Insulinom

insulinom

Tabloul histopatologic al insulinomului pancreatic.
ICD-10 C 25,4 , D 13,7
ICD-9 157,4 , 211,7
ICD-O M 8151/1
BoliDB 6830
Medline Plus 000387
eMedicine med/2677 
Plasă D007340
 Fișiere media la Wikimedia Commons

Insulinom (din lat.  insulina  - un hormon peptidic produs de celulele beta ale insulelor Langerhans și lat. oma  - o tumoare, formațiune) - un neoplasm benign (mai rar malign) (mai des din celulele beta ale insulelor pancreatice ) ), secretând necontrolat insulină în fluxul sanguin , ceea ce duce la dezvoltarea unui complex de simptome hipoglicemiante și se manifestă mai des prin sindromul hipoglicemic de jeun. Mult mai puțin frecvente sunt APUDoamele secretoare de insulină ( apudomas ) - tumori din celulele paraendocrine (nu celulele beta ale insulelor Langerhans), a căror localizare este extrem de dificil de stabilit. Există rapoarte de insulinoame care apar din celulele enterocromafine din intestin [1] . Insulinoamele maligne reprezintă 10-15%, dintre care o treime metastazează. La 4-14% dintre pacienți, insulinoamele sunt multiple, aproximativ 2% dintre neoplasme fiind localizate în afara pancreasului. O tumoră secretoare de insulină a fost descrisă la toate grupele de vârstă, de la nou-născuți până la vârstnici, dar mai des se manifestă la vârsta cea mai aptă de muncă, de la 30 la 55 de ani. Din numărul total de pacienți, copiii reprezintă aproximativ 5%. [2]  

Aspect oncologic

În 1929, Graham a fost primul care a îndepărtat cu succes o tumoare care secretă insulină [3] . De atunci, în literatura mondială au existat rapoarte despre aproximativ 2.000 de pacienți cu neoplasme funcționale cu celule beta [2] .

Tumorile mai mari de 2–3 cm în diametru sunt de obicei maligne. În 10 ... 15% din cazuri, insulinoamele sunt multiple, în 1% sunt localizate ectopic (porți ale splinei , ficatului , peretelui duodenal ). Frecvența cazurilor noi este de 1 la 1 milion de persoane pe an. În 85-90% din cazuri, insulinoamele sunt benigne. [4] Insulinomul din pancreas este de obicei benign, solid, solitar. La copii, insulinomul este uneori însoțit de hiperplazie a celulelor beta sau nesidioblastoză . Adesea (la mai mult de 50% dintre pacienți), insulinomul este o componentă a sindromului MEN ( Neoplazie endocrină multiplă ) de tip I ( sindromul Wermer ). [unu]

Etiologie

Simptomele se datorează hipoglicemiei cauzate de secreția excesivă nereglementată de insulină . [unu]

După descoperirea insulinei în 1921 de către Banting și Best, au devenit cunoscute semnele supradozajului în utilizarea clinică a preparatelor comerciale la pacienții cu diabet . Acest lucru i-a permis lui Harris să formuleze conceptul de hipoglicemie spontană cauzată de secreția crescută a acestui hormon [2] .

Patogeneza

Hiperinsulinismul este principalul mecanism patogenetic de care depinde întreg complexul simptomatic al bolii. Secreția constantă de insulină, nesupunând mecanismelor fiziologice care reglează metabolismul carbohidraților, duce la dezvoltarea hipoglicemiei . Sistemul nervos consumă aproximativ 20% din glucoza care circulă în sânge (principala sursă de energie a creierului [5] ). Sensibilitatea ridicată a SNC la hipoglicemie se explică prin faptul că, spre deosebire de alte țesuturi ale corpului, creierul nu are rezerve de carbohidrați și nu este capabil să folosească acizii grași liberi circulanți ca sursă de energie. [2] O scădere a nivelului glicemiei declanșează mecanisme care vizează reaprovizionarea surselor de energie din plasma sanguină : glicogenoliza , gluconeogeneza , mobilizarea acizilor grași liberi, producerea de corpi cetonici . Aceste procese sunt „dirijate” de hormoni contra-insulari: norepinefrină , glucagon , cortizol și hormon de creștere . Manifestările clinice se datorează în principal hiperadrenalemiei și activității crescute a sistemului nervos simpatic [2] .

