Sindromul ovarului polichistic

Sindromul ovarului polichistic ( SOP , cunoscut și sub denumirea de sindrom Stein-Leventhal ) este un sindrom poliendocrin însoțit de afectarea funcției ovariane (absența sau neregularitatea ovulației , secreția crescută de androgeni și estrogeni ), pancreasul (hipersecreția de insulină ), cortexul suprarenal (hipersecreție ). androgeni suprarenale), hipotalamus și glanda pituitară .

Nomenclatură

Alte denumiri pentru acest sindrom sunt următoarele:

• boala ovarelor polichistice (incorectă, deoarece această afecțiune nu este caracterizată ca o boală , o formă nosologică separată, ci ca un sindrom clinic , ale cărui cauze pot fi diferite);
• hiperandrogenismul ovarian funcțional (sau hiperandrogenismul ovarian funcțional);
• anovulație cronică hiperandrogenă ;
• sindromul dismetabolic ovarian;
• sindromul ovarului polichistic;
• ovare polichistice.

Definiții

Există două definiții cele mai frecvent utilizate ale sindromului ovarului polichistic în practica clinică.

Prima definiție a fost dezvoltată în 1990 prin consensul unui grup de experți format de Institutele Naționale de Sănătate Americane (NIH). Conform acestei definiții, un pacient ar trebui să fie diagnosticat cu PCOS dacă are și:

1. Simptome de activitate excesivă sau secreție excesivă de androgeni (clinice și/sau biochimice);
2. oligoovulație sau anovulație

iar dacă sunt excluse alte cauze care pot provoca ovare polichistice.

A doua definiție a fost formulată în 2003 printr-un consens de experți europeni formați la Rotterdam [3] . Prin această definiție, se pune un diagnostic dacă pacientul are două dintre următoarele trei semne în același timp:

1. Simptome de activitate excesivă sau secreție excesivă de androgeni (clinice sau biochimice);
2. oligoovulație sau anovulație;
3. Ovarele polichistice la ecografie pelviană

iar dacă sunt excluse alte cauze care pot provoca ovare polichistice.

Definiția Rotterdam este mult mai largă și include semnificativ mai mulți pacienți din grupul care suferă de acest sindrom. În special, include pacienții fără semne clinice sau biochimice de exces de androgeni (deoarece oricare două dintre cele trei semne sunt obligatorii și nu toate trei), în timp ce în definiția americană, secreția excesivă sau activitatea excesivă a androgenilor este o condiție prealabilă pentru diagnostic. .ovarele polichistice. Criticii definiției de la Rotterdam susțin că constatările din studiile pacienților cu exces de androgeni nu pot fi neapărat extrapolate la pacienții fără simptome de exces de androgeni [4] [5] .

Simptome

Simptomele comune ale PCOS sunt următoarele:

