TNM ( abreviere pentru tumoră, n odus și metastază ) este o clasificare internațională a stadiilor neoplasmelor maligne .
Sistemul TNM pentru clasificarea neoplasmelor maligne a fost dezvoltat de Pierre Denoix ( Franța ) în 1943-1952. [unu]
În 1950, Comitetul pentru Nomenclatură și Statistică a Tumorilor a fost înființat sub Uniunea Internațională Anti-Cancer . Ca bază pentru elaborarea unei clasificări a stadiilor clinice ale bolilor, au fost luate definițiile prevalenței locale a neoplasmelor maligne. Aceste definiții au fost propuse de Subcomitetul pentru Registrul Cancerului al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și au fost citate anterior în rapoartele statistice ale OMS. [2]
În 1953, în cadrul Congresului Internațional de Radiologie, a avut loc o reuniune comună a Comitetului pentru Nomenclatură și Statistică a Tumorilor și a Comisiei Internaționale pentru Stadializarea și Rezultatele Tratamentului Neoplasmelor Maligne. La această întâlnire s-a ajuns la un acord asupra principalelor metode de clasificare a neoplasmelor folosind Sistemul TNM.
În 1954, Comisia de Studii a Uniunii Internaționale a Cancerului a organizat un Comitet special pentru Clasificarea Stadiilor Clinice și Statistica Aplicată (denumit în continuare Comitetul) cu scopul de a „continua cercetările în această direcție și de a completa principiile generale de clasificare a malignelor. neoplasme de diferite localizări”.
În 1958, Comitetul a publicat primele recomandări pentru clasificarea stadiilor clinice ale tumorilor maligne ale sânului și laringelui , precum și alte rezultate ale muncii lor. [3]
O a doua publicație, publicată în 1959, a prezentat propuneri revizuite de stadializare a tumorilor mamare pentru uz clinic și evaluare în următorii cinci ani (1960-1964) [4]
Din 1960 până în 1967, Comitetul a publicat nouă broșuri cu principiile de bază pentru clasificarea neoplasmelor în 23 de locații. S-a recomandat, de asemenea, realizarea de studii prospective și retrospective pe cinci ani ale principiilor propuse pentru fiecare dintre localizări.
În 1968, toate cele nouă broșuri au fost combinate într-o carte [5] publicată de Livre de Poche, iar un an mai târziu a fost lansată o ediție suplimentară [6] , care conținea recomandări detaliate pentru efectuarea cercetării practice, pregătirea rezultatelor finale, precum și definirea conceptelor. și calcularea coeficientului de supraviețuire în neoplasmele maligne. Mai târziu, această ediție a fost tradusă în 11 limbi.
În 1974 și 1978 au fost publicate ediția a II-a [7] și a treia a cărții, conținând clasificări ale neoplasmelor de noi localizări, precum și unele corecții. A treia ediție a fost extinsă și revizuită în 1982 [8] pentru a include noi clasificări ale unor tumori la copii. Lucrarea asupra acestor clasificări a fost realizată în colaborare cu Societatea Internațională de Oncologie Pediatrică (La Societe Internationale d'Oncologie Pediatrique, SIOP). În 1985, a fost publicată separat o clasificare a tumorilor oculare .
Pe măsură ce sistemul TNM a fost utilizat, au fost dezvoltate și implementate diferite opțiuni și reguli noi pentru clasificarea tumorilor de anumite localizări. Pentru a corecta și eficientiza aceste schimbări, Comitetele naționale TNM au convenit în 1982 să introducă un Sistem TNM unificat. Pentru unificarea și actualizarea clasificărilor existente, precum și pentru dezvoltarea altora noi, au avut loc o serie de conferințe, care au avut ca rezultat cea de-a patra ediție a Clasificării TNM. [9]
În 1993 a fost publicată „Anexa la Clasificarea TNM”. [10] Anexa conținea explicații detaliate ale regulilor de utilizare a sistemului TNM cu exemple practice, precum și propuneri de noi clasificări și informații detaliate privind categoriile selectate. A doua [11] și a treia [12] ediție a Suplimentului au fost publicate în 2001 și, respectiv, 2003.
În 1995, a fost publicată cartea Factorii de prognostic pentru cancer [13] , care combină diverși factori de prognostic pentru malignitate (atât anatomici, cât și non-anatomici) pentru fiecare regiune a corpului. În 2001, ediția a fost extinsă și completată [14] , s-a acordat o atenție deosebită semnificației fiecăruia dintre factori. În cea de-a treia ediție [15] , publicată în 2006, fiecare dintre factori a fost evaluat pe baza principiilor dovezilor.
