Terapia pentru comă cu atropină , prescurtată ACT ( Terapia pentru comă cu atropină , sau, altfel, terapia cu șoc cu atropină - AST ), adesea denumită printre psihiatri pur și simplu „atropină” - una dintre metodele de terapie biologică intensivă în psihiatrie , bazată pe administrare intramusculară sau intravenoasă de doze mari de atropină M-anticolinergică centrală puternică , care provoacă depresie profundă sau pierderea conștienței - comă cu atropină .
Există, de asemenea, o metodă de tratament cu doze mari, dar nu comatoase, de atropină, care nu provoacă comă, ci delir sau halucinoză cu atropină - terapie atropină-deliroasă (ADT).
A fost folosit în anii 1950 și 1960 în mai multe instituții medicale din Statele Unite și până în anii 1970 în Europa de Est [1] . Metoda terapiei atropinocomatoase nu a devenit larg răspândită din cauza complexității tehnice, a necesității de supraveghere medicală persistentă pentru o lungă perioadă de timp și a tulburărilor somatice și neurologice severe în tabloul clinic al comei [2] .
În prezent, terapia atropinocomatoasă nu este o metodă recunoscută în Occident [3] . Literatura medicală specială din URSS a raportat pericolul semnificativ al acestei metode de tratament învechite [4] .
Pentru prima dată, utilizarea de doze mari (comă) de atropină pentru tratamentul bolilor mintale , în special schizofrenia , a fost propusă în 1950 de omul de știință american G. Forrer. Cu toate acestea, tehnica nu a câștigat o mare popularitate, atât datorită faptului că metodele de terapie „șoc” care existau deja și erau larg răspândite la acea vreme ( terapie insulină-comatoasă și electroconvulsivă ) erau mai simple din punct de vedere tehnic și consumau mai puțin timp pentru medic și a necesitat o oprire mai scurtă a conștienței și din cauza interesului general în scădere al psihiatrilor pentru metodele de tratament „șoc” (în terminologia acelui timp) pe fondul apariției și răspândirii psihofarmacoterapiei - tratamentul cu medicamente psihotrope , în special antipsihotice şi antidepresive . Cu toate acestea, la câțiva ani de la prima apariție a lui G. Forrer, au apărut publicații ale altor autori, care confirmă prezența unui efect pozitiv al ACT.
Interesul maxim pentru utilizarea terapiei atropinocomatoase în psihiatria occidentală a fost observat în anii 50 ai secolului XX, apoi a început să se estompeze. Poate un motiv psihologic suplimentar pentru declinul interesului psihiatrilor pentru ACT a fost publicarea în 1958 și rămânând, potrivit susținătorilor metodei în 2005, singurul raport al unui caz fatal după utilizarea ACT.
Mecanismul de acțiune al ACT nu este complet cunoscut până în prezent, dar se presupune că este asociat cu o blocare colinergică centrală puternică și o creștere compensatorie ulterioară a sensibilității structurilor M-colinergice ale creierului și modificări secundare reciproce în starea altor sisteme neurotransmitatoare - noradrenergice , serotoninergice , dopaminergice , GABAergice .
Terapia atropinocomatoasă este eficientă in schizofrenie , in special in formele depresiv - ipocondriac , senesto -ipocondriac , depresiv-paranoid si, intr-o masura mai mica, halucinato-paranoide si paranoide . ACT ajută și la depresie, faza depresivă a tulburării afective bipolare , cu halucinoză cronică rezistentă, tulburare obsesiv-compulsivă .
Terapia atropinocomatoasă este capabilă să oprească manifestările sindromului de sevraj la opiacee și să reducă severitatea depresiei post-sevraj. și alte tulburări psihopatologice observate la dependenții de opiacee în remisie pentru a reduce pofta patologică de droguri, crescând astfel durata și calitatea remisiunii . Există dovezi că terapia atropinocomatoasă are un efect similar în tratamentul alcoolismului sever , unde, totuși, este utilizat nu pentru a opri sevrajul în sine, ci pentru a trata tulburările psihopatologice în perioada post-abstinență și pentru a slăbi pofta patologică de alcool.
