Sindromul Nelson

Versiunea actuală a paginii nu a fost încă examinată de colaboratori experimentați și poate diferi semnificativ de versiunea revizuită pe 22 martie 2021; verificările necesită 4 modificări .
sindromul Nelson

Adenom hipofizar bazofil .
ICD-11 5A70.3
ICD-10 E 24.1
MKB-10-KM E24.1
OMIM 125530
BoliDB 8863
eMedicine ped/1558 
Plasă D009347

Sindromul Nelson este o boală caracterizată prin insuficiență suprarenală cronică, hiperpigmentare a pielii, mucoaselor și prezența unei tumori hipofizare [1] . Acest sindrom poate fi considerat ca un fel de complicație după tratamentul bolii Cushing prin suprarenectomie bilaterală sau terapia de lungă durată cu cloditan [2] .

Istorie

Boala poartă numele omului de știință DH Nelson, care pentru prima dată în 1958, împreună cu autorii, a descris un pacient care a dezvoltat un adenom hipofizar cromofob mare la 3 ani după adrenalectomia bilaterală pentru boala Cushing [3] .

Încă o dată, descrierea fenomenului a fost publicată de endocrinologul american Dr. Don Nelson și colab., în 1960 [4] .

Epidemiologie

Sindromul Nelson se dezvoltă la pacienții cu boala Cushing la intervale diferite după adrenalectomia totală (bilaterală, bilaterală) de la câteva luni la 20 de ani. De obicei, sindromul apare la o vârstă fragedă în decurs de 6 ani de la operație [1] .

În ultimii ani, boala este mai puțin frecventă datorită faptului că adrenalectomia bilaterală a devenit folosită doar în situații extreme [5] .

Etiologie

Dezvoltarea sindromului Nelson se datorează creșterii adenomului hipofizar prezent inițial în boala Cushing și este provocată de pierderea efectului inhibitor al corticosteroizilor asupra corticotrofilor adenohipofizei ca urmare a adrenalectomiei bilaterale sau a unei combinații de adrenalectomie unilaterală cu adrenalectomie pe termen lung. terapie cu orto-para-DDT ( chloditan , lysodren ) [6] .

Patogeneza

Patogenia acestui sindrom se datorează reluării creșterii și progresiei rapide a adenomului hipofizar , care a fost prezent la pacienții cu boala Cushing , provocată de absența sau efectul inhibitor insuficient al cortizolului asupra corticotropilor. Această caracteristică este de o importanță fundamentală pentru dezvoltarea sindromului, deoarece dezvoltarea unor astfel de adenoame în boala Addison nu este observată în practica clinică [2] .

După îndepărtarea glandelor suprarenale, lanțul reglator fiziologic al funcției suprarenale este distrus de sistemul hipotalamo-hipofizar (ritmul zilnic de secreție și mecanism de feedback), ceea ce duce la un nivel mai ridicat de ACTH la pacienții cu sindrom Nelson decât în ​​boala Cushing și este monotonă pe tot parcursul zilei, iar introducerea de doze mari de dexametazonă nu duce la normalizarea nivelului de ACTH [1] .

În sindromul Nelson, se formează macroadenoame, polimorfism celular și nuclear pronunțat, se observă multe mitoze , determinând o creștere rapidă și agresivă. Dezvoltarea sindromului Nelson se observă chiar și pe fondul terapiei de substituție cu corticosteroizi , în cazurile în care dozele de medicamente primite sunt insuficiente pentru a suprima corticotrofii [2] .

Tabloul clinic

La pacienții care primesc tratament pentru boala Cushing , semnele externe de hipercortizolism persistă și apar semne de insuficiență suprarenală cronică primară severă (scădere în greutate, slăbiciune) [2] . Una dintre manifestările precoce ale sindromului este hiperpigmentarea pronunțată a pielii și a mucoaselor [7] , ca în formele severe ale bolii Addison .

Manifestările clinice ale sindromului Nelson constau în următoarele simptome [1] :

Diagnosticare

Pe baza manifestărilor clinice caracteristice și a antecedentelor de adrenalectomie bilaterală anterioară pentru boala Cushing [2] .

