| Sindromul serotoninergic | |
|---|---|
| Serotonina | |
| ICD-9 | 333,99 |
| MKB-9-KM | 333,99 [1] |
| BoliDB | 30044 |
| Medline Plus | 007272 |
| eMedicine | ped/2786 |
| Plasă | D020230 |
Sindromul serotoninergic (intoxicația serotoninică) este o reacție rară, dar potențial mortală a organismului la doze relativ mari de medicamente sau medicamente care cresc transmiterea serotoninergică . Poate apărea ca urmare a otrăvirii, a consumului intens de droguri (cel mai frecvent cu antidepresive ), a unei reacții adverse la o combinație de medicamente sau a medicamentelor luate și a utilizării recreative a anumitor medicamente. Apare adesea cu utilizarea a două sau mai multe medicamente - riscul acestei tulburări este deosebit de mare cu o combinație de antidepresive din grupul SSRI și grupulIMAO , ducând la cazuri deosebit de severe de sindrom serotoninergic [2] .
Sindromul serotoninergic este un efect secundar dependent de doză - cu alte cuvinte, riscul apariției acestuia depinde de doza medicamentului [3] :65 .
Manifestările clinice ale sindromului serotoninergic includ simptome din trei grupe: tulburări mentale, autonome și neuromusculare [4] .
Modificări ale stării psihice: agitație , anxietate , delir , euforie , sindrom maniacal [4] , hipomanie , hipersensibilitate, disforie , letargie , insomnie [3] :72 , halucinații , confuzie, mutism , comă [4] . Modificările comportamentale sunt printre cele mai timpurii manifestări ale sindromului serotoninergic și sunt adesea interpretate greșit ca o presupusă agravare a cursului și exacerbarea bolii mintale subiacente, care poate duce la o creștere periculoasă a dozei de medicament care a provocat sindromul [3] : 73 .
Simptome de disfuncție autonomă: dureri abdominale, diaree , hipertermie (de la 37-38 °C la 42 °C și peste), dureri de cap, lacrimare, pupile dilatate , tahicardie , tahipnee , fluctuații ale tensiunii arteriale, greață [4] , vărsături, creștere zgomote intestinale, salivație, bufeuri [3] :73 , frisoane , transpirație crescută [5] . Hipertermia este adesea absentă în sindromul serotoninergic ușor până la moderat; se asociază în general cu o evoluţie mai severă a sindromului şi cu un risc de deces [3] :73 .
Tulburări neuromusculare : acatizie , simptom Babinski bilateral , convulsii epileptiforme , hiperreflexie , incoordonare, mioclonie , nistagmus orizontal și vertical , crize oculogerice , opistoton , parestezie , rigiditate musculară , tremor [4 ] , uneori trismus . Cele mai tipice și izbitoare manifestări ale sindromului serotoninergic sunt clonusul și hiperreflexia . De regulă, clonusul și hiperreflexia, precum și mioclonia, sunt mult mai pronunțate la extremitățile inferioare decât la cele superioare. Pozele fanteziste sunt adesea observate cu o întoarcere a gâtului și a capului, care este în extensie moderată [3] :72 .
În stadiul inițial, sindromul serotoninergic se manifestă în principal din sistemul gastrointestinal și nervos : simptomele dispeptice sunt caracteristice (focot, crampe abdominale, flatulență , scaune moale, greață, vărsături mai rar etc.); tulburări extrapiramidale ( tremor , disartrie , neliniște , hipertonicitate musculară), hiperreflexie , convulsii mioclonice, de obicei începând de la picioare și răspândindu-se în tot corpul. [2]
Atunci când starea se înrăutățește la un pacient cu sindrom serotoninergic, apare o stare asemănătoare maniacalei, manifestată prin sărituri de gândire, vorbire neclară accelerată, tulburări de somn, hiperactivitate , mai rar confuzie și simptome de dezorientare. În etapa finală, cu o variantă malignă extrem de rară a cursului (posibilă cu o combinație de ISRS și IMAO), sindromul serotoninergic seamănă cu clinica sindromului neuroleptic malign : o creștere bruscă a temperaturii, transpirație abundentă , o față ca o mască, grasimea fetei, precum si tulburari cardiovasculare acute care pot duce la moarte. [2]
Sindromul serotoninergic apare de obicei rapid. Manifestările clinice apar adesea în câteva minute după administrarea medicamentului care a provocat sindromul sau în câteva minute după modificarea dozei sau schimbarea medicamentului luat, iar la 60% dintre pacienți, sindromul serotoninergic se dezvoltă în decurs de 6 ore. Cu toate acestea, în unele cazuri, sindromul serotoninergic apare după 24 de ore sau mai mult [3] :74 .
