Meduloblastom

Meduloblastom ( tumoare neuroectodermală primitivăfosa craniană posterioară) [1]  este o tumoră malignă care se dezvoltă din celule embrionare. Nodul primar al neoplasmului este situat în fosa craniană posterioarăîn regiunea liniei mediane a cerebelului [2] . Meduloblastoamele sunt întâlnite predominant la copii [3] și reprezintă aproximativ 20% din toate tumorile primare ale sistemului nervos central .

Meduloblastoamele sunt una dintre puținele tumori ale sistemului nervos central care metastazează . O caracteristică a metastazelor acestor neoplasme este răspândirea celulelor tumorale de-a lungul căilor de ieșire a lichidului cefalorahidian în pia mater a creierului și măduvei spinării și ependimul ventriculilor cerebrali [4] .

Simptomele clinice ale bolii includ manifestări de hidrocefalie și creșterea presiunii intracraniene , precum și afectarea directă a cerebelului median [1] .

Tratamentul acestei patologii ar trebui să fie complex. Îndepărtarea chirurgicală este completată de radiații și chimioterapie [5] [6] .

Supraviețuirea la cinci ani variază de la 35% (în grupul cu risc ridicat) la 75% (în grupul cu risc scăzut) [5] [6] . Cel mai rău prognostic al bolii este la pacienții cu recidivă tumorală după intervenție chirurgicală [7] .

Terminologie

Termenul „meduloblastom al cerebelului” a fost folosit pentru prima dată de neurochirurgii Percival Bailey .și Harvey Cushing în 1925. Ei au înțeles-o ca o tumoare extrem de malignă cu celule mici în linia mediană a cerebelului [8] . Definiția propusă a rămas neschimbată până în 1983, când Rorke, Becker și Hinton au sugerat că toate tumorile maligne cu celule mici ale sistemului nervos central (inclusiv meduloblastomul) sunt tumori neuroectodermale primitive .( Engleză  primitive neuroectodermal tumors  - PNET). Conform lucrării lor, meduloblastomul diferă de PNET doar prin localizarea sa [9] [10] . Înainte de aceasta, termenul PNET însemna doar tumori maligne cu celule mici supratentoriale (situate deasupra cerebelului ). Se crede că aceste tumori provin din celule embrionare [2] . Din 2011, întrebarea dacă meduloblastomul este o tumoare neuroectodermală primitivă sau un tip separat de malignitate rămâne nerezolvată [1] . Clasificarea din 1993 a Organizației Mondiale a Sănătății a tumorilor cerebrale definește meduloblastomul ca o tumoare embrionară specifică . PNET, conform aceleiași clasificări, este un neoplasm, nedistins histologic de meduloblastom, care se află în afara cerebelului [11] . În general, termenii „PNET al fosei craniene posterioare” și „meduloblastom” sunt considerați sinonimi [1] .

Epidemiologie

Meduloblastoamele reprezintă aproximativ 20% din toate tumorile primare ale sistemului nervos central la copii. În Statele Unite, 2 cazuri noi de meduloblastom sunt diagnosticate la 1 milion de albi și 1 la 1 milion de negri [12] . În mare parte, acest tip de neoplasm apare la copii. La adulți sunt extrem de rare - anual 5-6 cazuri noi la 10 milioane [13] [14] [15] . În structura morbidității se determină 2 vârfuri - de la 3 la 4 și de la 8 la 9 ani [3] . În Danemarca , în 1960-1984, raportul dintre băieți și fete dintre pacienții cu meduloblastom a fost de 2 la 1 [16] .

Anatomie patologică

Macroscopic, meduloblastoamele sunt un nodul moale cenușiu-roz, care este clar delimitat de țesutul din jur. Microscopic, tumora constă din celule nediferențiate dens aranjate care formează structuri deosebite sub formă de rânduri regulate sau aleatorii, care sunt comparate cu „crestele” și „coloanele” [4] .

Structura histologică a meduloblastoamelor este caracterizată de structuri sub formă de „ rozete ” formate din celule tumorale în formă de inel, ale căror procese converg în centrul rozetei. Celulele tumorale au activitate mitotică crescută . Alături de nucleele rotunjite hipercromice , ovale și ovale alungite, alungite, precum și nuclee ușoare mai mari cu nucleol clar se mai găsesc în celulele meduloblastomului [4] .

Stroma tumorală conține un număr mic de vase mici, cu pereți subțiri. Focurile de necroză și chisturile nu sunt tipice pentru meduloblastoame. Creșterea neoplasmului este infiltrativă cu germinarea țesutului adiacent și a pia materului [4] .