• Oligomenoree , amenoree - menstruație  neregulată, rară sau absența completă a menstruației; acele menstruații care apar pot fi patologic rare sau, dimpotrivă, excesiv de abundente, precum și dureroase;
• Infertilitate , de obicei rezultatul anovulației cronice sau al oligoovulației (absența completă a ovulației sau ovulației nu apare în fiecare ciclu);
• Niveluri sanguine crescute de androgeni (hormoni masculini), în special fracțiuni libere de testosteron , androstenedionă și sulfat de dehidroepiandrosteron , care provoacă hirsutism și uneori masculinizare [6] ;
• Obezitatea centrală - obezitate de tip masculin  „în formă de păianjen” sau „în formă de măr” , în care cea mai mare parte a țesutului adipos este concentrată în abdomenul inferior și în cavitatea abdominală;
• Alopecie androgenetică ( chelie semnificativă sau căderea părului cu model masculin, cu pete chelie pe părțile laterale ale frunții , la nivelul coroanei, care apar din cauza dezechilibrului hormonal);
• Acnee , ten gras, seboree ;
• Acantoza (pete pigmentare închise pe piele, de la bej deschis la maro închis sau negru);
• Acrocordoane (pliuri ale pielii) - mici pliuri și riduri ale pielii;
• Apariția striurilor (striațiilor) pe pielea abdomenului, coapselor, feselor, ca urmare a creșterii rapide în greutate pe fondul dezechilibrului hormonal;
• Perioade lungi de simptome asemănătoare cu cele ale sindromului premenstrual ( umflare , modificări ale dispoziției, dureri în abdomenul inferior, spatele inferior, dureri sau umflarea glandelor mamare);
• Apneea în somn  - oprește respirația în timpul somnului, ducând la treziri nocturne frecvente ale pacientului;
• Depresie , disforie (iritabilitate, nervozitate, agresivitate ), adesea somnolență, letargie, apatie , plângeri de „ceață în cap”.
• Chisturi ovariene multiple. Ecografic, ele pot apărea ca un „colier de perle”, o colecție de vezicule albicioase sau „sâmburi de fructe” împrăștiate în tot țesutul ovarian;
• O creștere a dimensiunii ovarelor de 1,5-3 ori datorită apariției multor chisturi mici;
• Suprafața exterioară (capsula) îngroșată, netedă, alb sidefat a ovarelor;
• Endometrul uterin îngroșat, hiperplazic este rezultatul unui exces prelungit de estrogen, neechilibrat de influențe adecvate ale progesteronului ;
• Dureri cronice la nivelul abdomenului inferior sau spatelui inferior, în regiunea pelviană, probabil din cauza comprimării organelor pelvine de către ovare mărite sau din cauza hipersecreției de prostaglandine în ovare și endometru; cauza exactă a durerii cronice în ovarele polichistice este necunoscută;
• LH crescut sau raport LH / FSH crescut : Când este măsurat în ziua 3 a ciclului menstrual, raportul LH/FSH este mai mare de 1:1;
• Niveluri scăzute de globulină care leagă steroizii sexuali ;
• Hiperinsulinemie (nivel crescut de insulină în sânge), toleranță redusă la glucoză , semne de rezistență tisulară la insulină atunci când este testată prin metoda curbei zahărului [7] .

Riscuri și complicații pentru sănătate

Femeile cu PCOS au un risc crescut de a dezvolta următoarele complicații:

• Hiperplazia endometrială și cancerul endometrial din cauza absenței sau neregularității menstruației și a „acumulării” de endometru nevărsător, precum și datorită absenței sau insuficienței influențelor progesteronului , ducând la hiperstimularea prelungită dezechilibrata cu progesteron a celulelor endometriale prin niveluri crescute de estrogeni;
• cancer mamar ;
• Obezitate ;
• Rezistența la insulină și diabetul zaharat de tip 2 ;
• hipertensiune arterială ;
• Tromboză , tromboembolism, tromboflebită datorată creșterii coagulării sângelui;
• Dislipidemie (tulburări ale metabolismului colesterolului și trigliceridelor cu posibila dezvoltare a aterosclerozei vasculare );
• Boli cardiovasculare , infarct miocardic , accident vascular cerebral .

Datele unui număr de cercetători indică faptul că femeile cu ovare polichistice au un risc crescut de avort spontan sau de naștere prematură , avort spontan . În plus, multe femei cu acest sindrom nu pot rămâne însărcinate sau au dificultăți de a concepe din cauza ciclurilor menstruale neregulate și a ovulației lipsite sau rare. Cu toate acestea, cu tratamentul potrivit, aceste femei pot în mod normal să conceapă, să poarte și să nască un copil sănătos.

Epidemiologie

Deși ultrasonografia pelviană evidențiază ovare cu aspect polichistic la până la 20% dintre femeile de vârstă reproductivă (inclusiv cele care nu prezintă nicio plângere), doar 5-10% dintre femeile de vârstă reproductivă prezintă semne clinice care permit diagnosticarea sindromului ovarului polichistic. a fi facut.. Sindromul ovarului polichistic este la fel de comun în diferite grupuri etnice . Este cea mai frecventă tulburare hormonală la femeile de vârstă fertilă și una dintre principalele cauze de infertilitate feminină .

