Sindromul de supradozaj cronic de insulină

sindromul de supradozaj cronic de insulină

Michael Somogyi (1883 - 1971)

Sindromul supradozajului cronic de insulină ( CPSI , fenomen (sindrom) Somogyi , hiperglicemie de rebound , hiperglicemie posthipoglicemică ) - în 1959, rezumând rezultatele numeroaselor observații, omul de știință american Michael Somogyi ( ing.  Michael Somogyi ) a formulat concluzia existenței despre existența fenomen de supradozaj posthipoglicemic (introducerea de insulină hiperglicemică duce la hipoglicemie , care stimulează secreția de hormoni contrainsulinici și hiperglicemie de rebound - un răspuns la creșterea nivelului de glucoză din sânge ) . În orice moment al zilei, nivelul de insulină din plasma sanguină este mai mare decât este necesar, ceea ce duce fie la hipoglicemie (care nu este întotdeauna recunoscută de pacienți), fie la supraalimentare. Eliberarea de hormoni contrainsulinici pe fondul terapiei cu insulină duce la fluctuații semnificative ale concentrației de glucoză în plasma sanguină, ceea ce contribuie la evoluția instabilă a diabetului zaharat de tip 1 la mulți pacienți. O creștere prelungită a nivelului de hormoni contrainsulinici duce la dezvoltarea cetonuriei și chiar a cetoacidozei [1] .

Context istoric

După prima utilizare cu succes a preparatului de insulină de către Frederick Banting și Charles Best ( 1922 ), a început un studiu cuprinzător al mecanismului acțiunii sale asupra organismului animalelor și oamenilor. S-a constatat că introducerea unor doze mari de insulină determină dezvoltarea unui „șoc” hipoglicemic sever la animale, care se termină adesea cu moartea [Cannon WB et al., 1924; Ghicitoare o. şi colab., 1924] [2] . Fiziologii din acea vreme, pe baza rezultatelor numeroaselor studii, au exprimat ideea efectului toxic al dozelor mari de hormon asupra unui organism viu. S-a constatat [Clark BB et al., 1935] că utilizarea unor doze mari de insulină pentru creșterea greutății corporale la pacienții cu anorexie nervoasă a dus la fluctuații abrupte ale nivelului de glucoză din sânge de la hipo la hiperglicemie în timpul zilei, apariția unui diabetic. curba glicemică și semne de diabet zaharat tranzitoriu la sfârșitul tratamentului [2] .

M. Odin şi colab. (1935), care a prescris 40 de unități de insulină de trei ori pe zi pacienților cu anorexie nervoasă, au observat anomalii diabetoide în decurs de două săptămâni după încheierea cursului de tratament. J. Goia şi colab. (1938) au observat fluctuații ale glicemiei de la hipo- la hiperglicemie după o singură injecție de insulină [2] .

Hiperglicemie severă și glucozurie după hipoglicemie au fost observate în practica psihiatrică în tratamentul pacienților cu schizofrenie cu șocuri insulinice și la indivizii cu tumori ale celulelor beta ale insulelor pancreatice ( insulinoame ), însoțite de episoade de hipoglicemie severă . Majoritatea pacienților după îndepărtarea insulinomului au prezentat, de asemenea, semne de diabet zaharat tranzitoriu [Wilder RM și colab., 1927; Nankervis A. şi colab., 1985] [2] .

Fenomenul de creștere paradoxală a glicemiei ca răspuns la creșterea dozei de insulină administrată a fost observat și în tratamentul pacienților cu diabet zaharat. Chiar și EP Joslin în 1922, însumând primele rezultate ale terapiei cu insulină , a indicat o creștere a nivelului glicemiei la un pacient cu diabet zaharat cu o creștere a dozei sale de insulină [2] . Neavând suficientă experiență, a dozat insulina foarte atent - la majoritatea pacienților pe care i-a observat, a avut loc o compensare satisfăcătoare a metabolismului carbohidraților cu introducerea a 11 UI de insulină cu acțiune scurtă pe zi (fracționat înainte de masă).