Atropinizarea non-comatoasă în doze mari (terapie cu atropină-delir) are un efect pozitiv asupra nevrozelor care răspund greu la psihofarmacoterapie , stări anxioase - fobice și obsesiv-fobice. . Una dintre circumstanțele importante pentru tratamentul atunci când se utilizează ADT în aceste condiții este o creștere semnificativă a sugestibilității pacienților în cursul tratamentului, ceea ce facilitează desfășurarea psihoterapiei și crește eficacitatea acesteia. .
Aceste complicații se pot dezvolta în perioada de la momentul imediat al ameliorării comei până la câteva zile după ședință.
Înainte de prima ședință de ACT, pacientului i se face un test de diagnostic pentru sensibilitatea la atropină - se injectează subcutanat sau intramuscular 0,5 ml dintr-o soluție de atropină 0,1%, iar reacția pacientului este monitorizată. Tahicardia excesivă (peste 100 pe minut), ataxie, tremor, senzație de intoxicație sau amețeli după administrarea unei astfel de doze sunt semne de hipersensibilitate individuală la atropină și servesc ca o contraindicație relativă la ACT.
Toate medicamentele psihotrope care au efect anticolinergic (multe antidepresive , în primul rând triciclice, multe antipsihotice , în primul rând cele cu potență scăzută, și în special cele precum clozapina și tioridazina ), se recomandă anularea în avans - cu câteva zile înainte de începerea planificată. de ACT, sau, cel puțin, să le reducă dozele; opriți sau reduceți dozele de medicamente care pot scădea pragul convulsivant și pot atenua apariția convulsiilor (de exemplu , clozapină , clorpromazină ) sau au potențial aritmogen (capacitatea de a provoca aritmii cardiace) și medicamentele care au capacitatea de a provoca sau de a crește tahicardie și/sau hipertensiune arterială, agitație psihomotorie sau halucinații, insomnie ( cofeină , amfetamina și alte psihostimulante).
În dimineața ședinței ACT, pacientul nu trebuie să mănânce sau să bea nimic pentru a evita posibilele vărsături și aspirarea conținutului gastric. În același scop, înainte de ședință, pacientului i se administrează intravenos sau intramuscular medicamente antiemetice - 4-6 ml de metoclopramidă 1% și 4 ml de ondansetron. Pentru a preveni aritmiile cardiace, tahicardia excesivă și hipertensiunea arterială, pacientului i se administrează beta-blocante - de exemplu, propranolol , inhibitori ECA - de exemplu, enalapril . Agitația și convulsiile sunt prevenite prin prescrierea a 10-20 mg (2-4 ml soluție 0,5%) de diazepam . Pentru a evita halucinațiile, premedicația include de obicei unele antipsihotice foarte puternice, de obicei haloperidol (5-10 mg, 1-2 ml soluție 0,5%). Pentru a preveni hipertermia excesivă, este indicat să se administreze ibuprofen sau alte medicamente antipiretice.
Imediat înainte de ședința ACT, pacientul trebuie să fie dezbracat până la lenjerie intimă, așezat pe pat și fixat cu legături (în caz de emoție, care poate fi periculos pentru pacient însuși și poate duce, de exemplu, la pierderea accesului rapid la venele pacientului). Asigurați o răcire fizică adecvată a pacientului (organizați suflarea cu un ventilator, setați aparatul de aer condiționat din cameră la o temperatură mai scăzută decât de obicei).
Camera în care se efectuează ședința ACT trebuie să fie ușor întunecată (să fie în semiîntuneric), deoarece lumina puternică este neplăcută pentru pacient din cauza pupilelor dilatate și a parezei acomodarii ochiului.
Trebuie luate măsuri pentru a proteja în mod activ membranele mucoase de uscare, deoarece dozele mari de atropină provoacă uscarea membranelor mucoase. În ochi se pune unguent Ezerin (fizostigmină), iar în lipsa acestuia se instila vaselină simplă sau ulei de vaselină. Buzele, limba, cavitatea bucală și căile nazale, anusul , rectul și mucoasa genitală sunt unse cu vaselină.
La 30-40 de minute după premedicare, pacientului i se administrează intravenos o doză inițială de comă de atropină. De obicei, în primele ședințe, coma se realizează cu introducerea a 75-150 mg atropină (8-15 ml soluție 1% sau 3-6 ml soluție 2,5%), în medie 100 mg (10 ml 1% sau 4 ml soluție 2,5%) . Dacă coma nu a apărut în timp util după doza inițială, atropina este titrată până când apare comă la 10-20 sau 12,5-25 mg la fiecare 15-30 de minute.