Etiologie și patogeneză

Cauzele exacte ale dezvoltării sindromului sunt necunoscute, cu toate acestea, se acordă o mare importanță scăderii patologice a sensibilității la insulină a țesuturilor periferice, în primul rând țesutului adipos și muscular (dezvoltarea rezistenței la insulină a acestora), menținând în același timp sensibilitatea la insulină a țesutului ovarian . . Este posibilă și o situație de creștere patologic a sensibilității la insulină a țesutului ovarian, menținând în același timp sensibilitatea normală la insulină a țesuturilor periferice.

În primul caz, ca urmare a rezistenței la insulină a organismului, are loc o hipersecreție compensatorie de insulină, care duce la dezvoltarea hiperinsulinemiei. Un nivel patologic ridicat de insulină în sânge duce la hiperstimularea ovarelor și secreția crescută de androgeni și estrogeni de către ovare și întreruperea ovulației, deoarece ovarele păstrează sensibilitatea normală la insulină.

În al doilea caz, nivelul de insulină din sânge este normal, dar răspunsul ovarelor la stimularea cu un nivel normal de insulină este crescut patologic, ceea ce duce la același rezultat - hipersecreția de androgeni și estrogeni de către ovare și afectare. ovulatie.

Rezistența tisulară patologică la insulină, hiperinsulinemia și hipersecreția de insulină în ovarele polichistice sunt adesea (dar nu întotdeauna) rezultatul obezității sau excesului de greutate. Cu toate acestea, aceste fenomene în sine pot duce la obezitate, deoarece efectele insulinei sunt o creștere a apetitului, o creștere a depunerilor de grăsime și o scădere a mobilizării acesteia.

În patogeneza ovarelor polichistice, ele acordă importanță și încălcărilor influențelor hipotalamo-hipofizare de reglementare: secreție excesivă de LH , raport anormal de LH / FSH crescut, „ opioidergic ” [8] [9] și dopaminergic redus [10] [11] [12] tonul în sistemul hipotalamus-hipofizar. Afecțiunea se poate agrava și poate fi mai dificil de tratat în prezența hiperprolactinemiei concomitente, a insuficienței tiroidiene subclinice sau simptomatice . Astfel de combinații apar la aceste femei mult mai des decât în ​​populația generală, ceea ce poate indica o natură poliendocrină sau polietiologică a sindromului Stein-Leventhal.

Unii cercetători acordă importanță unui nivel crescut de prostaglandine și alți mediatori inflamatori în țesutul tecal ovarian și în lichidul folicular la pacienții cu ovare polichistice și cred că în patogeneza sindromului ovarului polichistic, inflamația „rece”, aseptică a ovarului. tesutul, care a fost transferat din motive care nu sunt inca clare, poate juca un rol.boli inflamatorii ale zonei genitale feminine sau mecanisme autoimune. Se știe că introducerea prostaglandinei E1 în ovar sau în vasul de hrănire cu acesta determină o creștere semnificativă a secreției de androgeni și estrogeni de către țesutul ovarian la șobolani de laborator.

Tratament

Istorie

Din punct de vedere istoric, primele încercări de a trata sindromul ovarelor polichistice au constat în intervenția chirurgicală - decapsularea ovarelor sau rezecția parțială a acestora cu îndepărtarea celor mai afectate zone de țesut prin cistoză sau excizia patului ovarian (rezecție pene ovariană ) sau în aplicarea atentă a diatermiei (încălzirii) ovarelor. Într-un număr de cazuri, astfel de operații au avut succes și au făcut posibilă restabilirea fertilității femeii , precum și obținerea unei scăderi accentuate a secreției ovariene de androgeni , normalizarea ciclului menstrual etc. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală nu este întotdeauna posibil și nu a dus întotdeauna la succes. În plus, sunt posibile complicații, de exemplu, formarea de aderențe. Prin urmare, specialiștii căutau tratamente conservatoare , nechirurgicale, pentru ovarele polichistice.