Meduloblastoamele metastazează în principal de-a lungul căilor de ieșire a lichidului cefalorahidian în pia mater a creierului și măduvei spinării și ependimul ventriculilor creierului. În zona metastazei, se determină macroscopic noduli plate, albicioase, care se contopesc, care se transformă în creșteri difuze. Este extrem de rar ca meduloblastoamele să metastazeze în afara sistemului nervos central [4] .

Clasificare

În 1969, a fost propusă o clasificare a meduloblastoamelor bazată pe principiile TNM [17] . Ulterior, a fost oarecum modificat [1] .

Clasificarea are o valoare aplicată directă. În funcție de tipul de meduloblastom, prognosticul este determinat pentru fiecare pacient în parte.

Tabloul clinic

Simptomele clinice ale bolii includ manifestări de hidrocefalie și creșterea presiunii intracraniene , precum și implicarea directă a liniei mediane a cerebelului . Din punct de vedere clinic, sindromul de hipertensiune intracraniană și hidrocefalie se manifestă prin cefalee, deseori poziție forțată a capului, greață și vărsături. Sunt posibile tulburări de conștiență, convulsii [1] .

Înfrângerea cerebelului, în special a vermisului său (arhi- și paleocerebel), provoacă o încălcare a staticii corpului - capacitatea de a menține o poziție stabilă a centrului său de greutate, ceea ce asigură stabilitatea. Când această funcție este perturbată, apare ataxia statică ( greacă ἀταξία  - tulburare). Pacientul devine instabil, prin urmare, în poziție în picioare, tinde să-și despartă picioarele larg, își echilibrează mâinile. Mai ales în mod clar ataxia statică se manifestă în poziția lui Romberg . Pacientului i se propune să se ridice, mișcându-și strâns picioarele, să-și ridice ușor capul și să-și întindă brațele înainte. În prezența tulburărilor cerebeloase, o persoană în această poziție este instabilă, corpul său se leagănă. Pacientul poate cădea [18] [19] .

Mersul unui pacient cu patologie cerebeloasă este foarte caracteristic și se numește „cerebelos”. Pacientul, din cauza instabilității corpului, merge nesigur, desfăcându-și picioarele larg, în timp ce este „aruncat” dintr-o parte în alta, iar dacă emisfera cerebelului este deteriorată, se abate la mers dintr-o direcție dată spre focalizare patologică. Instabilitatea este deosebit de pronunțată la viraje. În timpul mersului, trunchiul persoanei este îndreptat excesiv ( simptomul lui Tom ). Mersul în leziunile cerebeloase amintește în multe privințe de mersul unui beat [18] .

Diagnosticare

Tomografia computerizată

În cazuri tipice, meduloblastoamele sunt definite pe CT ca formațiuni volumetrice de formă rotundă sau ovală, care acumulează în mod eterogen un agent de contrast și sunt situate în proiecția vermisului cerebelos . Aceste neoplasme deplasează ventriculul IV ventral. Destul de des se determină chisturi (până la 65%) și microcalcificări [20] .

Imagistica prin rezonanță magnetică

La RMN , se caracterizează printr-un semnal alterat eterogen, redus pe imaginile ponderate T1. La tomogramele ponderate T2, semnalul variază de la hipo la hiperintens. Pe imaginile din proiecția sagitală, localizarea atât a polului superior, cât și a celui inferior al tumorii este bine definită, care este de obicei situată în cisterna occipitală mare [20] .

Dacă un pacient are meduloblastom, se recomandă un RMN al măduvei spinării , care face posibilă aprecierea prezenței sau absenței metastazelor [20] .

Atunci când se efectuează o examinare cu introducerea de agenți de contrast, acumularea lor eterogenă are loc în diferite părți ale tumorii. Metastaza meduloblastomului la pia mater a măduvei spinării și a creierului este mai bine definită după administrarea de substanțe de contrast [20] .

Tratament

Tratamentul acestei patologii ar trebui să fie complex. Îndepărtarea chirurgicală este completată de radiații și chimioterapie [5] [6] .

Tratament chirurgical

Pentru a accesa meduloblastoamele cerebeloase de linie mediană, este necesară deschiderea fosei craniene posterioare. În cele mai multe cazuri, în timpul operației, se îndepărtează și semi-arcadele posterioare ale primei și celei de-a doua vertebre cervicale . Introducerea unei tumori în trunchiul cerebral sau atașarea acesteia la partea inferioară a ventriculului IV limitează și face imposibilă îndepărtarea completă a acesteia [6] .