Etiologie

Introducerea unor doze inadecvate de insulină (supradozaj de insulină) - sindromul este cauzat de un supradozaj cronic de insulină.

Hipoglicemia de orice origine (supradoză de insulină, exerciții fizice excesive, malnutriție, consum de alcool) provoacă hiperglicemie de rebound (hiperglicemie post-hipoglicemică), care durează 8–24 de ore.Hiperglicemia de rebound, descrisă de M. Somoji în 1939, a fost cauzată de un supradozaj de insulina si a durat 72 de ore [3] .

Patogeneza

Patogenia fenomenului de hiperglicemie posthipoglicemică, formulat pentru prima dată de M. Somoji în 1941, a fost în mare măsură clarificată după studiile lui G. Selye (1977) asupra problemei stresului:

  1. Ca răspuns la introducerea de doze mari de insulină, concentrația de glucoză în sânge scade brusc .
  2. Hipoglicemia dezvoltată  este o situație stresantă severă care amenință viața.
  3. Orice stres, mobilizând în primul rând sistemele hipotalamic → hipofizar → suprarenal și simpatico-suprarenal, duce la o creștere bruscă a nivelului de adrenalină , ACTH , cortizol , hormon de creștere , glucagon și alți hormoni. [2] Toți acești hormoni au o proprietate comună - acțiune hiperglicemiantă și de mobilizare a grăsimilor (lipoliză → cetogeneză → apariția corpilor cetonici în sângele circulant), care este cel mai important mecanism de protecție și adaptare (supraviețuirea organismului în condiții neobișnuite). condițiile necesită o cantitate mare de energie, care este furnizată de hormoni cu acțiune pronunțată contra-insulină). Astfel, organismul face față singur cu hipoglicemia. Cu toate acestea, cel mai adesea, după o astfel de reacție, nu se înregistrează normo-, ci hiperglicemie [4] .

Excesul de insulină și hipoglicemia, stimulând secreția de hormoni contrainsulari, provoacă hiperglicemie de rebound.

Tabloul clinic

În 1959, M. Somogyi a descris pentru prima dată evoluția clinică a diabetului zaharat la pacienții care primesc doze mari de insulină [2] .

Tabloul clinic al acestei complicații a terapiei cu insulină are mai multe părți - este necesară o observare și o examinare atentă pentru a identifica hipoglicemia ascunsă. Crize bruște de slăbiciune, amețeli care dispar după masă, dureri de cap - pot fi singurele simptome ale hipoglicemiei. Hipoglicemia nocturnă este însoțită de tulburări de somn, coșmaruri, transpirații, dureri de cap, slăbiciune la trezire și somnolență în timpul zilei. Instabilitate frecventă a dispoziției, iritabilitate , depresie , lacrimi, la copii și adolescenți - agresivitate , negativism , refuz de a mânca. Sindromul Somogyi se dezvoltă adesea la copii, la adolescență și la vârsta fragedă (la pacienții care primesc doze excesive de insulină). Un simptom important este că, în ciuda decompensării constante a diabetului zaharat, pacienții nu pierd în greutate, iar unii chiar se îngrașă.

Principalele manifestări ale sindromului de supradozaj cronic de insulină [4] :

  1. curs extrem de labil al diabetului zaharat cu fluctuații ascuțite ale glicemiei în timpul zilei și tendință la cetoză;
  2. hipoglicemie frecventă evidentă sau latentă;
  3. creșterea în greutate, în ciuda decompensării cronice a bolii;
  4. deteriorarea evoluției diabetului zaharat cu creșterea dozei de insulină și posibilitatea de a obține compensarea acesteia cu o scădere semnificativă a dozei de insulină.