În prezent, este relevantă cea de-a opta ediție a Clasificării TNM [16] , publicată în 2017. Ea conține reguli de clasificare și stadializare similare cu cele prezentate în cea de-a șaptea ediție a ghidurilor de stadializare a cancerului American Joint Committee on Cancer (AJCC), publicată în 2009. [17] Acest ghid este acceptat de toate Comitetele Naționale TNM. Uniunea Internațională a Cancerului recunoaște nevoia de a menține stabilitatea Sistemului TNM în timp ce acumulează date noi, colectate corespunzător într-un interval de timp rezonabil. Astfel, versiunea actuală a Clasificării TNM ar trebui să rămână neschimbată până când noile tehnologii în diagnosticul și tratamentul neoplasmelor cu o anumită localizare necesită o revizuire a clasificării actuale.
Dezvoltarea și întreținerea unui sistem care îndeplinește toate cerințele pentru acesta este posibilă doar în cazul unei interacțiuni strânse între multe comitete naționale și internaționale. Abia atunci toți specialiștii în oncologie vor putea „vorbi aceeași limbă”, să compare datele clinice și să evalueze rezultatele tratamentului. Deși clasificările se bazează pe date publicate, în caz de dispută se recomandă să se bazeze pe rezultatele acordurilor internaționale. Un obiectiv important al Uniunii Internaționale a Cancerului este de a ajunge la un acord privind clasificarea distribuției anatomice a bolii.
Practica împărțirii neoplasmelor maligne în grupuri în funcție de etape se bazează pe faptul că supraviețuirea pacienților a fost mai mare în cazurile în care formarea a fost locală și tumora nu s-a extins dincolo de organul afectat. Aceste grupuri sunt adesea denumite „cazuri timpurii” și „cazuri tardive”, pe baza faptului că boala progresează relativ uniform în timp. De fapt, stadiul bolii la momentul diagnosticului poate reflecta nu numai rata de creștere și răspândire a formațiunii, ci și tipul de tumoare, precum și caracteristicile interacțiunii dintre tumoră și organism.
Împărțirea neoplasmelor în grupuri în funcție de prevalența lor este un fel de tribut adus tradiției, în plus, este necesar pentru analiza diferitelor grupuri de pacienți. Uniunea Internațională a Cancerului consideră că este necesar să se ajungă la un acord deplin cu privire la contabilizarea datelor privind prevalența unei tumori cu o anumită localizare, deoarece datele clinice și histologice precise privind neoplasmele maligne servesc următoarele scopuri:
Scopul principal al unui acord internațional privind sistematizarea neoplasmelor maligne este posibilitatea de a face schimb de informații între diferiți cercetători fără a le distorsiona.
Tumorile pot fi clasificate după mai multe principii: localizare, curs, prevalență, durata anumitor simptome, sexul și vârsta pacienților, tipul și stadiul histologic. Toate aceste principii sunt variabile specifice care afectează rezultatul bolii. Clasificarea neoplasmelor conform Sistemului TNM este utilizată în primul rând pentru a descrie răspândirea anatomică a unei tumori, determinată de caracteristicile sale clinice și histologice.
Clinicianul se confruntă întotdeauna cu o sarcină care necesită o soluție timpurie - să dea un prognostic al bolii și să aleagă cea mai eficientă metodă de tratament. Soluția sa necesită, printre altele, o evaluare obiectivă a prevalenței neoplasmelor. În plus, recent s-a înregistrat o abatere de la principiul etapelor în descrierea unui neoplasm în favoarea descrierilor interpretabile cu o formă sau alta de generalizare.
Astfel, clasificarea ar trebui să fie astfel încât:
1) principiile sale principale ar putea fi aplicate neoplasmelor de orice localizare, indiferent de tratamentul utilizat;
2) în viitor, acesta ar putea fi completat cu rezultatele intervenției chirurgicale și examenului histologic.
Sistemul TNM îndeplinește aceste cerințe.
Sistemul TNM pentru descrierea extinderii anatomice a unui neoplasm se bazează pe 3 componente:
Numărul de lângă componentă indică amploarea malignității:
Astfel, sistemul TNM este un ghid concis pentru descrierea prevalenței tumorilor maligne specifice.
Reguli de bază pentru clasificarea neoplasmelor de orice localizare
Note: Categoria MX utilizată anterior (nicio dovadă a metastazelor la distanță) a fost considerată inadecvată de cea mai recentă revizuire a clasificării TNM, deoarece estimarea metastazelor la distanță se poate baza doar pe datele de examinare fizică (categoria MX nu poate fi determinată).