În 30-40% din cazuri, după îndepărtarea meduloblastomului, este necesară șuntarea ventriculo-peritoneală .. Riscul de metastazare prin șunt este estimat la 10-20% [5] [6] .

Radioterapia

După îndepărtarea focarului principal, se efectuează radioterapie. Dozele optime sunt 35-40 Gy pentru întreaga regiune craniospinală și 10-15 Gy pentru orice parte a măduvei spinării unde există metastaze. Radioterapia se efectuează timp de 6-7 săptămâni. Pentru copiii sub 3 ani, doza de radiații este redusă cu 20–25% [6] [21] . La rândul său, radioterapia poate provoca o serie de complicații sub formă de leziuni ale pielii, membranelor mucoase ale tractului gastrointestinal și inhibarea hematopoiezei [22] .

Chimioterapia

Regimul standard de chimioterapie pentru 2011 nu a fost dezvoltat. Pentru tratamentul recăderilor , precum și la pacienții cu risc crescut de recidivă și la copiii sub 3 ani, se utilizează în principal lomustina și vincristina [6] . Medicamentele utilizate în chimioterapie sunt toxice nu numai pentru țesutul tumoral, ci și pentru organele și țesuturile sănătoase ale corpului. Ca rezultat, pot apărea leziuni toxice ale hematopoiezei, tractului gastrointestinal, ficatului, inimii și sistemului urinar. Pot apărea reacții alergice [23] .

Prognoza

Există două grupe de prognostic - risc scăzut și risc ridicat. Grupul cu risc scăzut include pacienți cu tumori T1 sau T2, în absența metastazelor M0 (conform clasificării Chang modificate), copii mai mari de 3 ani, rezecție totală a tumorii. Meduloblastoamele T3-T4 (conform clasificării lui Chang), metastazele (M1-M4), vârsta mai mică de 3 ani și rezecția tumorală subtotală sunt un grup cu risc crescut [24] . Supraviețuirea la cinci ani (numărul de pacienți care sunt în viață la 5 ani după operație) în grupul cu risc scăzut este de aproximativ 75%, în grupul cu risc ridicat - mai puțin de 35% [5] [6] .

Cel mai prost prognostic al bolii la pacienții cu recidivă tumorală după intervenție chirurgicală. Speranța medie de viață după detectarea creșterii tumorii la locul inițial după îndepărtarea acesteia este de 13-18 luni [7] [25] .