Tratamentul conservator tradițional a constat în anti- androgeni , estrogeni , progestative cu activitate anti-androgenă sau o combinație a ambelor (de exemplu, sub formă de pilule contraceptive precum Diane-35). Un astfel de tratament a permis, de obicei, normalizarea ciclului menstrual, dar a avut o eficacitate insuficientă în ceea ce privește manifestările pielii ( acnee , grasimea pielii, alopecie androgen-dependentă ), nu a permis restabilirea ovulației și fertilității și nu a eliminat cauzele ovarele polichistice în sine (secreție afectată de insulină și sensibilitate la insulină), țesuturi, funcții ale axei hipotalamus - hipofizar etc.). Mai mult, tratamentul cu estrogeni, progestative și antiandrogeni a fost adesea însoțit de o creștere suplimentară a greutății pacienților, agravarea problemelor existente cu metabolismul carbohidraților și a glandei tiroide, hiperprolactinemie și depresie .

Următoarea încercare de a îmbunătăți tratamentul sindromului ovarului polichistic a fost făcută odată cu apariția medicamentelor antiestrogenice în arsenalul medicilor - clostilbegit (citrat de clomifen) și tamoxifen . Utilizarea citratului de clomifen sau a tamoxifenului la mijlocul ciclului a permis in aproximativ 30% din cazuri inducerea cu succes a ovulatiei, restabilirea fertilitatii feminine si realizarea unui ciclu menstrual ovulativ stabil fara utilizarea hormonilor exogeni (estrogeni, progestative si antiandrogeni). Cu toate acestea, eficacitatea clostilbegitului și a tamoxifenului în raport cu alte simptome ale ovarelor polichistice, în special cu manifestările hiperandrogenismului, a fost limitată. Eficacitatea terapiei combinate (estrogeni și progestative sau antiandrogeni în ciclu, clostilbegit sau tamoxifen la mijlocul ciclului) a fost mai mare, dar și insuficientă.

Încercările de a îmbunătăți eficacitatea tratamentului femeilor cu sindromul ovarelor polichistice prin corectarea în mod fiabil a tulburărilor endocrine concomitente existente sau suspectate (corecția hiperprolactinemiei concomitente cu bromocriptină , insuficiență tiroidiană subclinică concomitentă cu numirea hormonilor tiroidieni , suprimarea hipersecreției adrenale și prescrierea prescripției). doze mici de dexametazonă ) au avut succes parțial, dar succesul a fost individual și insuficient de constant și previzibil.

Schimbări reale în eficacitatea tratamentului ovarelor polichistice au avut loc atunci când a fost posibil să pătrundă mai adânc în înțelegerea patogenezei ovarelor polichistice și când au început să acorde o importanță primordială dezvoltării acestei stări de hipersecreție de insulină și rezistență patologică la insulină. țesuturi cu sensibilitate la insulină păstrată a ovarelor. De atunci, pentru tratamentul ovarelor polichistice, medicamentele au fost utilizate pe scară largă ca medicamente de primă linie care normalizează sensibilitatea țesuturilor la insulină și scad secreția de insulină - metformină , glitazone ( pioglitazonă , rosiglitazonă ). Această abordare s-a dovedit a fi foarte reușită - la 80% dintre femeile cu ovare polichistice în monoterapie cu metformină sau una dintre glitazone, ovulația a fost restabilită spontan, ciclul menstrual a fost normalizat, secreția de androgeni de către ovare a scăzut și simptomele hiperandrogenismului au dispărut. sau scăzut, greutatea corporală scăzută, metabolismul carbohidraților normalizat, starea mentală îmbunătățită. Cele mai multe dintre aceste femei au putut apoi să poarte și să nască copii sănătoși.