În funcție de severitatea cursului, se disting formele ușoare , moderate (moderate) și severe de sindrom serotoninergic. Cu toate acestea, starea pacientului se poate schimba rapid, înrăutățindu-se în 1-2 ore. Unii cercetători furnizează date care arată că formele ușoare, mai rar moderate, de sindrom serotoninergic apar atunci când se administrează o doză terapeutică normală a medicamentului care a provocat tulburarea, o supradoză de un medicament serotoninergic poate duce la dezvoltarea unei forme moderate de sindrom serotoninergic, iar aproape toate cazurile severe ale sindromului sunt cauzate de interacțiuni medicamentoase [3] :74-75 .
Sindromul serotoninergic poate fi foarte variabil în manifestările sale, iar multe dintre simptomele descrise mai sus pot fi absente; în special, sunt posibile cazuri când se observă un număr disproporționat de mare de simptome din una din cele trei categorii indicate mai sus (tulburări mentale, autonome sau neuromusculare) [3] : 71-72 . Pacienții cu manifestări ușoare ale sindromului serotoninergic pot prezenta simptome ușoare, iar în cazurile severe, sindromul progresează rapid până la moarte [3] :75 .
Pacienții cu sindrom serotoninergic ușor pot să nu aibă hipertermie, dar este prezentă tahicardie, care este deosebit de importantă pentru diagnostic în prezența tulburărilor autonome și neurologice, cum ar fi tremor, transpirație, pupile dilatate, tremor intermitent, mioclon, hiperreflexie [3] :75. .
În cazurile moderate ale tulburării, se observă astfel de tulburări care pun viața în pericol, cum ar fi tahicardia, hipertensiunea arterială , hipertermia (adesea până la 40 ° C). Midriaza (pupilele dilatate), creșterea zgomotelor intestinale , transpirația cu culoarea normală a pielii, mioclonia, hiperreflexia, clonusul ocular și uneori disartria ușoară sunt frecvente. Manifestările psihiatrice includ agitație ușoară sau insomnie. Pacienții pot fi ușor speriați; pot lua şi ipostaze ostentative [3] :75 .
Într-un curs sever, mortal al sindromului, se observă hipertensiune arterială și tahicardie semnificativă, delir agitat, hipertonicitate musculară și rigiditate (în special la nivelul picioarelor), convulsii convulsive, DIC . Temperatura crește la mai mult de 41,1 ° C, există astfel de modificări ale parametrilor de laborator precum acidoza metabolică , o creștere a creatin fosfokinazei serice , aminotransferazei și creatininei [3] : 75-76 .
Majoritatea pacienților se recuperează în decurs de 1 săptămână de la oprirea medicamentului care a cauzat sindromul serotoninergic. Multe cazuri de tulburare se rezolvă în 24 până la 72 de ore după inițierea tratamentului adecvat și întreruperea agenților serotoninergici. Cu toate acestea, la pacienții tratați cu medicamente cu un timp de înjumătățire lung, metaboliți activi sau cu durată prelungită de acțiune, simptomele pot persista mult timp. Au fost descrise cazuri în care durerea și slăbiciunea musculară au persistat câteva luni după suferința sindromului serotoninergic [3] :76 .
Frecvența exactă a complicațiilor severe ale sindromului serotoninergic este necunoscută. Peste 80% din cazuri se rezolvă fără complicații. Complicațiile mortale care pot apărea în cazurile severe de sindrom serotoninergic includ rabdomioliză , insuficiență multiplă de organ (inclusiv renală și/sau hepatică acută ), hiperkaliemie, acidoză metabolică severă, sindrom de detresă respiratorie a adultului ( hipoxie datorată rigidității mușchilor respiratori și/sau bronhospasm ), pneumonie de aspirație , insuficiență circulatorie, accident vascular cerebral , CID [3] : 76-77 , leucopenie , trombocitopenie , convulsii tonico-clonice [6] . Din cauza asfixiei sau hipoxiei, mioclonia care afectează mușchii pectorali poate fi de asemenea fatală [2] .
