceptabile condiționat, este relativ scăzută emetogenă și are un potențial mielosupresor și imunosupresor relativ scăzut, un potențial scăzut de complicații grave și mortalitate și, prin urmare, se efectuează la domiciliu, fără spitalizare. Chimioterapia internată se efectuează exclusiv într-un spital specializat, din cauza riscului ridicat de reacții adverse grave și mortalitate.
Chimioterapia poate fi administrată sistemic sau regional și local. Metodele sistemice includ chimioterapia orală și administrarea intravenoasă.
Cea mai frecventă este chimioterapia intravenoasă . În clinicile moderne, pentru desfășurarea fără probleme a chimioterapiei intravenoase, pacienții instalează adesea un sistem de port de perfuzie în venele centrale (subclavie, jugulară etc.). Acest lucru evită efectele locale excesive ale concentrațiilor mari de medicamente chimioterapice asupra tractului gastrointestinal și pe pereții venelor periferice, dezvoltarea mucozitei regionale în tractul gastrointestinal, flebita venelor periferice și emetogenitatea excesivă a chimioterapiei, care este adesea o problemă cu orală. administrarea de medicamente pentru chimioterapie sau atunci când acestea sunt injectate în vene periferice.
Chimioterapia lipozomală este un tip de metodă de chimioterapie intravenoasă în care medicamentul de chimioterapie administrat intravenos nu este în soluție, ci într-o suspensie specială de lipozomi, adică este închis în lipozomi microscopici , ceea ce crește biodisponibilitatea medicamentului pentru chimioterapie pentru celulele maligne. (captarea medicamentului de către aceștia, pătrunderea medicamentului în țesutul tumoral), crescând astfel eficacitatea chimioterapiei și reducând toxicitatea sa sistemică; un exemplu este doxorubicină lipozomală ;
O varietate specială este chimioterapia țintită, în care un medicament pentru chimioterapie administrat intravenos este legat chimic covalent de un anticorp monoclonal care se leagă selectiv de receptori celulari specifici sau antigeni de suprafață care sunt prezenți abundent (supraexprimați) exact pe suprafața celulelor maligne de acest tip special. . Acest lucru crește specificul și eficacitatea chimioterapiei și reduce efectul dăunător al agentului chimioterapeutic asupra celulelor și țesuturilor sănătoase și, uneori, permite chiar utilizarea medicamentelor care altfel ar fi excesiv de toxice. Un exemplu de medicament pentru chimioterapie țintită este Mylotarg, gemtuzumab ozogamicin , utilizat în tratamentul leucemiei mieloide acute .
Cu chimioterapia regională, medicamentul este injectat direct în organul interesat sau în tumoră:
Chimioterapia cu perfuzie, sau chimioperfuzia, se bazează pe perfuzia regională a arterelor care hrănesc tumora sau organul afectat în ansamblu cu o soluție de chimioterapie. Chemoembolizarea se bazează pe embolizarea arterelor care hrănesc tumora cu un polimer special care conține particule dintr-un medicament pentru chimioterapie.
Pentru tumorile pielii, membranele mucoase accesibile, tumorile vezicii urinare, chimioterapia locală poate fi efectuată folosind aplicații locale de unguent, spălături, instilații sau injecții locale de medicamente pentru chimioterapie.
Conceptul de chimioprofilaxie (chimioterapie preventivă) poate fi aplicat și chimioterapiei de consolidare pentru hemoblastoze (cursuri sau cicluri suplimentare de chimioterapie prescrise după realizarea cu succes a remisiunii clinice a hemoblastozei în timpul chimioterapiei de inducție, pentru consolidarea efectului, consolidarea remisiunii și prevenirea recăderilor) și/ sau chimioterapie de întreținere (chimioterapia prescrisă după chimioterapie de inducție și consolidare cu succes pentru afecțiunile maligne hematologice pentru a menține remisiunea și a preveni reapariția procesului malign).