Categoria M1 poate fi specificată în continuare în conformitate cu următoarele localizări:
| localizare | desemnare |
|---|---|
| Plămânii | PUL (C34) |
| Oase | OSS (C40, 41) |
| Ficat | HEP(C22) |
| Creier | B.R.A. (C71) |
| Ganglionii limfatici | LYM (C77) |
| Măduvă osoasă | MAR (C42.1) |
| Pleura | PLE (C38.4) |
| Peritoneu | PER (C48.1, 2) |
| glandele suprarenale | ADR (C74) |
| Piele | SKI (C44) |
| Alte organe | OTH |
Subcategorii din Clasificarea TNM
Subcategorii ale unora dintre categoriile principale sunt utilizate atunci când sunt necesare clarificări suplimentare (de exemplu, T1a, T1b sau N2a, N2b).
Note:
Note:
Ganglionul santinelă este primul ganglion limfatic care primește limfa de la tumora primară . Dacă există celule tumorale în țesutul acestui nod, atunci acestea pot fi în alți ganglioni limfatici. Dacă nu există celule tumorale în ganglionul santinelă, atunci cel mai probabil acestea sunt absente în alți ganglioni limfatici (rareori există mai mulți ganglioni santinelă).
Luând în considerare starea ganglionului limfatic „santinelă”, se folosesc următoarele denumiri:
Celulele tumorale izolate (ITC) sunt celule tumorale unice sau grupurile lor, a căror dimensiune maximă nu depășește 0,2 cm și care pot fi detectate prin examen histologic de rutină (atunci când sunt colorate cu hematoxilină și eozină ) sau imunohistochimic . Un criteriu suplimentar pentru includerea în grupul IKO este prezența a cel mult 200 de celule tumorale într-o secțiune histologică. În cazuri tipice, FIV nu prezintă semne de activitate metastatică (cum ar fi proliferarea sau reacția stromală) și nu penetrează peretele vaselor sau sinusurile limfatice. Observațiile în care PCB-urile sunt găsite în ganglionii limfatici sau la distanță de tumora primară ar trebui clasificate ca N0 și, respectiv, M0. Același lucru este valabil și atunci când celulele tumorale sau componentele lor sunt detectate prin metode non-morfologice (citometrie în flux sau analiză ADN). Astfel de observații ar trebui analizate separat. Acestea sunt clasificate după cum urmează:
| categorie | stare |
|---|---|
| pN0 | Examenul histologic nu a evidențiat metastaze în ganglionii limfatici regionali; nu a fost efectuat un studiu pentru prezența IKO. |
| pN0(i-) | Examenul histologic nu a evidențiat metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali; |
| pN0(i+) | Examenul histologic nu a evidențiat metastaze în ganglionii limfatici regionali; examenul histologic a evidențiat IKO |
| pN0(mol-) | Examenul histologic nu a evidențiat metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali; |
| pN0(mol+) | Examenul histologic nu a evidențiat metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali, IPP detectat prin metode non-morfologice |
Observațiile în care ganglionul limfatic „santinelă” a fost supus studiului pentru PKO sunt clasificate după cum urmează:
| categorie | stare |
|---|---|
| pN0(i-)(sn) | Examenul histologic nu a evidențiat metastaze la nivelul ganglionului limfatic „santinelă”; |
| pN0(i+)(sn) | Examenul histologic nu a evidențiat metastaze în ganglionul limfatic „santinelă”; examenul histologic a evidențiat FSI |
| pN0(mol-)(sn) | Examenul histologic nu a evidențiat metastaze la nivelul ganglionului limfatic „santinelă”; |
| pN0(mol+)(sn) | Examenul histologic nu a evidențiat metastaze în ganglionul limfatic „santinelă”, FCI a fost detectată prin metode non-morfologice |
Gradul histologic de malignitate (Grad, G) pentru neoplasmele din majoritatea localizărilor este indicat după cum urmează:
Notă: În anumite condiții, categoriile G3 și G4 pot fi combinate ca G3-4, adică „tumoare slab diferențiată - nediferențiată”. În clasificările sarcoamelor osoase și ale țesuturilor moi se folosesc termenii „grad înalt” și „grad scăzut”. Au fost dezvoltate sisteme speciale de evaluare a gradului de malignitate pentru tumorile de sân, corp uterin, prostată și ficat.
Pentru unele cazuri speciale, sistemele TNM și pTNM au criterii suplimentare, notate prin simbolurile „m”, „y”, „r” și „a”. Deși utilizarea lor nu schimbă stadiul stabilit al bolii, ele indică cazuri care necesită analize suplimentare separate.