Mortalitatea în sindromul serotoninergic este, după diferiți autori, de la 0,1 la 12% [3] :77 .
Sindromul serotoninergic se bazează pe otrăvirea organismului cu medicamente serotoninergice, care provoacă acumularea serotoninei în sistemul nervos central [3] :59 . Au fost stabilite șase mecanisme principale ale acestui proces [3] :63 :
Diferite subtipuri de receptori serotoninici sunt responsabile pentru dezvoltarea sindromului serotoninergic : de exemplu, suprastimularea receptorilor 5-HT 1A cauzează hiperactivitate, hiperreflexie și anxietate; hiperactivitatea receptorilor 5-HT 2A - tulburări de coordonare, excitație neuromusculară și febră. Receptorii 5-HT 1A au o afinitate mai mare pentru serotonină decât 5-HT 2A și, prin urmare, răspund la o concentrație mai mică de serotonină în fanta sinaptică . Stimularea receptorilor 5-HT 3 pare să fie responsabilă de apariția tulburărilor gastrointestinale: diaree , greață, dureri abdominale [3] :63-64 .
Există, de asemenea, dovezi că hiperactivarea structurilor noradrenergice poate juca, de asemenea, un rol critic în apariția sindromului serotoninergic [7] : gradul de creștere a concentrației de norepinefrină în SNC în sindromul serotoninergic se corelează cu severitatea simptomelor acestei tulburări. . Se presupune că creșterea norepinefrinei este responsabilă pentru astfel de manifestări ale sindromului ca excitarea și anxietatea [3] :64 .
Rolul semnificativ mai mic al altor neurotransmitatori : glutamatul si GABA ; influența structurilor dopaminergice asupra patogenezei sindromului serotoninergic se constată, de asemenea , datorită interacțiunilor farmacodinamice , interacțiunii directe între structurile serotoninergice și dopaminergice, sau în legătură cu alte mecanisme [7] .
Date epidemiologice exacte privind prevalența sindromului serotoninergic nu sunt disponibile, deoarece majoritatea (conform unor rapoarte, peste 85%) medici nu sunt familiarizați cu această patologie și, prin urmare, pun rar acest diagnostic. Sistemul de Supraveghere a expunerii la toxicitate din SUA (TESS), care primește informații de la practicieni autorizați oficial, a raportat 26.733 de episoade de ISRS utilizate ca antidepresive în 2002, care au provocat efecte toxice marcate la 7.349 de persoane și au dus la 93 de decese. În 2004, aceste numere erau deja 48204, 8187 și respectiv 103 [3] :61-62 .
Sindromul serotoninergic apare la pacienții de toate vârstele, inclusiv la adulți și copii (precum și la nou-născuți ale căror mame au luat medicamente care pot provoca sindromul serotonineresc în ultimul trimestru de sarcină ). Potrivit unor rapoarte, se observă la 14-16% dintre persoanele cu supradozaj de ISRS [3] :61 .
Se crede că nu au fost identificați factori de risc specifici pentru sindromul serotoninergic. Cu toate acestea, este clar că pacienții care iau combinații de medicamente care provoacă sindromul serotoninergic, precum și administrarea concomitentă cu medicamente care provoacă sindromul serotoninergic, acele medicamente care își încetinesc metabolismul datorită efectului lor asupra activității izoformelor citocromului P450 hepatic uman ( CYP2D6 și CYP3A4 ) [3] :69-70 .
În plus, există o serie de factori care afectează concentrația medicamentelor în serul sanguin și, prin urmare, determină într-o oarecare măsură riscul individual de a dezvolta sindrom serotoninergic la fiecare pacient. Acești factori includ capacitatea ficatului și a rinichilor de a metaboliza și excreta medicamentele, toleranța individuală la medicamente, vârsta pacientului, nivelul de deshidratare a corpului, activitatea fizică. Deosebit de sensibile la medicamentele care provoacă sindromul serotoninergic, în special, persoanele cu o deficiență determinată genetic de CYP2D6 (7-8% dintre pacienți); au fost descrise şi cazuri de sindrom care apar la pacienţii cu anomalii genetice în căile metabolismului CYP3A4 [3] :69-70 .
Unele boli somatice (în special, patologia vasculară) cresc riscul de a dezvolta sindrom serotoninergic. Există raportări despre apariția acestui sindrom și la pacienții vârstnici atunci când iau ISRS în doze terapeutice [3] : 69-70 .