Datorită faptului că medicamentele folosite pentru chimioterapie sunt toxice pentru celulele în diviziune (încetinesc procesele de divizare), efectele secundare apar cel mai adesea în acele țesuturi ale căror celule se reînnoiesc mai repede. Părul și unghiile încetează să crească și cad. Alte efecte secundare:
Majoritatea pacienților care primesc chimioterapie consideră greața și vărsăturile ca fiind cele mai neplăcute efecte secundare ale acestui tip de tratament [2] . Cauza greață și vărsături în timpul chimioterapiei este efectul emetogen direct (vărsături) al agenților chimioterapeutici asupra tractului gastrointestinal, ficatului și creierului [3] . Factorii de risc pentru dezvoltarea greaței și vărsăturilor sunt: sexul feminin, vârsta sub 50 de ani, răul de mișcare, abuzul de alcool [4] [5] , controlul slab al greaței cu cursuri anterioare de chimioterapie, tulburări de lichide și electroliți (hipovolemie, hipercalcemie). ), implicarea în proces a tractului gastro-intestinal, ficatului sau a sistemului nervos central, constipație, utilizarea de opiacee, procese infecțioase, insuficiență renală.
Severitatea greață și vărsături depinde de starea psihologică a pacientului în timpul perfuziei de medicamente chimioterapice, așteptarea dezvoltării acestor efecte secundare. [6] Cel mai important factor este gradul de emetogenitate al medicamentelor specifice alese [3] [7] precum și doza și calea de administrare. Deci, citarabina în doze standard cauzează rareori greață și vărsături, dar odată cu creșterea dozelor, frecvența acestui efect secundar crește semnificativ. Atunci când se utilizează o combinație de agenți chimioterapeutici, trebuie luate în considerare doza și potențialul emetogen al fiecărui medicament.
Cel mai adesea, greața și vărsăturile apar sub influența cisplatinei , ciclofosfamidei , doxorubicinei și izofosfamidei , precum și a altor medicamente atunci când sunt administrate în doze mari sau 2 sau mai multe zile la rând. Probabilitatea de apariție a vărsăturii întârziate este crescută la pacienții cu antecedente de emeză acută.
Principalele mijloace de prevenire și tratare a greaței și vărsăturilor la pacienții tratați cu chimioterapie sunt antagoniștii receptorilor dopaminergici D2 (fenotiazine, butiroferoni, benzamide substituite) și antagoniștii receptorilor serotoninei (5-HT3: ondansetron , granisetron și dolasetron ). [3] [8] Principalul avantaj al antagoniștilor receptorilor 5-HT3 față de antagoniștii receptorilor dopaminergici D2 este toxicitatea mai mică. [9] [10]
Căderea părului în timpul chimioterapiei este asociată cu efectul toxic direct al chimioterapiei asupra foliculilor de păr. Părul de pe cap, corp, sprâncene poate cădea. Alopecia poate fi completă sau parțială, în funcție de medicament și de răspunsul individual al pacientului. [11] În orice caz, căderea părului ca urmare a chimioterapiei reduce semnificativ calitatea vieții și încrederea în sine a pacienților. [12] [13]
Căderea părului prin chimioterapie poate fi prevenită prin răcirea pielii (hipotermie) cu un dispozitiv special, precum un uscător de păr, purtat deasupra capului. [14] Hipotermia locală provoacă vasoconstricție a scalpului, făcând dificil ca medicamentul toxic pentru păr să ajungă la foliculii de păr.
Conform studiilor independente [15] , răcirea scalpului previne eficient și în siguranță căderea părului atunci când este tratată cu medicamente precum epirubicina , doxorubicina , taxolul , taxoterul și altele. Succesul metodei depinde și de cât de mult are grijă o persoană de părul său.
Potrivit medicilor oncologi clinici[ ce? ] , hipotermia locală doar întârzie căderea părului și nu reduce semnificativ statistic căderea părului după chimioterapie.
