O stare mixtă este o stare afectivă în care există fie un amestec, fie o alternanță rapidă de simptome maniacale (sau hipomaniacale ) și depresive . Într -un episod mixt , ambele seturi ale acestor simptome sunt proeminente în cea mai mare parte a episodului. Stările mixte sunt frecvente în cadrul tulburării bipolare [1] și apar la aproximativ 40% dintre pacienții cu această tulburare [2] . Ele pot apărea și în tulburarea schizoafectivă [3] .
În funcție de afectul predominant, stările mixte sunt împărțite în depresie mixtă și manie mixtă [4] .
Stările mixte, cum ar fi stările depresive și (hipo)maniacale, sunt descrise printr-o triadă de simptome [5] : dacă un sindrom depresiv se caracterizează prin dispoziție scăzută , inhibarea activității mentale , slăbirea impulsului la activitate , cuplată cu o scădere generală a activitate , iar pentru un sindrom maniacal, o creștere nemotivată a dispoziției, un ritm accelerat al cursului proceselor asociative și o motivație crescută pentru activitate, cuplată cu creșterea activității [6] , apoi în stare mixtă una dintre componentele triadei este opusă la polul episodului. Astfel, stările mixte includ [5] :
Uneori există și alte stări mixte – de exemplu, manie ipocondrială [1] , manie cu stupoare [6] , depresie cu fenomene de hiperreactivitate emoțională [7] . Stările mixte atipice includ stări mixte care se formează ca urmare a atașării la triada afectivă a unui pol (adică triada maniacală sau depresivă) a simptomelor care sunt legate fenomenologic de polul opus afectiv : de exemplu, astenice sau tulburările ipocondriale se pot alătura triadei maniacale [8 ] .
Spre deosebire de ICD-10 , care nu clasifică stările mixte în funcție de afectul dominant (maniacal sau depresiv), DSM-5 distinge între un episod depresiv cu caracteristici mixte și un episod maniacal cu caracteristici mixte. Pentru a fi diagnosticat cu depresie cu caracteristici mixte, pacientul trebuie să îndeplinească criteriile pentru un episod depresiv și pacientul trebuie să aibă trei sau mai multe dintre simptomele de manie/hipomanie [4] :
Aceste simptome ar trebui să apară de cele mai multe ori în timpul unui episod depresiv. Comportamentul pacientului ar trebui să fie diferit de cel obișnuit, ceea ce ar trebui să fie vizibil pentru ceilalți [4] .
Pentru a fi diagnosticat ca episod maniacal sau hipomaniac cu caracteristici mixte, pacientul trebuie să îndeplinească criteriile DSM-5 pentru un episod maniacal sau hipomaniacal și trebuie să fie prezente cel puțin trei dintre următoarele simptome depresive [4] :
Aceste simptome trebuie să fi fost prezente de cele mai multe ori în timpul episodului maniacal/hipomanic actual sau cel mai recent. Comportamentul pacientului ar trebui să fie diferit de cel obișnuit, ceea ce ar trebui să fie vizibil pentru ceilalți [4] .
O componentă importantă a stărilor mixte este anxietatea , care este asociată cu prezența unor simptome afective severe [9] . Chiar și E. Kraepelin , care a descris stările mixte ca parte integrantă a psihozei maniaco-depresive (tulburarea bipolară), a caracterizat pacienții cu aceste afecțiuni drept „anxioși violent”, având „un nivel ridicat de iritabilitate și agitație” [10] .
Stările mixte provoacă dificultăți în diagnosticarea și alegerea unei metode de tratament, adesea se dovedesc a fi rezistente [5] , ele se caracterizează printr-o asociere cu suicidalitatea , apariția la o vârstă mai fragedă față de manie „clasică” („pură”) sau „ depresie clasică, tendință la curs prelungit [7] și chiar cronic [8] , la predominarea remisiilor parțiale mai degrabă decât complete între atacurile de tulburare bipolară. Dacă tulburarea bipolară se manifestă ca un episod mixt, atunci în viitor astfel de pacienți au predominanța stărilor depresive, inclusiv a distimiei [10] . În stările mixte, mai des decât în manie „clasică” și depresie „clasică” se dezvoltă iluzii și halucinații [3] .
Granițele dintre mania „clasică” și o stare mixtă sunt neclare, deoarece depresia se ascunde adesea în spatele unei fațade maniacale și este ușor provocată de factori situaționali [11] . Stările mixte sunt slab recunoscute de medici în practica clinică, deși în realitate apar nu mai puțin frecvent decât mania „clasică”, în plus, un episod maniacal manifest este mai des mixt decât mania „pură” și durează mai mult în comparație cu mania „pură”. [10] .