Astfel de factori congenitali și dobândiți pot juca, de asemenea, un rol, cum ar fi modificări ale metabolismului periferic al serotoninei, tulburări în biotransformarea substanțelor serotoninergice, activarea altor subtipuri de receptori ai serotoninei și interacțiuni cu alte sisteme neurotransmițătoare [3] :70 .
Se sugerează că efectele diagnostice, precum și cele terapeutice non-medicamentale asupra organismului, care se dovedesc a fi un fundal nefavorabil atunci când se iau medicamente serotoninergice, pot juca un anumit rol. De exemplu, a fost descrisă dezvoltarea sindromului serotoninergic la un pacient care a fost tratat cu succes cu fluoxetină în doză de 60 mg/zi timp de 5 ani după angiografia coronariană [3] :71 .
Nu există studii de laborator specifice ale căror date ar putea fi utilizate în diagnosticul sindromului serotoninergic; studiile de laborator sunt importante doar pentru diagnosticarea complicațiilor (acidoză metabolică, CID, rabdomioliză) și monitorizarea pacientului. Determinarea concentrațiilor de medicamente serotoninergice în plasma sanguină nu joacă un rol semnificativ, deoarece în majoritatea cazurilor de sindrom serotoninergic acestea nu depășesc nivelul permis, iar prezența lor în concentrații toxice nu este o condiție prealabilă pentru dezvoltarea acestuia. [4] În plus, simptomele sindromului serotoninergic sunt foarte polimorfe. Nu s-a ajuns la un consens cu privire la multe probleme de diagnosticare a sindromului, în special, în cele din urmă nu au fost adoptate criterii de diagnostic clare, ceea ce se datorează abordărilor diferite ale cercetătorilor cu privire la această problemă. Problemele în diagnosticarea sindromului serotoninergic se datorează și lipsei de conștientizare a multor medici în această problemă [3] :77-78 .
Dificultățile în diagnosticarea sindromului serotoninergic pot duce la faptul că simptomele ușoare nu vor fi observate de medic și creșterea dozei de medicament care a provocat sindromul serotoninergic sau adăugarea unui alt medicament care are și proprietăți serotoninergice la regim poate provoca o agravare a starea pacientului [3] :59 .
Diagnosticul sindromului serotoninergic este pur clinic și trebuie să se bazeze pe istoricul medicamentului și pe examenul fizic , cu excluderea bolilor cu un tablou clinic similar. Pentru un diagnostic precis al sindromului, se recomandă să se studieze toate medicamentele luate de pacient, precum și să se descopere dacă a existat utilizarea de substanțe interzise și suplimente nutritive , deoarece toți acești agenți pot fi implicați în dezvoltarea sindrom serotoninergic [3] :78 .
Examenul fizic ar trebui să includă o evaluare concentrată a reflexelor profunde ale tendonului , a clonusului și a rigidității musculare, precum și a dimensiunii și răspunsul pupilei, umiditatea mucoasei bucale, zgomotele intestinale, culoarea pielii, prezența/absența transpirației și starea mentală. În cele mai multe cazuri, acest lucru este suficient pentru a diagnostica sindromul serotoninergic. Manifestările neuromusculare sub formă de clonus (indus, spontan și ocular) și hiperreflexia sunt deosebit de importante pentru diagnostic, fiind simptomele cheie, dar este de remarcat faptul că rigiditatea musculară se poate suprapune și nivela aceste simptome deosebit de distinctive, mascând astfel boala și făcând este extrem de dificil de diagnosticat [3 ] :78-79 .
Sternbach a propus următoarele criterii pentru diagnosticarea sindromului [4] :
JW Radomski și colab. au propus un set diferit de criterii de diagnostic [3] :80 :
Simptome mari și mici în sindromul serotoninergic (după JW Radomski și colab.): 1) mental: mare - tulburare de conștiență, stare de spirit crescută, comă/precom; mic - agitație, insomnie; 2) neurologice: mari - mioclonie, tremor, tremor, rigiditate, hiperreflexie; mic - tulburări de coordonare, pupile dilatate, acatizie; 3) vegetativ: mare - hipertermie, transpirație; mic - tahicardie, dificultăți de respirație, diaree, fluctuații ale tensiunii arteriale [3] :81 .