La 7-10-15 minute după introducerea unei doze de comă de atropină, conștiința pacientului se stinge și apare o comă. Coma corectă cu atropină se caracterizează printr-o adâncime relativ mică (coma I grad, sau 6-7 puncte pe scara Glasgow), siguranța reflexelor, funcția respiratorie, o stare stabilă a hemodinamicii și funcțiilor autonome, un grad moderat de tahicardie (nu mai mare de 130-140, ideal nu mai mare de 110-120 bătăi/min) și hipertensiune arterială (nu mai mare de 150-160/100), hipertermie moderată, care nu depășește 38-38,5 ° C. Pielea pacientului este uscată și palidă.
Pentru a obține efectul terapeutic optim, pacientul trebuie să fie în comă atropină timp de 3-4 ore, dar unii experți practică și comă atropină mai lungă (până la 5-7 ore). Cu toate acestea, chiar și coma cu atropină pe termen mai scurt (de exemplu, 1-2 ore) are un efect terapeutic, deși poate mai puțin decât durata standard de comă. La doze mici de atropină la începutul cursului terapiei atropinocomatoase, este posibilă ieșirea spontană din comă fără ameliorare după 2,5-3 ore.
Pe parcursul întregii sesiuni de terapie atropinocomatoasă, trebuie efectuată monitorizarea continuă a parametrilor principali ai suportului vital al pacientului - controlul respirației, ritmului cardiac, tensiunii arteriale, temperaturii corpului, starea neurologică (starea reflexelor, tonusul mușchilor scheletici), gradul de saturație în oxigen din sânge. Este necesară înregistrarea continuă a EEG și ECG în timpul ședinței.
O ședință ACT se efectuează de obicei pe respirație spontană, intubarea traheală în timpul ședinței normale (necomplicate) nu este indicată și nu se efectuează, totuși, este recomandabilă inhalarea unui amestec respirator îmbogățit și umezit cu oxigen prin căile respiratorii, deoarece din cauza uscăciunii tractul respirator și acumularea de mucus gros, permeabilitatea acestora poate fi afectată.
După atingerea duratei dorite, coma se întrerupe prin administrarea intravenoasă a 1-2-3 ml de soluție 1% de nivalin (galantamina). Dacă după introducerea acestei doze de Nivalin starea de conștiență nu este restabilită, Nivalin se titra la 1-2-3 ml (10-20-30 mg) la fiecare 15-30 minute până la restabilirea conștienței (posibil până la 100-120 mg în total).
Pentru a spori efectul Nivalinului și pentru a accelera îndepărtarea din comă, pot fi utilizate analeptice centrale - cofeină (1-2 ml soluție 20%), cordiamină (1-2 ml soluție 25%) sau bemegridă, psihostimulante - efedrina (1-2 ml dintr-o soluție de 5%) , cu toate acestea, trebuie avut în vedere că aceste medicamente pot crește tahicardia și hipertensiunea arterială, crescând deja la ieșirea dintr-o comă atropină (comparativ cu timpul petrecut în comă în sine. ), provoacă aritmie cardiacă sau scad pragul convulsiv și cresc probabilitatea de convulsii. În plus, aceste medicamente cresc cererea de oxigen a creierului și a inimii și pot fi utilizate după o comă numai după ce a fost asigurată o oxigenare adecvată.
Cu o ieșire dificilă, întârziată dintr-o comă cu atropină, este indicată introducerea de glucocorticoizi (până la 60-120 mg de prednisolon sau o doză echivalentă de dexametazonă ). Glucocorticoizii cresc nespecific reactivitatea structurilor colinergice și adrenergice ale SNC și accelerează recuperarea din coma atropină, cu toate acestea, administrarea lor de rutină în timpul unui curs normal, necomplicat al unei ședințe ACT nu este indicată.