Diagnosticul de laborator și instrumental se efectuează pe baza rezultatelor studiului nivelului de ACTH și a confirmării prezenței unui micro sau macroadenom al glandei pituitare, a caracteristicilor creșterii acesteia, a evaluării dinamicii de creștere a adenomului în comparație cu perioada de după adrenalectomia bilaterală înainte de dezvoltarea bolii. Corticotropinomul în condiții de îndepărtare a glandelor suprarenale se caracterizează printr-o creștere a nivelului de ACTH de peste 200 pg/ml, precum și absența unui ritm circadian de secreție. Valoarea ACTH reflectă activitatea adenomului și corespunde severității hiperpigmentării. Cu adenoame cu creștere rapidă cu creștere infiltrativă și hiperpigmentare pronunțată, nivelul AKGT poate ajunge la 3000 pg/ml sau mai mult. [opt]

Diagnostic diferențial

Efectuat cu boala Addison (boala Cushing în istorie, absența corticotropinomului) [2] .

În sindromul Nelson, sindromul Cushing , cauzat de o tumoare ectopică secretoare de ACTH , ar trebui exclus . Adesea, tumorile ectopice (atât endocrine, cât și non-endocrine) sunt atât de mici încât sunt greu de localizat, dar toate produc ACTH, ducând la hiperplazia suprarenală și la sindromul Cushing. Astfel, sindromul Cushing cu o tumoare ectopică este însoțit de hiperpigmentarea pielii și continuă cu simptome clinice vii de hipercortizolism. După intervenție chirurgicală ( adrenalectomie ), starea pacienților se îmbunătățește, dar creșterea tumorii ectopice progresează și conținutul de ACTH rămâne ridicat și hiperpigmentarea progresează [1] .

Tratament

Vizată pentru a obține compensarea insuficienței suprarenale cronice și a impactului asupra sistemului hipotalamo-hipofizar . Sunt utilizate diferite metode (terapie medicamentoasă, expunerea la radiații la glanda pituitară și îndepărtarea chirurgicală a tumorii), care suprimă secreția de ACTH și previn creșterea și dezvoltarea corticotropinomului . Terapia medicamentosă și radioterapie sunt utilizate în cazurile de neoplasme care nu se extind dincolo de șaua turcească sau în cazurile de recidivă sau efect terapeutic parțial după tratamentul chirurgical [1] .

Terapie medicală

Se exercită o influență covârșitoare asupra secreției de ACTH [1] :

Tratamente cu radiații

Dintre tratamentele cu radiații se folosesc diverse tipuri de iradiere: la distanță (raze gamma, fascicul de protoni) și interstițială (introducerea direct în țesutul hipofizar a izotopilor 90 Y sau 198 Au) [1] .

Iradierea zonei sellei turcice cu un fascicul de protoni a dus la scăderea pigmentării și scăderea secreției de ACTH [9] .

Introducerea 90 Y sau 198 Au în cavitatea șeii turcești a dat rezultate pozitive la toți cei opt pacienți [10] .

Tratament chirurgical

Chirurgia pentru corticotropinom este utilizată atât pentru microadenoame, cât și pentru tumorile mari. Recent, metoda intervenției chirurgicale cu abordare transsfenoidală a devenit utilizată pe scară largă în practica clinică. Această tehnică este utilizată pentru tumorile care cresc în jos. În cazul unui adenom hipofizar mare invaziv, cu creștere ascendentă la pacienții cu sindrom Nelson, se utilizează o abordare transfrontală. Rezultatele tratamentului chirurgical pentru tumorile mici sunt mai bune decât pentru adenoamele cu creștere pe scară largă. Tehnica microchirurgicală asigură în majoritatea cazurilor îndepărtarea completă a neoplasmului, totuși, după aplicarea metodei chirurgicale de tratament, apar recidive ale bolii [1] .

Intervenția chirurgicală pentru boala Cushing constă în adrenalectomie unilaterală sau bilaterală , eventual în combinație cu autotransplantul glandei suprarenale - în grăsimea subcutanată se plantează un transplant de 10,0x1,5 mm [11] .

Crioterapia

Pe lângă iradiere, distrugerea adenomului hipofizar se realizează prin expunerea la temperaturi scăzute ( criochirurgie ) - azotul lichid este adus în regiunea adenomului hipofizar printr-o metodă stereotaxică printr-un acces transnazal-transfenoidal [11] .