Diagnosticul diferențial al sindromului serotoninergic trebuie efectuat cu afecțiuni precum sindromul neuroleptic malign , hipertermia malignă , schizofrenia febrilă , delirul colinolitic [2] , sindromul anticolinergic [3] :165 , psihoza acută [8] , simptomele somatice ale depresiei [9] , insolație , meningită [6] , encefalită , hipertiroidism , criză hipertensivă , septicemie , sindromul bărbatului rigid, tetanos , diverse intoxicații [4] ( opiacee [3] :165 , anticolinergice , amfetamine , litiu , LSD , MAciclidina , salicilați , stricnină [4] , simpatomimetice [6] ), sindrom de sevraj la alcool sau droguri, convulsii epileptice non-convulsive , sindrom de sevraj la baclofen [3] :165 .
În practica clinică, sindromul serotoninergic de foarte multe ori trebuie diferențiat de sindromul neuroleptic malign (SNM) datorită similitudinii manifestărilor lor. Cu toate acestea, este foarte important să se facă distincția între aceste tulburări, deoarece tratamentul sindromului serotoninergic și al SNM este în multe privințe diametral opus. SNM se caracterizează printr-un debut relativ lent: manifestările sale clinice se desfășoară de obicei în câteva zile, spre deosebire de manifestările cu dezvoltare rapidă ale sindromului serotoninergic (cu toate acestea, în patologia hepatică, metabolismul medicamentelor serotoninergice, de regulă, încetinește și prin urmare, sindromul serotoninergic la pacienții cu această patologie se poate dezvolta în câteva zile după administrarea unui nou medicament). Simptomele caracteristice ale SNM sunt bradikinezia sau akinezia , rigiditatea mușchilor conductei de plumb, hipertermia, nivelurile fluctuante de conștiență și instabilitatea autonomă. Simptomele specifice sindromului serotoninergic și care îl deosebesc de SNM sunt hiperkinezia, manifestată prin hiperreflexie și clonus, precum și crize convulsive; tulburări gastrointestinale; pupile dilatate. Informațiile despre medicamentele luate fac, de asemenea, posibilă distingerea acestor două sindroame unul de celălalt. În plus, spre deosebire de sindromul serotoninergic, SNM este rareori asociată cu supradozajul de droguri și este slab dependentă de doză în cadrul standardului terapeutic. Trebuie remarcat faptul că SMN și sindromul serotoninergic pot coexista cu utilizarea concomitentă a mai multor medicamente, rezultând un tablou clinic mixt [3] :162-163 .
Pacienții cu sindrom anticolinergic, spre deosebire de pacienții cu sindrom serotoninergic, au reflexe normale și au așa-numitul „toxidrom” sub formă de midriază, delir agitat, mucoasă bucală uscată, uscăciune, febră și roșeață a pielii, urinare. retenție, lipsă de zgomot intestinal. Pacienții cu sindrom serotoninergic se disting prin tulburări neuromusculare, transpirație, hiperactivarea zgomotelor intestinale și culoarea normală a pielii [3] :165 .
La hipertermia malignă se observă o rigiditate pronunțată a mușchilor scheletici , asemănătoare rigor mortis, hiporeflexia și colorația pestriță a pielii, care disting această tulburare de sindromul serotoninergic [3] :165 .
Sindromul de sevraj la alcool sau droguri poate fi similar cu sindromul serotoninergic, manifestat prin hiperreflexie, tremor, convulsii, tulburări psihice (în special, halucinații), tahicardie, hipertensiune arterială. În diagnosticul diferențial, informațiile anamnestice despre abuzul de alcool sau dependența de droguri , studiile toxicologice ale sângelui și urinei pot ajuta [3] :165 .
Crizele non-convulsive pot fi, la fel ca sindromul serotoninergic, să fie însoțite de hiperreflexie și tulburări autonome. Această afecțiune rezultă adesea din creșterea dozelor de antipsihotice fenotiazinice sau retragerea benzodiazepinelor . O ameliorare rapidă a stării apare cu utilizarea benzodiazepinelor, care este cel mai bun criteriu pentru diagnosticul diferențial cu sindrom serotoninergic [3] :165-166 .
Intoxicația cu opiacee, observată cel mai frecvent cu meperidină și morfină , se dezvoltă după creșterea rapidă a dozei, supradozaj și (chiar și la doze mici de opiacee) la pacienții cu insuficiență renală. Diagnosticul diferențial cu sindromul serotoninergic trebuie să se bazeze în primul rând pe istoricul medicamentelor utilizate [3] :166 .