După îndepărtarea din comă, este necesar să se efectueze măsuri suplimentare de detoxifiere care vizează accelerarea eliminării reziduurilor de atropină din organism și oprirea efectelor reziduale ale intoxicației cu atropină care sunt dureroase pentru pacient. Deoarece atropina este excretată în principal prin rinichi, baza detoxificării postcomă atât în ziua ACT, cât și în zilele următoare sau a doua zi, este consumul de lichide din abundență în combinație cu perfuzia de soluții apoase saline și glucoză cu diuretice (de exemplu, furosemid ). Se recomandă introducerea unor doze mari de vitamine în zilele noastre, în special B1 (tiamină), medicamente nootrope ( piracetam , etc.), medicamente metabolice ( riboxină ). Având în vedere scăderea apetitului, a greutății și a secreției enzimelor digestive în timpul ACT, poate fi necesară prescrierea de acid clorhidric sau acidin-pepsină, preparate cu enzime pancreatice, stimulente ale apetitului, steroizi anabolizanți, insulină în doze mici, care stimulează apetitul sau parenterală suplimentară. nutriție (glucoză, amestecuri de aminoacizi, intralipid).
Tahicardia și tremorul, fluctuațiile tensiunii arteriale în perioada postcomă sunt prevenite sau ameliorate simptomatic de beta-blocante. Pentru a preveni și trata halucinațiile sau delirul în perioada postcomă, sunt prescrise neuroleptice foarte puternice (de obicei haloperidol ). Se administrează somnifere (de exemplu, zaleplon sau zopiclonă, zolpidem) sau tranchilizante cu benzodiazepină pentru a preveni și trata insomnia sau excitația nocturnă. Pentru a evita constipația, pe toată durata ACT, scaunul este prevăzut cu o clismă, de preferință cu adaos de substanțe care stimulează intestinele atonice (săpun sau glicerină) și/sau administrarea de laxative, precum și procinetice ( metoclopramidă , sulpiridă ). , etc.).
Greața, vărsăturile, lipsa poftei de mâncare în zilele următoare ședinței sunt înlăturate sau prevenite prin administrarea de medicamente antiemetice (metoclopramidă, ondansetron etc.).
Tuturor pacienților cărora li se administrează ACT li se prescriu medicamente expectorante (de exemplu, acetilcisteină, mukaltin sau comprimate pentru tuse pe bază de termopsis), bronhosecretolitice (ambroxol sau bromhexină), bronhodilatatoare ( eufillin , efedrina) pentru întreaga perioadă a cursului, de la acumularea de grăsimi Neașteptate. mucusul în căile respiratorii duce la dificultăți de respirație care crește de la o sesiune la alta și crește susceptibilitatea pacienților la infecții ale tractului respirator, inclusiv bronșită și pneumonie.
Uscarea gurii este oprită prin consumul de apă din abundență, umezirea frecventă a cavității bucale, mestecatul gumei de mestecat (optim în acest sens este guma de mestecat cu betanecol colinomimetic, care este absent în țările CSI). Uscarea mucoasei nazale este oprită prin instilarea în nas de soluție salină sau picături pe bază de apă de mare, picături de ulei. Uscăciunea și senzația de nisip în ochi sunt oprite prin numirea lichidului lacrimal artificial. Dilatarea pupilei și pareza de acomodare sunt oprite prin administrarea de picături pentru ochi cu medicamente anticolinesterazice sau colinomimetice.
După cum subliniază psihiatrul și narcologul Alexander Danilin , utilizarea terapiei atropinocomatoase provoacă experiențe extrem de dureroase de moarte artificială la pacienții cu conștiință clară [5] .
Terapia atropinocomatoasă a fost aplicată dizidenților politici care au fost internați forțat în spitale de psihiatrie în perioada sovietică [3] [4] [6] . Utilizarea terapiei atropinocomatoase în astfel de scopuri a fost remarcată atât de către dizidenții individuali [4] , cât și de către experții internaționali care au vizitat închisorile psihiatrice din URSS [3] [4] [6] .
În 1989, o delegație de psihiatri din Statele Unite care vizitează spitalele de psihiatrie sovietice pentru a confirma sau infirma rapoartele despre psihiatrie represivă din URSS a remarcat într-un raport publicat în Schizophrenia Bulletin că terapia cu atropină a fost utilizată chiar și la pacienții care aveau psihiatri americani. dezvăluie orice semne de tulburări psihotice sau afective [3] .