Eliberarea hormonilor contrainsulari pe fondul terapiei cu insulină duce la modificări semnificative ale concentrației de glucoză în serul sanguin, ceea ce explică evoluția instabilă a diabetului zaharat insulino-dependent la mulți pacienți. Uneori, creșterea nivelului hormonilor contrainsulari este foarte puternică și prelungită - se dezvoltă cetonurie și chiar cetoacidoză diabetică. Hipoglicemia „lansată” este greu de distins de cetoacidoză.

Astfel, hiperglicemia, mai ales noaptea și dimineața, poate să nu fie cauzată de o deficiență, ci de o supradoză de insulină. În astfel de cazuri, hiperglicemia poate fi prevenită prin reducerea dozelor de insulină [3] .

Semne de hipoglicemie „ascunsă” sau nerecunoscută [2] :

  1. instalarea bruscă a slăbiciunii, dureri de cap, dispariția după o masă bogată în carbohidrați ;
  2. ameţeală;
  3. tulburări vizuale bruște și tranzitorii;
  4. scăderea capacității fizice sau intelectuale de muncă;
  5. tulburări de somn (coșmaruri, somn superficial, tulburător);
  6. trezire dificilă, senzație de „spărtură” dimineața;
  7. somnolență în timpul zilei;
  8. schimbări bruște nemotivate ale dispoziției și comportamentului (dispoziție proastă, depresie, lacrimi, dispoziție, agresivitate, negativism , refuz de a mânca, rar - euforie ).

Caracteristici ale cursului diabetului zaharat în CPSI

Diabetul zaharat, combinat cu sindromul de supradozaj cronic de insulină, se caracterizează printr-un curs deosebit de sever, labil. Pe măsură ce timpul pentru pacient pentru a primi doze excesive de insulină crește, condițiile hipoglicemice evidente sunt mai puțin frecvente - hipoglicemia este ascunsă. Adesea apar schimbări neașteptate, nemotivate ale dispoziției și comportamentului: unii în procesul de activitate sau de joc incitantă își pierd brusc interesul pentru ceea ce se întâmplă, devin indiferenți, letargici, retrași și apatici, în timp ce alții, dimpotrivă, sunt sensibili, agresivi. și incontrolabil, mai rar euforic. Uneori, pe fondul unui sentiment acut de foame, pacienții manifestă negativism inexplicabil față de mâncare și îl refuză cu încăpățânare. Afecțiunile hipoglicemice cu un tablou clinic tipic apar la 35,3% dintre pacienți. Cel mai adesea, pacienții se plâng de hipoglicemie, se simt rău, accese frecvente de slăbiciune, dureri de cap, amețeli, tulburări de somn, senzații de slăbiciune și somnolență în timpul zilei. Cu o supradozaj de preparate de insulină cu acțiune prelungită cu activitate maximă seara și noaptea, somnul devine superficial, tulburător, coșmarurile sunt frecvente. Într-un vis, copiii plâng, țipă și, la trezire, se observă confuzie și amnezie retrogradă. După asemenea nopți, pacienții rămân apatici, capricioși, iritabili, îmbufnați și apatici pe tot parcursul zilei. Mulți pacienți raportează tulburări vizuale bruște, trecătoare, sub formă de pâlpâire a punctelor luminoase, „muște”, apariția „ceții”, „voal” în fața ochilor sau vedere dublă [2] .

Semne ale supradozajului cronic de insulină [2] :

  1. curs labil extrem de sever al diabetului zaharat ;
  2. fluctuații puternice ale nivelului glicemiei în timpul zilei;
  3. prezența hipoglicemiei persistente vizibile sau ascunse ;
  4. tendință la cetoacidoză ;
  5. apetit crescut;
  6. nicio pierdere (sau chiar creștere) în greutate corporală cu semne pronunțate de decompensare a bolii, glucozurie ridicată;
  7. scăderea capacității fizice și intelectuale de muncă;
  8. îmbunătățirea (mai degrabă decât deteriorarea) a metabolismului carbohidraților pe fondul unei boli intercurente asociate ;
  9. deteriorarea (mai degrabă decât îmbunătățirea) indicatorilor metabolismului carbohidraților și a bunăstării pacientului pe fondul creșterii dozei de insulină;
  10. acetonurie fără glucozurie ridicată.