Principiul principal de prevenire este limitarea utilizării medicamentelor serotoninergice în terapia combinată și monitorizarea atentă a stării pacientului în timpul utilizării acestuia. De asemenea, este necesar să se monitorizeze starea pacientului în perioadele de includere în regimul unui nou medicament sau creșterea dozei. În special, combinația dintre IMAO și ISRS, IMAO și clomipramină trebuie evitată . [2] Unul dintre principiile prevenirii este, de asemenea, respectarea dozelor și regimului recomandat de antidepresive [10] .
Este necesară o pauză de cel puțin două săptămâni :
Este necesar un interval de cel puțin cinci săptămâni între retragerea fluoxetinei și numirea unui IMAO ireversibil, pentru pacienții vârstnici - cel puțin opt . [2] Un interval de cel puțin o săptămână între retragerea citalopramului sau fluvoxaminei și numirea unui IMAO [12] .
La trecerea de la IMAO ireversibile la ISRS, trebuie menținută o pauză de patru săptămâni [2] (după alte surse - două săptămâni [10] ); la trecerea de la moclobemidă la ISRS, 24 de ore sunt suficiente [2] .
După tratamentul cu clomipramină, este necesar să așteptați trei săptămâni înainte de a prescrie alți agenți serotoninergici . [unsprezece]
Durata perioadei de întrerupere depinde de durata timpului de înjumătățire al medicamentelor. Perioada de așteptare este de cel puțin cinci timpi de înjumătățire, dar aceasta este durata minimă recomandată a perioadei de așteptare. Timpul lung de înjumătățire al fluoxetinei și al principalului său metabolit activ, norfluoxetina, poate provoca dificultăți semnificative în utilizarea clinică. [2]
În plus, a fost observat sindromul serotoninergic:
Sindromul serotoninergic este posibil și atunci când luați antitusive , antibiotice , medicamente pentru slăbire, antiemetice , medicamente antimigrenoase etc. [7]
Odată cu combinația de ISRS și IMAO, se observă cazuri deosebit de severe de sindrom serotoninergic, iar probabilitatea de apariție a sindromului serotoninergic sever cu această combinație este de 50% în caz de supradozaj și de 4% la doze terapeutice. Combinațiile de IMAO cu amfetamina și MDMA pun viața în pericol, dar cazurile de astfel de combinații sunt extrem de rare [3] :67-69 .
Au existat cazuri de sindrom serotoninergic care au apărut nu numai cu o combinație de anumite medicamente, ci și cu monoterapie ISRS (la începutul unui curs de tratament, cu o creștere bruscă a dozei sau cu intoxicație) [4] , precum și cu monoterapie cu clomipramină, trazodonă [6] , nefazodonă, venlafaxină, moclobemidă, ciclobenzaprină, sumatriptan; în timp ce luați MDMA. Cauza sindromului serotoninergic poate fi chiar și o singură doză terapeutică de ISRS [3] :66 .
La pacienții care au prezentat sindrom serotoninergic, reluarea tratamentului cu medicamente serotoninergice ar trebui să înceapă nu mai devreme de 2 săptămâni după rezolvarea completă a simptomelor: aceasta este așa-numita „perioadă de spălare”, în timpul căreia are loc o îndepărtare completă din organism. a medicamentelor serotoninergice utilizate și/sau a metaboliților lor activi sau (după utilizarea IMAO) nivelul anterior de MAO este restabilit . De asemenea, este de dorit să alegeți medicamente cu activitate serotoninergică scăzută. Reintroducerea medicamentelor trebuie începută cu doze mai mici și picurate lent pentru a determina eficacitatea lor [3] :88 .
Nu au fost elaborate măsuri terapeutice speciale pentru sindromul serotoninergic; recomandările privind tratamentul acestuia se bazează pe descrierea cazurilor individuale. Anularea tuturor medicamentelor serotoninergice este prima și principala măsură în sindromul serotoninergic [21] , care la mulți pacienți duce la o scădere rapidă a simptomelor în 6-12 ore și la dispariția completă a acestora în decurs de o zi [4] .
Alte măsuri necesare sunt terapia simptomatică și îngrijirea individuală [2] . Tratamentul pacienților cu sindrom serotoninergic trebuie efectuat permanent în unitatea de terapie intensivă, cu participarea terapeuților și toxicologilor . Aceasta necesită monitorizarea funcțiilor de bază ale corpului [3] :81-82 .