Clinica

Prezența tulburărilor neuropsihiatrice și prevalența scăzută a bolii duc la erori de diagnostic - trei sferturi dintre pacienții cu insulinom sunt tratați cu o mare varietate de diagnostice ( epilepsie  - 34%, tumoră cerebrală și accident cerebrovascular  - 15% fiecare, VVD  - 11%, sindrom diencefalic  - 9%, psihoză  - 5%, efecte reziduale ale neuroinfecției și neurasteniei  - 3% fiecare, intoxicație  - 2%, intoxicații și alte diagnostice - 3%). [2]

Tabloul clinic al insulinomului este determinat în mare măsură de activitatea sa hormonală.

Perioada de hipoglicemie acută se dezvoltă ca urmare a insuficienței factorilor de contrainsulină și a perturbării proprietăților adaptative ale sistemului nervos central . Tabloul clinic se caracterizează printr-un sindrom hipoglicemic care se dezvoltă pe stomacul gol, cu un set tipic de simptome adrenergice și neuroglucopenice, a căror prezență și severitate variază semnificativ în cazuri individuale. [4] Cel mai adesea, un atac se dezvoltă în primele ore ale dimineții, după o pauză lungă (noapte) de a mânca. De obicei, pacienții nu se pot „trezi”: mult timp rămân dezorientați, produc mișcări repetitive inutile și răspund la cele mai simple întrebări în monosilabe . Acesta nu mai este un vis, ci o tulburare a conștiinței de diferite adâncimi, care o înlocuiește. [2] Condițiile de hipoglicemie la pacienții cu insulinom pot fi însoțite de atacuri de agitație psihomotorie: unii se grăbesc, strigă ceva, amenință pe cineva; alții cântă, dansează, răspund la întrebări fără substanță, dau impresia că sunt în stare de ebrietate. [2] Crizele epileptiforme tipice [4] diferă de epilepsie prin durată mai lungă, hiperkineză și simptome neurovegetative abundente. Cu toate acestea, cursul lung al bolii nu duce la modificările caracteristice ale personalității descrise în epilepsie. Hipoglicemia în insulinom se poate manifesta prin apariția unei stări de vis: pacienții pleacă sau merg într-o direcție nedefinită și apoi nu pot explica cum au ajuns acolo. Progresia atacului se termină cel mai adesea cu o tulburare profundă a conștienței, din care pacienții sunt scoși prin administrarea de glucoză . Dacă nu se acordă ajutor, atunci tulburarea conștiinței poate dura de la câteva ore până la câteva zile. Pacienții nu pot spune despre ceea ce sa întâmplat, deoarece nu își amintesc - amnezie retrogradă . [2]

În perioada interictală, există simptome care reflectă efectul dăunător al hipoglicemiei cronice asupra sistemului nervos central și autonom , manifestat prin insuficiența perechilor VII și IX de nervi cranieni de tip central, asimetria reflexelor tendinoase și periostale . La examinare, reflexele patologice ale lui Babinsky , Rossolimo sunt uneori detectate . Încălcarea activității nervoase superioare în perioada interictală se exprimă printr-o scădere a memoriei și a capacității mentale de muncă, indiferență față de realitatea înconjurătoare, pierderea abilităților profesionale, ceea ce obligă adesea pacienții să se angajeze într-o muncă mai puțin calificată. [6]

Simptome suplimentare mai caracteristice insulinoamelor maligne: scădere în greutate, diaree , dureri abdominale, pareză . [patru]

Diagnosticare

Anamneză

La colectarea unei anamnezi, este posibil să se identifice momentul declanșării unui atac, relația acestuia cu aportul alimentar. Dezvoltarea hipoglicemiei dimineața, precum și la sarirea peste masa următoare, cu stres fizic și psihic, la femeile în ajunul menstruației vorbește în favoarea insulinomului.

Examinare obiectivă

Metodele de cercetare fizică în diagnosticul insulinomului nu joacă un rol deosebit din cauza dimensiunilor mici a neoplasmelor.