O rată de succes și mai mare de peste 90% a fost atinsă prin terapia combinată - combinarea metforminei sau glitazonelor cu metode cunoscute anterior (estrogeni, antiandrogeni și progestative și/sau antiestrogeni la mijlocul ciclului și/sau, eventual, corectarea tulburărilor concomitente ale secreției de prolactină, hormoni tiroidieni, androgeni suprarenale). Introducerea unei astfel de abordări combinate a tratamentului ovarelor polichistice în practica ginecologi-endocrinologi a făcut posibilă eliminarea aproape completă, cu excepția cazurilor rare multirezistente, nevoia de intervenție chirurgicală pentru ovarele polichistice, precum și face nevoia inducerii ovulatiei cu ajutorul gonadotropinelor si inseminarii artificiale a femeilor mult mai putin frecvente.cu ovare polichistice.

Starea actuală a problemei

Până în prezent, medicamentele de primă linie în tratamentul ovarelor polichistice sunt metformina și glitazonele ( pioglitazonă , rosiglitazonă ). Se pot adăuga, dacă este necesar, medicamente antiandrogenice ( acetat de ciproteronă ), estrogeni ( etinilestradiol ca medicament separat sau în pilule contraceptive ), progestative , doze mici de dexametazonă (0,5-1 mg seara pentru suprimarea secreției suprarenale). androgeni).

Sunt necesare măsuri pentru normalizarea greutății corporale: dietă, activitate fizică.

O direcție promițătoare pentru tratamentul eficient și sigur al PCOS este utilizarea de nutraceutice (în special, mio-inozitol ). Mioinozitol și derivații săi sunt necesari pentru implementarea efectelor GnRH , LH , FSH . Efectele mio-inozitolului la femeile cu SOP au fost studiate într-o analiză sistematică a studiilor controlate randomizate. În general, rezultatele analizei permit recomandarea utilizării mio-inozitolului pentru îmbunătățirea funcției ovariene, precum și a parametrilor metabolici și hormonali la pacienții cu PCOS [13] .

În prezența hiperprolactinemiei concomitente, corectarea acesteia este indicată de numirea bromocriptinei . Dacă este detectată insuficiență tiroidiană subclinică și cu atât mai mult clinic pronunțată , aceasta este supusă corectării prin prescrierea de L-tiroxină exogenă.

Dacă este necesară inducerea ovulației, dacă aceasta nu se reface spontan în timpul terapiei cu metformină sau glitazonă, femeii i se poate prescrie clostilbegyt sau tamoxifen la mijlocul ciclului.

În caz de rezistență la toate metodele de tratament aplicate, este indicată o intervenție chirurgicală (laser sau diatermocoagulare a ovarelor sau decapsularea acestora, rezecție parțială).