Intensitatea tratamentului ar trebui să depindă de severitatea tulburării. În cazurile ușoare (de exemplu, cu hiperreflexie și tremor, dar fără hipertermie), întreruperea medicamentului cauzator, tratamentul simptomatic și benzodiazepinele sunt de obicei suficiente . Pacienții cu sindrom serotoninergic moderat trebuie să primească o ajustare activă cardiopulmonară și antipiretică completă și pot beneficia de antagonişti 5- HT2A . În cazurile severe ale sindromului, pacienții a căror temperatură corporală depășește 41,1 ° C folosesc terapie intensivă , răcire activă și tratament sedativ îmbunătățit până la introducerea relaxantelor musculare , utilizarea intubației endotraheale și a ventilației mecanice [3] : 82 .
Îngrijirea de susținere este terapia primară pentru sindromul serotoninergic; include utilizarea de perfuzii intravenoase și corectarea parametrilor vitali. În plus, cu o deteriorare bruscă a stării unui pacient care a primit tratament conservator, este necesară terapia activă urgentă [3] :81 .
În cazuri deosebit de severe este indicată ventilația pulmonară artificială (după unii autori este indicată în 25% din cazurile de sindrom serotoninergic sever). Intubația cu ventilație artificială a plămânilor și paralizia indusă de medicamente contribuie la relaxarea mușchilor și, de asemenea, vizează combaterea hipoxiei din cauza insuficienței respiratorii , care se dezvoltă adesea cu sindromul serotoninergic [3] :82 .
Răcirea activă ar trebui să includă proceduri precum dezbracarea și suflarea corpului, împachetări la rece, stropire cu apă rece, aplicarea de gheață în zonele vaselor mari, infuzii intravenoase de lichide răcite [3] :82 .
Indiferent de severitatea sindromului, excitația trebuie controlată cu benzodiazepine, care (în special, diazepam ) în experimentele pe animale, tochează componenta hiperadrenergică a sindromului serotoninergic și măresc supraviețuirea animalelor de laborator. De asemenea, aceste medicamente pot ajuta la eliminarea rigidității musculare, a miocloniei și a convulsiilor. Cu toate acestea, într-un studiu clinic pe 33 de pacienți cu sindrom serotoninergic tratați cu benzodiazepine, au avut un efect pozitiv doar 5. În plus, clonazepamul este cunoscut a fi ineficient în sindromul serotoninergic. La pacienții vârstnici, benzodiazepinele pot induce delir din cauza hipotensiunii , iar vârstnicilor le ia mai mult timp pentru a metaboliza aceste medicamente decât pacienții mai tineri. Prin urmare, tratamentul pacienților vârstnici trebuie început cu doze mici de medicamente cu acțiune scurtă, cum ar fi lorazepam și oxazepam [3] :82-83 .
Trebuie evitată utilizarea măsurilor de reținere fizică [7] : în sindromul serotoninergic, acestea pot contribui la deces din cauza acidozei lactice severe și hipertermiei din cauza contracției musculare izometrice forțate prelungite . În cazurile în care este încă de dorit să se folosească fixarea fizică, aceasta ar trebui să fie pe termen scurt și înlocuită rapid cu sedarea medicamentoasă [3] :83 .
Pentru a opri hipotensiunea arterială în cadrul sindromului serotoninergic cauzat de IMAO, pot fi utilizate doze mici de amine simpatomimetice cu acțiune directă ( adrenalină , norepinefrină , fenilefrină ). Dimpotrivă, cu hipertensiunea arterială cauzată fie de terapia presoră, fie de tulburări endogene ale metabolismului catecolaminelor asociate cu modificări ale activității MAO , precum și cu tahicardia însoțitoare, trebuie utilizați agenți cu acțiune scurtă ( nitroprusiat ) . , esmolol). Nitroprusiatul, în plus, reduce temperatura datorită expansiunii vaselor de sânge periferice cauzată de acesta [3] :83-84 .