Diagnosticare

Diagnosticul sindromului de supradozaj cronic de insulină prezintă dificultăți semnificative. Acest lucru se datorează faptului că tulburările metabolice caracteristice la pacienții cu diabet zaharat, care rezultă atât din deficiență, cât și din supradozaj de insulină, sunt absolut identice [2] . Metodele de examinare convenționale (determinarea nivelului de glicemie, glucozurie, acetonurie și diureză) nu permit diferențierea stărilor cauzate de administrarea insuficientă sau excesivă a insulinei. Adesea, încercările de a confirma prezența unui nivel scăzut al glicemiei atunci când se suspectează hipoglicemia nu reușesc, deoarece simptomele clinice ale hipoglicemiei pot apărea cu valori glicemice relativ ridicate, deoarece însuși faptul unei scăderi brusce a nivelului de glucoză din sânge (chiar dacă nu atinge valori hipoglicemice), creează condiții pentru înfometarea creierului și declanșează mecanismul de contrareglare [Clements RS et al., 1968; Oleesky S. şi colab., 1974] [2] . În acest sens, este recomandabil să se suspecteze sindromul Somogyi la fiecare pacient cu un curs sever (în special labil) al bolii - pentru a identifica în mod activ simptomele de hipoglicemie „ascunsă” sau nerecunoscută.

Un nivel scăzut al glicemiei la pacienții cu supradozaj cronic de insulină poate fi detectat doar prin monitorizare constantă sau pur întâmplător. Deci, E. Bruck și M. MacGillivray (1975) au înregistrat hipoglicemie la 7 din 8 copii cu semne clinice ale sindromului de supradozaj cronic de insulină doar în studiul glicemiei la fiecare 30 de minute. în termen de 48 de ore [2] .

Diagnosticul sindromului de supradozaj cronic de insulină la pacienții cu diabet zaharat labil sever se stabilește pe baza [2] :

Diagnostic diferențial

Fenomenul Somogyi trebuie diferențiat de fenomenul „ zori ”, care se observă nu numai la pacienții cu diabet zaharat, ci și la persoanele sănătoase și se exprimă în hiperglicemie în zori cauzată de niveluri insuficiente de insulină bazală. Scăderea nivelurilor bazale se poate datora ratei crescute de distrugere a insulinei în ficat la primele ore ale dimineții. O altă posibilă cauză a deficitului de insulină este o creștere a secreției hormonului de creștere (hormon continsular ) în același timp. În orice caz, este necesară insulină suplimentară pentru a elimina sau a preveni hiperglicemia în zori [3] . Spre deosebire de fenomenul Somogyi, hiperglicemia matinală nu este precedată de hipoglicemie [5] .

Hiperglicemia în zori ar trebui să fie diferențiată de sindromul supradozajului cronic de insulină și hiperglicemia de rebound după hipoglicemia nocturnă. Pentru diagnosticul diferențial este necesar să se determine nivelul glicemiei între orele 2:00 și 4:00. Pacienții cu sindrom Somogyi și hiperglicemie de rebound prezintă de obicei hipoglicemie. La pacienții cu hiperglicemie în zori, nivelul glucozei pe timp de noapte nu scade. Corectarea afecțiunii este, de asemenea, fundamental diferită: cu sindromul Somogyi, dozele de insulină sunt reduse, iar cu hiperglicemia în zori, acestea cresc sau modifică regimul de terapie cu insulină [3] .