Simbolul „m” este folosit pentru a indica prezența mai multor tumori primare în aceeași zonă (a se vedea regulile generale ale sistemului TNM).
Simbolul „y” este folosit în cazurile în care tumora este evaluată în timpul sau imediat după un tratament complex, în timp ce valorile categoriilor cTNM sau pTNM sunt însoțite de prefixul „y”. Valorile ycTNM sau ypTNM caracterizează prevalența tumorii la momentul studiului. Prefixul „y” ia în considerare prevalența tumorii înainte de începerea tratamentului complex.
Simbolul „r” ca prefix este utilizat la evaluarea tumorilor recurente după o perioadă fără recidivă.
Simbolul „a” folosit ca prefix indică faptul că tumora a fost clasificată după necropsie .
Factorul C, sau factorul de certitudine, reflectă fiabilitatea și validitatea clasificării, în funcție de metodele de diagnosticare utilizate. Utilizarea lui este opțională. Definițiile factorului C:
| categorie | stare |
|---|---|
| C1 | Clasificarea se bazează pe rezultatele procedurilor standard de diagnostic (examinare, palpare, radiografie de rutină și examinare endoscopică a lumenului organelor goale pentru a detecta tumorile în unele organe) |
| C2 | Clasificarea se bazează pe rezultatele studiilor speciale de diagnostic (radiografie în proiecții speciale, tomografie, tomografie computerizată, ultrasonografie, limfo- și angiografie, scintigrafie, imagistică prin rezonanță magnetică, endoscopie, studii citologice și histologice) |
| C3 | Clasificarea se bazează pe rezultatele intervenției chirurgicale exploratorii cu biopsie și citologie. |
| C4 | Datele privind prevalența procesului au fost obținute după o intervenție chirurgicală cu drepturi depline cu o examinare histologică a formațiunii de la distanță. |
| C5 | Clasificare pe baza datelor autopsiei |
Note:
Astfel, clasificarea clinică a cTNM corespunde de obicei factorului de certitudine C1, C2 și C3, în timp ce clasificarea patologică a pTNM corespunde de obicei valorii C4.
Prezența sau absența tumorii reziduale după tratament este indicată în categoria R.
Note:
De obicei, folosind clasificările TNM și pTNM, ele descriu întinderea anatomică a tumorii fără a ține cont de tratamentul efectuat. Aceste clasificări pot fi completate cu categoria R, care descrie starea tumorii după tratament. Ea reflectă eficacitatea terapiei, impactul tratamentelor suplimentare asupra rezultatului bolii și, în plus, este un factor de prognostic.
Valorile categoriei R:
Sistemul TNM este utilizat pentru a descrie și a documenta extinderea anatomică a unei boli. În scopul combinării și analizei datelor, categoriile pot fi grupate în etape. Sistemul TNM definește carcinomul in situ ca stadiul 0. Tumorile care nu se extind dincolo de organul din care provin sunt în majoritatea cazurilor clasificate ca stadii I și II. Tumorile avansate local și tumorile cu implicarea ganglionilor regionali sunt clasificate ca stadiul III, iar tumorile cu metastaze la distanță sunt clasificate ca stadiul IV. Etapele sunt stabilite în așa fel încât, pe cât posibil, fiecare dintre grupurile rezultate să fie mai mult sau mai puțin omogen în ceea ce privește supraviețuirea și încât ratele de supraviețuire în grupuri pentru neoplasmele de diferite situsuri să fie diferite.
Atunci când sunt grupate în etape utilizând clasificarea patologică pTNM, în cazurile în care țesutul de interes a fost îndepărtat pentru examinare patologică pentru a determina valoarea maximă a categoriilor T și N, categoria M poate fi fie clinică (cM1) fie patoanatomica (pM1). ). În prezența confirmării histologice a metastazelor la distanță, categoria și stadiile pM1 vor fi confirmate patologic.
Deși extinderea tumorii, așa cum este descrisă de clasificarea TNM, este un predictor semnificativ al cancerului, mulți alți factori au, de asemenea, o influență puternică asupra rezultatului bolii. Unele dintre acestea sunt incluse în stadiile grupate ale bolii, cum ar fi gradul (pentru sarcoamele țesuturilor moi) și vârsta pacienților (pentru cancerul tiroidian). Aceste clasificări rămân neschimbate în cea de-a șaptea ediție a Clasificării TNM. În clasificările recent revizuite ale cancerului de esofag și de prostată se păstrează gruparea în etape pe principiul prevalenței tumorii și s-a adăugat un sistem de grupare după prognostic, care include o serie de factori de prognostic.