Pentru a controla hipertermia, este necesar să se elimine creșterea activității musculare. Benzodiazepinele au efectul dorit în sindromul serotoninergic moderat, dar pacienții grav bolnavi cu hipertermie severă (peste 41,1 ° C) sunt paralizați cu relaxante musculare nedepolarizante (de exemplu, vecuronium ), care trebuie administrate parenteral în timpul intubării endotraheale și ventilatie mecanica. Succinilcolina trebuie evitată din cauza riscului de aritmii . Există dovezi că încetarea prematură a paraliziei neuromusculare determină o recidivă a hipertermiei [3] :84 .
O creștere a temperaturii corpului în sindromul serotoninergic apare din cauza hiperactivității musculare, și nu din cauza deteriorării centrilor de termoreglare hipotalamici , astfel încât antipireticele convenționale sunt ineficiente [3] :84 .
În primele ore după administrarea medicamentelor care au provocat sindromul serotoninergic, în special în cazul supradozajului acestora, lavajele gastrointestinale, precum și utilizarea cărbunelui activat ca enterosorbent , pot fi utile [3] :84 .
Terapia patogenetică țintită farmacologic implică administrarea de antagonişti ai 5-HT2A , cum ar fi metisergida și ciproheptadina(peritol). Ciproheptadina a fost descrisă ca fiind cel mai de succes medicament în tratamentul sindromului serotoninergic, cu toate acestea eficacitatea sa nu a fost stabilită riguros. Acest medicament funcționează numai în cazul utilizării enterale , ceea ce face dificilă utilizarea lui în formele severe ale sindromului și la pacienții cărora li se administrează absorbanți (cărbune activat). Dacă este necesar, comprimatele de ciproheptadină pot fi zdrobite și administrate prin sonda nazogastrică [3] :84-85 .
Pentru tratamentul sindromului serotoninergic se mai pot utiliza antipsihotice atipice cu activitate antagonistă a 5-HT 1A și 5-HT 2A : olanzapina (care este adesea folosită în acest scop, dar eficacitatea sa nu a fost strict dovedită), risperidona. Unii autori nu recomandă utilizarea antipsihoticelor, atât tipice (cu excepția clorpromazinei ) cât și atipice, ca terapie de primă linie pentru sindromul serotoninergic din cauza posibilei dificultăți de a-l diferenția de sindromul neuroleptic malign. În plus, unele antipsihotice atipice recomandate în surse autorizate pentru tratamentul sindromului serotoninergic pot chiar agrava cursul acestuia, deoarece au și proprietăți agoniste ale serotoninei (de exemplu, ziprasidona ) [3] :85-86 .
Dacă este de dorit să se utilizeze agenți parenterali, se recomandă administrarea intramusculară sau intravenoasă a clorpromazinei (clorpromazină) în doze mici, indicată mai ales în cazurile severe ale sindromului. Dar există și o opinie că utilizarea clorpromazinei în cazurile severe de sindrom serotoninergic ar trebui evitată, deoarece unul dintre efectele sale secundare este hipotensiunea ortostatică . Pentru prevenirea hipotensiunii ortostatice la utilizarea clorpromazinei se recomandă o bună hidratare a organismului [3] :86 .
Dacă diagnosticul rămâne neclar, cel mai bun curs de acțiune este întreruperea terapiei cu antagoniști ai serotoninei și inițierea tratamentului intensiv de susținere, sedare cu benzodiazepină și, dacă este necesar, intubație și paralizie [3] :86 .
Utilizarea propranololului , bromocriptinei și dantrolenului trebuie evitată deoarece aceste medicamente pot agrava starea pacienților cu sindrom serotoninergic, provocând reacții adverse severe [7] și pot duce la creșterea mortalității [20] . Deci, propranololul poate provoca tahicardie, hipotensiune arterială și șoc la pacienții cu instabilitate autonomă; bromocriptina pare să fie implicată în dezvoltarea sindromului serotoninergic și poate exacerba manifestările serotoninergice; dantrolenul poate fi, de asemenea, implicat în dezvoltarea sa și el însuși poate provoca simptome de intoxicație cu serotonină [3] :86-87 .
Cu toate acestea, unii autori oferă dovezi că aceste medicamente pot avea un efect terapeutic în sindromul serotoninergic - de exemplu, dantrolenul a fost folosit cu succes pentru ameliorarea rigidității musculare [3] :87 . Ca răspuns la aceasta, se susține că datele privind efectul pozitiv al bromocriptinei și dantrolenului se datorează, aparent, unui diagnostic eronat al sindromului serotoninergic în tulburările cauzate de alte cauze [7] [3] :87 .