Tratament

Tratamentul supradozajului cronic de insulină constă în ajustarea dozei de insulină. Dacă se suspectează sindromul Somogyi, doza zilnică de insulină este redusă cu 10-20% cu o monitorizare atentă a pacientului. Există două metode de reducere a dozei de insulină: lentă (doza de hormon este redusă în 2-3 luni) și rapidă (doza este redusă în 10-14 zile). Este mai ușor și mai rapid să se efectueze o ajustare adecvată a dozei de insulină atunci când se utilizează terapia intensificată cu insulină. [patru]

Cu toate acestea, tratamentul sindromului este chiar mai dificil decât diagnosticul acestuia. Pe baza datelor despre patogeneza acestui sindrom, se are impresia că este suficient doar reducerea dozei de insulină. Cu toate acestea, așa cum arată rezultatele analizei datelor din literatură și propriile observații, o scădere a dozei de insulină duce rareori la o îmbunătățire rapidă a evoluției diabetului zaharat [Bruck E., MacGillivray M., 1975; Rosenbloom AL şi colab., 1977] [2] .

Cele mai favorabile rezultate în tratamentul sindromului de supradozaj cronic de insulină au fost obținute cu raționalizarea tuturor tipurilor de terapie - natura terapiei dietetice se schimbă fundamental: cantitatea de carbohidrați este adusă la normele fiziologice, insulina este administrată în mod repetat (înainte de fiecare masă) , și se acordă o mare atenție activității fizice. Această abordare integrată a tratamentului pacienților este cea care permite obținerea de rezultate pozitive [2] .

Prognoza

Cu un sindrom de supradozaj cronic de insulină recunoscut în timp util și corectarea competentă a terapiei diabetului zaharat, este favorabil. Dacă nu, o creștere sistematică a dozei de insulină, agravarea tulburărilor metabolice, cursul diabetului devine mai sever și mai labil.

Prevenirea

Conform lui E. Bruck și MH MacGillivray (1974, 1975), AL Rosenbloom și colab. (1977), E. Gale și R. Tattersall (1979), Sindromul Somogyi apare la 70% din toți copiii cu diabet zaharat și la 90% dintre pacienții cu o evoluție labilă a bolii [2] . Direcții principale:

Prevenirea sindromului de supradozaj cronic cu insulină ar trebui să vizeze reducerea tuturor tipurilor de terapie hipoglicemică pentru diabetul zaharat și creșterea autocontrolului bolii. Adevărata modalitate de prevenire a acestui sindrom este studiul de către pacient și membrii familiei acestuia a unui curs obligatoriu de formare în principiile autocontrolului și crearea condițiilor pentru implementarea lui în viața de zi cu zi: Controlul sistematic (autocontrolul) al cursul bolii → Deteriorarea stării de bine și/sau a indicatorilor metabolismului glucidic → Clarificarea cauzelor decompensării și luarea deciziilor .

Note

  1. ↑ Simptome și sindroame în endocrinologie / Ed. Yu. I. Karachentseva. - Ed. I. - H. : SRL „S.A.M.”, Harkov, 2006. - S. 154-155. — 227 p. - (Ghid de referință). - 1000 de exemplare.  - ISBN 978-966-8591-14-3 .
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Kasatkina E.P. Diabet zaharat la copii. - editia I. - M . : Medicină, 1990. - S. 145-163. — 272 p. — 60.000 de exemplare.  — ISBN 5-225-01165-9 .
  3. ↑ 1 2 3 4 Endocrinologie / Ed. N. Lavina. - Ed. a II-a. Pe. din engleza. - M . : Practică, 1999. - S. 787, 798. - 1128 p. — 10.000 de exemplare.  — ISBN 5-89816-018-3 .
  4. ↑ 1 2 3 Mica enciclopedie a unui endocrinolog / Ed. A. S. Efimova. - Ed. I. - K . : Medkniga, DSG Ltd, Kiev, 2007. - S. 336-338. — 360 s. — („Biblioteca practicianului”). - 5000 de exemplare.  — ISBN 966-7013-23-5 .
  5. ↑ Endocrinologie clinică. Ghid / Ed. N. T. Starkova. - Ed. a 3-a, revizuită. si suplimentare - Sankt Petersburg. : Petru, 2002. - S. 272. - 576 p. — („Însoțitorul doctorului”). - 4000 de exemplare.  - ISBN 5-272-00314-4 .

Vezi și

Link -uri