Acest efect secundar este singurul care dispare de la sine și nu reprezintă o amenințare pentru viața pacientului. După finalizarea cu succes a chimioterapiei, părul crește întotdeauna cu o putere și mai mare.
Constipația este una dintre principalele cauze de greață la pacienții cu cancer avansat [16] . Prevenirea și tratamentul constipației este foarte importantă, în special la pacienții care primesc opioide (care provoacă constipație ca efect secundar). Este necesar să se elimine factorii care provoacă constipația.
Laxativele pot include medicamente care înmoaie scaunele, stimulează motilitatea și lactuloză. Dozele și regimul de laxative trebuie revizuite în mod regulat pentru a evita dependența de droguri. Pacienții sunt sfătuiți să aibă o dietă bogată în fibre dacă pacientul o poate tolera. Agenții de încărcare trebuie utilizați cu mare precauție. Laxativele sărate (citrat de magneziu, fosfat de sodiu) sunt uneori utile.
Diareea este un efect secundar frecvent al unor medicamente anticanceroase (5-fluorouracil, metotrexat, irinotecan) [3] . Diareea severă vă obligă să reduceți doza de medicamente sau să le anulați complet. Pentru a finaliza cursul, se utilizează un tratament agresiv al diareei cu agenți puternici, cum ar fi loperamida.
Multe medicamente pentru chimioterapie au un efect secundar asupra funcțiilor mnestice și intelectuale ale creierului. Deci, unul dintre cele mai neplăcute efecte după chimioterapia pentru cancerul de sân este efectul „chemobrain” asociat cu utilizarea medicamentelor chimioterapice din grupul antraciclinelor.
Într-un studiu retrospectiv al lui Shelli R. Kesler et al. Într-un studiu pe 52 de supraviețuitori ai cancerului de sân, femeile tratate cu antracicline au avut rezultate mai proaste la sarcinile de memorie verbală și s-au găsit modificări mai pronunțate în anumite zone ale creierului lor [17] comparativ cu pacienții tratați cu non-antracicline sau non-antracicline care au primit chimioterapie. deloc.
Medicamentele pentru chimioterapie sunt teratogene . Înainte de a începe chimioterapia, se face un test de sarcină . Medicamentele pentru chimioterapie sunt excretate în fluidele corpului. Pacienți de vârstă fertilă în timpul tratamentului și 7 luni. după aceasta ar trebui să folosească metode contraceptive și să evite sărutul . Personalul medical trebuie să ia măsuri de precauție atunci când lucrează cu medicamente pentru chimioterapie. [optsprezece]
Vehiculele de livrare concepute special urmăresc să crească nivelurile eficiente de chimioterapie pentru celulele tumorale, în timp ce scad nivelurile eficiente pentru alte celule. Acest lucru ar trebui să conducă la o creștere a tumorii sau la o scădere a toxicității, sau la ambele [19] .
Imunoconjugatul de toxină conține un anticorp, un medicament și un linker între ele. Anticorpul va viza o proteină exprimată predominant în celulele tumorale (cunoscută ca antigen tumoral) sau celulele pe care tumora le poate folosi, cum ar fi celulele endoteliale ale vaselor de sânge. Ei se leagă de antigenul tumoral și sunt metabolizați atunci când linkerul eliberează medicamentul în celulă. Aceste vehicule de livrare special concepute variază în ceea ce privește stabilitatea, selectivitatea și selecția țintei, dar, în esență, toate au scopul de a crește doza maximă eficientă care poate fi administrată celulelor tumorale [20] . Reducerea toxicității sistemice înseamnă că acestea pot fi utilizate și la persoanele bolnave și pentru că pot avea noi agenți chimioterapeutici care ar fi prea toxici pentru a fi administrați folosind abordări sistemice tradiționale.
![]() | ||||
---|---|---|---|---|
|