Stările mixte se dezvoltă adesea în timpul adolescenței și la începutul vârstei adulte. Deci, potrivit lui J. Weckerly, stările mixte la adolescenți și tinerii care suferă de tulburare bipolară apar în ⅓ din cazuri. B. Geller şi colaboratorii au remarcat că în tulburările afective cu debut la pubertate, proporţia pacienţilor cu stări afective mixte ajunge la 55% din cazuri. Există, de asemenea, dovezi că la adolescenții cu tulburare bipolară, jumătate din toate sinuciderile finalizate au loc într-o stare mixtă [8] .
Factorii de risc pentru dezvoltarea afecțiunilor mixte și caracteristicile clinice ale pacienților cu aceste afecțiuni includ, de asemenea:
În tratamentul stărilor mixte, se folosesc medicamente normotimice ( antipsihotice atipice , anticonvulsivante și litiu ), uneori ECT . Antidepresivele nu sunt recomandate pentru stările mixte, deoarece pot exacerba simptomele maniacale și nu sunt suficient de eficiente pentru a ameliora simptomele depresive [2] . La pacienții cu depresie mixtă, antidepresivele pot crește manifestările depresiei mixte, pot crește excitarea, care este principalul factor al comportamentului suicidar - cu alte cuvinte, pot crea condiții prealabile pentru formarea tendințelor suicidare [13] ; pot induce si o stare maniacal [13] . Monoterapia cu antidepresive la pacienții cu afecțiuni mixte provoacă adesea rezistență la tratament, reduce probabilitatea unui efect terapeutic al tratamentului ulterior cu stabilizatori ai dispoziției și duce la ani de suferință inutilă [14] .
În acest sens, diagnosticul diferențial al depresiei unipolare și al depresiei mixte este foarte important. Este esențial ca pacienții cu tulburare depresivă majoră să fie evaluați pentru orice simptome de (hipo)manie și antecedente familiale de tulburări de dispoziție , inclusiv tulburare bipolară, înainte de tratament. Este deosebit de important să se efectueze această evaluare înainte de inițierea monoterapiei antidepresive la copiii și adolescenții cu depresie [15] .
Utilitatea antidepresivelor în stări mixte este îndoielnică chiar și atunci când un antidepresiv este adăugat la un stabilizator de dispoziție și chiar și cu această combinație, antidepresivele pot crește simptomele (hipo)maniacale, iritabilitatea, disforia și insomnia la pacienții cu stări mixte . Beneficiul antidepresivelor în tratamentul de lungă durată este și mai discutabil, deși la unii dintre pacienții care suferă de depresie mixtă, acestea pot fi utilizate eficient pe termen lung, mai ales dacă există un efect terapeutic inițial puternic sau o remisiune fără semne de dispoziție. destabilizare [15] .
Utilizarea stabilizatorilor de dispoziție este asociată cu un risc semnificativ de reacții adverse, de aceea este necesar să se informeze pacienții despre posibilele efecte secundare și să se controleze posibila apariție a acestora; faceți ca reducerea efectelor secundare să fie o prioritate prin reducerea dozelor de medicamente și prin utilizarea programelor de medicamente care să reducă la minimum efectele secundare (de exemplu, prescrierea tuturor sedativelor la culcare). Unii pacienți cu depresie mixtă necesită doze mai mici de medicamente decât cele utilizate în tratamentul sindromului maniacal [15] .
Când luați stabilizatori de dispoziție, sunt necesare câteva examinări și teste regulate pentru a identifica efectele secundare. În special, în timpul terapiei cu antipsihotice atipice, greutatea corporală a pacientului, tensiunea arterială , glicemia a jeun , lipidele a jeun , nivelurile de prolactină trebuie monitorizate în mod regulat , precum și EEG regulat [15] .
Nu există un consens cu privire la posibilitatea utilizării litiului: este considerat de efect redus în condiții mixte [16] , dar se remarcă, de asemenea, că este încă de dorit să se utilizeze la pacienții cu aceste afecțiuni datorită capacității sale de a preveni sinuciderea și efecte neuroprotectoare [17] . În general , valproații sunt preferați față de litiu în condiții mixte [3] .
Utilizarea antipsihoticelor tipice la pacienții cu stări mixte trebuie evitată datorită efectelor depresogene ale acestor medicamente [3] .
Pe lângă stabilizatorii de dispoziție, medicamentele utilizate pentru terapia pe termen scurt (de exemplu, benzodiazepinele ) pot fi utilizate în cazurile în care este prezentă anxietatea acută sau apar simptome precoce de recidivă . Hipnoticele pot fi adăugate la regimul de terapie dacă medicamentele destinate tratamentului tulburărilor de dispoziție nu ajută pacientul cu insomnie [15] .
Intervențiile psihosociale pot fi, de asemenea, utilizate, în special cele care se concentrează pe modificarea stilului de viață, cum ar fi terapia de ritm social interpersonal. Sunt utile psihoeducația de familie, psihoeducația de grup, terapia cognitiv comportamentală [15] .