Note

1. ↑ Baza de date ontologie de boli  (engleză) - 2016.
2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
3. ↑ Azziz R. Diagnostic of Polycystic Ovarian Syndrome: The Rotterdam Criteria Are Premature  //  Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism : jurnal. - 2006. - Martie ( vol. 91 , nr. 3 ). - P. 781-785 . - doi : 10.1210/jc.2005-2153 . — PMID 16418211 .
4. ↑ Carmina E. Diagnosticul sindromului ovarului polichistic: de la criteriile NIH la ghidurile ESHRE-ASRM. (Engleză)  // Minerva ginecologică: jurnal. - 2004. - Februarie ( vol. 56 , nr. 1 ). - P. 1-6 . — PMID 14973405 .
5. ↑ Hart R., Hickey M., Franks S. Definitions, prevalence and symptoms of polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome  (engleză)  // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynecology: journal. - 2004. - octombrie ( vol. 18 , nr. 5 ). - P. 671-683 . - doi : 10.1016/j.bpobgyn.2004.05.001 . — PMID 15380140 .
6. ↑ Christine Cortet-Rudelli, Didier Dewailly. Diagnosticul hiperandrogenismului la femeile adolescente . Hiperandrogenismul la fetele adolescente . Armenian Health Network, Health.am (21 septembrie 2006). Consultat la 21 noiembrie 2006. Arhivat din original pe 27 ianuarie 2012. (nedefinit)
7. ↑ Nafiye Y., Sevtap K., Muammer D., Emre O., Senol K., Leyla M. Efectul parametrilor de rezistență la insulină serică și intrafoliculară și nivelurile de homocisteină ale pacienților cu sindrom de ovar polichistic nonobezi, nonhiperandrogenemici asupra fertilizării in vitro rezultat  ( engleză)  // Fertil. Steril. : jurnal. - 2010. - Aprilie ( vol. 93 , nr. 6 ). - P. 1864-1869 . - doi : 10.1016/j.fertnstert.2008.12.024 . — PMID 19171332 .
8. ↑ Fruzzetti F., Bersi C., Parrini D., Ricci C., Genazzani AR Efectul tratamentului pe termen lung cu naltrexonă asupra profilului endocrin, caracteristicilor clinice și sensibilității la insulină la femeile obeze cu sindrom de ovar polichistic  (engleză)  // Fertil . Steril. : jurnal. - 2002. - Mai ( vol. 77 , nr. 5 ). - P. 936-944 . — PMID 12009347 .
9. ↑ Fulghesu AM, Ciampelli M., Guido M., et al. Rolul tonului opioid în fiziopatologia hiperinsulinemiei și rezistenței la insulină în boala ovarelor polichistice   // Metab . Clin. Exp. : jurnal. - 1998. - Februarie ( vol. 47 , nr. 2 ). - P. 158-162 . — PMID 9472963 .
10. ↑ Gogokhiia NA, Natmeladze KM, Mikaberidze KhL. [Studiu al efectului dopaminei asupra tulburărilor neuroendocrine în timpul sindromului ovarului polichistic folosind metoda analizei imunosorbente legate de enzime (ELISA)]  (rusă)  // Georgian Med News. - 2005. - Nr. 124-125 . - S. 65-7 . — PMID 16148382 .
11. ↑ Hernández I., Parra A., Méndez I., et al. Tonul dopaminergic hipotalamic și bioactivitatea prolactinei la femeile cu sindrom de ovar polichistic  (engleză)  // Arh. Med. Res. : jurnal. - 2000. - Vol. 31 , nr. 2 . - P. 216-222 . — PMID 10880731 .
12. ↑ Zironi C., Pantaleoni M., Zizzo G., Coletta F., Velardo A. [Evaluarea activitatii dopaminergice a hipotalamusului la pacientii cu sindromul ovarului polichistic]  (italiana)  // Minerva Ginecol. - 1991. - octombrie ( vol. 43 , nr. 10 ). - S. 443-447 . — PMID 1685015 .
13. ^ Unfer V, Carlomagno G, Dante G, Facchinetti F. Effects of myo-inozitol in women with PCOS: a systematic review of randomized controlled trials. Ginecol Endocrinol. 2012;28(7):509-15.

Bibliografie

• Ehrmann D.A. Sindromul ovarului polichistic. N Engl J Med 2005; 352 :1223-36. PMID 15788499 .

Informații medicale

• Centrul pentru Studiul Sindromului Ovarelor Polichistice de la Universitatea din Chicago
• Introducere în PCOS de Dr. John Eden POSAA
• Știri despre sindromul ovarelor polichistice și infertilitate
• Consiliul Internațional pentru Conștientizarea Infertilității  - Întrebări Frecvente despre PCOS.
• Articolul „Afecțiuni hiperandrogenice și sindromul ovarului polichistic”.

Grupuri de sprijin pentru femei

• Asociația Ovarelor Polichistice din Australia
• Un site pentru femeile de toate vârstele cu PCOS
• Grup de sprijin britanic pentru femeile cu PCOS
• Asociația internațională pentru sprijinul femeilor cu sindromul ovarului polichistic

Dicționare și enciclopedii	mare danez Britannica (online) Universalis
În cataloagele bibliografice	BNF : 12098654t J9U : 987007534033805171 LCCN : sh85127892 NKC : ph257835