Terapie combinată

Adesea, în tratamentul sindromului Nelson, trebuie să recurgeți la metode combinate. În absența remisiunii bolii după un curs de radioterapie , se prescriu ciprogentadină , parlodel , convulex . În cazurile de extirpare non-radicală a unei tumori hipofizare prin intervenție chirurgicală, se utilizează iradierea hipofizară sau medicamente care suprimă secreția de ACTH [1] .

Prognoza

Depinde de dinamica dezvoltării adenomului hipofizar și de gradul de compensare a insuficienței suprarenale - în cazurile de progresie lentă a creșterii tumorii și compensarea insuficienței suprarenale, starea pacienților rămâne satisfăcătoare pentru o lungă perioadă de timp.

Capacitatea de lucru este limitată în aproape toate cazurile clinice. Este necesară supravegherea dispensarului unui endocrinolog , neurolog , oftalmolog .

Prevenirea

Majoritatea autorilor recunosc că este mai ușor să previi dezvoltarea sindromului Nelson și a tumorilor mari hipofizare decât să tratezi corticotropinomul cu răspândirea procesului dincolo de șaua turcească . Radioterapia profilactică la nivelul sellei turcice la pacienții cu boala Cushing, conform majorității autorilor, nu împiedică dezvoltarea sindromului [1] .

După adrenalectomia bilaterală (totală, bilaterală) , este necesară o examinare anuală cu raze X a selei turcice, a câmpurilor vizuale și a nivelurilor de ACTH din plasma sanguină [1] .

Vezi și

Note

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Endocrinologie clinică. Ghid / Ed. N. T. Starkova. - Ed. a 3-a, revizuită. si suplimentare - Sankt Petersburg. : Peter, 2002. - S. 81-88. — 576 p. — („Însoțitorul doctorului”). - 4000 de exemplare.  - ISBN 5-272-00314-4 .
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 Mica enciclopedie a unui endocrinolog / Ed. A. S. Efimova. - Ed. I. - K . : Medkniga, DSG Ltd, Kiev, 2007. - S. 325-326. — 360 s. — („Biblioteca practicianului”). - 5000 de exemplare.  — ISBN 966-7013-23-5 .
  3. ↑ Nelson DH, Meakin JW, Dealy JD și colab. Tumora producătoare de ACTH a glandei pituitare // New Engl. J. Med. - 1958. - Vol. 259. - P. 161-169.
  4. ↑ Nelson D., Meakin J., Thorn G. Tumorile hipofizare producătoare de   ACTH după adrenalectomie pentru sindromul Cushing // Annals of Internal Medicine : jurnal. - 1960. - Vol. 52 . - P. 560-569 . — PMID 14426442 .
  5. ^ Kelly PA, Samandouras G., Grossman AB, Afshar F., Besser GM, Jenkins PJ Tratamentul neurochirurgical al sindromului Nelson  // The  Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2002. - Decembrie ( vol. 87 , nr. 12 ). - P. 5465-5469 . - doi : 10.1210/jc.2002-020299 . — PMID 12466338 . Arhivat din original pe 13 decembrie 2019.
  6. ↑ Endocrinologie (referință rapidă) / Ed. I. I. Dedova. - Ed. I. - M . : Rus. doctor, 1998. - S. 48. - 95 p. — ISBN 5-7724-0014-2 .
  7. ↑ Endocrinologie / Ed. N. Lavina. - Ed. a II-a. Pe. din engleza. - M . : Practică, 1999. - S. 92. - 1128 p. — 10.000 de exemplare.  — ISBN 5-89816-018-3 .
  8. ↑ Sindromul Nelson . Preluat la 6 martie 2018. Arhivat din original la 5 mai 2017.
  9. ↑ Kjullberg RN, Kliman B., Swisher BJ Radiosurgery for pituitary adenoma with bragg peak proton beam // Pituitary adenoames. Franța: Asclepios Publishers, 1980.
  10. ↑ Cassar J., Doyle FH, Lewis PD și colab. Tratamentul sindromului Nelson prin implantare hipofizară de ytriu-90 sau aur-198 // Brit. med. J. - 1976. - Vol. 2 - P. 269-272.
  11. ↑ 1 2 Balabolkin M. I. Endocrinologie. - Ed. a II-a, revizuită. si suplimentare - M . : „Editura Universum”, 1998. - S. 174-175. — 582 p. — 10.000 de exemplare.  — ISBN 5-7736-0018-8 .

Link -uri