Note

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Kunshner LJ, Lang FF Medulloblastom // Youmans Neurological Surgery / ed. de către HR Winn. — ediția a 5-a. - Philadelphia, PA: SAUNDERS, 2004. - Vol. 1. - P. 1031-1042. — ISBN 0-7216-8291-X .
2. ↑ 1 2 Hart MN, Earle KM Tumori neuroectodermice primitive ale creierului la  copii //  Cancer. - Wiley-Blackwell , 1973. - Vol. 32. - P. 890-897. — PMID 4751919 .
3. ↑ 1 2 Davis FG, Freels S., Grutsch J., Barlas S., Brem S. Ratele de supraviețuire la pacienții cu tumori cerebrale maligne primare stratificate în funcție de vârsta pacientului și tipul histologic al tumorii: o analiză bazată pe Supraveghere, Epidemiologie și Rezultate Finale (SEER) date, 1973-1991  // J Neurosurg. - 1998. - Vol. 88. - P. 1-10. — PMID 9420066 .
4. ↑ 1 2 3 4 5 Brodskaya I. A. Medulloblastom // Big Medical Encyclopedia / editat de B. V. Petrovsky. — ediția a 3-a. - M . : „Enciclopedia Sovietică”, 1980. - T. 14. - S. 458-459. — 496 p. — 150.000 de exemplare.
5. ↑ 1 2 3 4 5 Meduloblastom (link inaccesibil) . I. M. Sechenov Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova. Consultat la 18 noiembrie 2011. Arhivat din original la 31 ianuarie 2012. (nedefinit) 
6. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Grinberg M. S. Medulloblastom // Neurochirurgie. - M. : Medpress-inform, 2010. - S. 491. - 1008 p. - 1000 de exemplare.  - ISBN 978-5-98322-550-3 .
7. ↑ 1 2 Torres CF, Rebsamen S., Silber JH, Sutton LN, Bilaniuk LT, Zimmerman RA, Goldwein JW, Phillips PC, Lange BJ Scanarea de supraveghere a copiilor cu meduloblastom // N Engl J Med. - 1994. - Vol. 330.-P. 892-895. — PMID 8114859 .
8. ↑ Bailey P., Cushing H. Medulloblastoma cerebelli: A common type of midcerebelar glioma of childhood // Arch Neurol Psychiatry. - 1925. - Vol. 14. - P. 192-224.
9. ↑ Rorke LB Meduloblastomul cerebelos și relația sa cu tumorile neuroectodermice primitive  // ​​J Neuropathol Exp Neurol. - 1983. - Vol. 42. - P. 1-15. — PMID 6296325 .
10. ↑ Becker LE, Hinton D. Primitive neuroectodermal tumors of the central nervous system  // Hum Pathol. - 1983. - Vol. 14. - P. 538-550. — PMID 6303940 .
11. ↑ Kleihues P., Burger PC, Scheithauer BW Noua clasificare WHO a tumorilor cerebrale // Brain Pathol.. - 1993. - Vol. 3. - P. 255-268. — PMID 8293185 .
12. ↑ Polednak AP, Flannery JT Brain, alt sistem nervos central și  cancer de ochi //  Cancer. - Wiley-Blackwell , 1995. - Vol. 75 (Supliment 1). - P. 330-337. — PMID 8001004 .
13. ↑ Bloom HJ, Bessell EM Medulloblastoma la adulți: o revizuire a 47 de pacienți tratați între 1952 și 1981 // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1990. - Vol. 18. - P. 763-772. — PMID 2323967 .
14. ↑ Giordana MT, Schiffer P., Lanotte M., Girardi P., Chio A. Epidemiology of adult medulloblastoma // Int J Cancer. - 1999. - Vol. 80.-P. 689-692. — PMID 10048968 .
15. ↑ Farwell JR, Flannery JT Apariția meduloblastomului la adulți  // Acta Neurochir (Wien). - 1987. - Vol. 86. - P. 1-5. — PMID 3618300 .
16. ↑ Agerlin N., Gjerris F., Brincker H., Haase J., Laursen H., Møller KA, Ovesen N., Reske-Nielsen E., Schmidt K. Childhood medulloblastoma in Denmark 1960-1984. Un studiu retrospectiv bazat pe populație // Childs Nerv Syst. - 1999. - Vol. 15. - P. 29-36. — PMID 10066017 .
17. ↑ Chang CH, Housepian EM, Herbert C. Jr. Un sistem de stadializare operativă și o tehnică radioterapeutică de megavoltaj pentru meduloblastoamele cerebeloase  // Radiologie. - 1969. - Vol. 93. - P. 1351-1359. — PMID 4983156 .
18. ↑ 1 2 Pulatov A. M, Nikiforov A. S. Propedeutica bolilor nervoase. - T .:: „Medicina”, 1979. - S. 108-120. — 368 p. — 20.000 de exemplare.
19. ↑ Triumfov A.V. Diagnosticul local al bolilor sistemului nervos. - Ed. a 9-a - M . : MEDpress LLC, 1998. - S. 177-185. — 304 p. - 5000 de exemplare.  - ISBN 5-900990-04-4 .
20. ↑ 1 2 3 4 Konovalov A. N. , Kornienko V. N., Pronin I. N. Medulloblastom // Magnetic Resonance Imaging in neurosurgery . - M . : „VIDAR”, 1997. - S.  259 -260. — 472 p. - 1500 de exemplare.  - ISBN 5-88429-022-5 .
21. ↑ Tomita T., Medulloblastomul McLone DG în copilărie: rezultatele rezecției radicale și radioterapia cu doze mici de neuraxis  // J Neurosurg. - 1986. - Vol. 64. - P. 238-242. — PMID 3944633 .
22. ↑ Radioterapia: complicații, prezentare generală . site-ul medbiol.ru. Consultat la 23 noiembrie 2011. Arhivat din original pe 9 decembrie 2011. (nedefinit)
23. ↑ Reacții adverse și complicații ale chimioterapiei pentru bolile tumorale (link inaccesibil) . site-ul Societății Anticancer din Rusia. Consultat la 23 noiembrie 2011. Arhivat din original la 31 ianuarie 2012.  (nedefinit) 
24. ↑ Packer RJ, Cogen P., Vezina G., Rorke LB Medulloblastoma: clinical and biologic aspects // Neuro Oncol. - 1999. - Vol. 1. - P. 232-250. — PMID 11550316 .
25. ↑ Dunkel IJ, Gardner SL, Garvin JH Jr, Goldman S., Shi W., Finlay JL Carboplatină în doză mare, tiotepa și etoposidă cu salvare autologă de celule stem pentru pacienții cu meduloblastom recurent iradiat anterior // Neuro Oncol. - 2010. - Vol. 12. - P. 297-303. — PMID 20167818 .