Metode de diagnosticare funcțională

În 1938, Wipple a postulat că, dacă un pacient are episoade de hipoglicemie pe stomacul gol, nivelul glicemiei scade sub 2,7 mmol / l (50 mg%), iar atacul în sine este oprit prin administrarea intravenoasă de glucoză, atunci insulina ar trebui să fie de asteptat la un astfel de pacient.tumoare secretanta. [7] Triada clasică Wipple la majoritatea pacienților apare la 12-16 ore după debutul postului. [2] Foarte rar, un test de post nu reușește să confirme prezența triadei Wipple în ciuda unei tumori pancreatice verificate morfologic. [opt]

Diagnosticare de laborator

Determinați nivelul de insulină din plasma sanguină prin radioimunotest (RIA). Cea mai informativă determinare a insulinei în timpul unui atac de hipoglicemie. Diagnosticul nu este pus la îndoială dacă, la o concentrație de glucoză din sânge < 1,7 mmol/l, nivelul insulinei plasmatice este > 72 pmol/l. De obicei, nivelul de insulină depășește 144 pmol/l. [1] Studii suplimentare ale acestei probleme au arătat că indicatorii secreției de proinsulină [9] și peptida C sunt mai valoroși. [zece]

Diagnostic topic

În prezent, sunt utilizate în principal trei metode: angiografică, cateterizarea sistemului portal și metoda tomografiei computerizate a pancreasului . [2]

Metodele moderne de diagnosticare topică fac posibilă stabilirea localizării, mărimii, prevalenței și malignității (prezența metastazelor) procesului tumoral la 80-95% dintre pacienții cu insulinoame înainte de operație. [2]

Diagnostic diferențial

În ceea ce privește diagnosticul diferențial cu insulină, tumorile non-pancreatice, nesidioblastoza și hipoglicemia indusă artificial sunt de cel mai mare interes . [2] În plus, gama de căutare a diagnosticului diferențial include sindromul hipoglicemic, epilepsia, bolile mintale, isteria , administrarea exogenă de insulină și alte medicamente hipoglicemiante și alte tumori pancreatice . [patru]

Tumorile non-pancreatice cu hipoglicemie diferă ca mărime. [13] Tabloul clinic și natura glicemiei în aceste cazuri sunt aproape identice cu tabloul clinic la pacienții cu insulinom. Cel mai adesea, se dezvoltă tumori hepatice  - sindromul Nadler-Wolf-Eliott, tumori ale cortexului suprarenal - sindromul Anderson și diverse mezenchimoame - sindromul Doege-Petter. Neoplasmele de această dimensiune sunt ușor de detectat prin metode de examinare fizică sau prin cele radiologice convenționale. [2]

Un loc special în diagnosticul diferențial al insulinomului îl ocupă hipoglicemia la copii, datorită transformării totale a epiteliului ductal al pancreasului și a celulelor beta . Acest fenomen a fost numit nesidioblastoză . [14] Acesta din urmă poate fi stabilit doar morfologic. Din punct de vedere clinic, se manifestă ca hipoglicemie severă, greu de corectat , ceea ce obligă să se ia măsuri urgente pentru reducerea masei de țesut pancreatic. [15] Volumul general acceptat al intervenției chirurgicale este rezecția subtotală (80...95%) a pancreasului.

Dificultăți în diagnosticarea insulinomului pot apărea odată cu utilizarea secretă exogenă a preparatelor de insulină de către pacienți . Motivele hipoglicemiei induse artificial în cele mai multe cazuri rămân neclare chiar și după consultarea unui psihiatru. Dovada principală este conținutul scăzut de peptidă C cu un nivel ridicat de insulină imunoreactivă (IRI). Secreția endogenă de insulină și peptidă C este întotdeauna echimolară, deoarece hormonul insulină din organism se formează în organism prin separarea secvenței de aminoacizi (peptida C) de molecula de proinsulină pentru a forma două lanțuri polipeptidice conectate prin punți disulfură [16]. ] (vezi și Insulină ).

Determinarea nivelului de peptidă C în plasma sanguină poate fi utilizată nu numai pentru a exclude administrarea exogenă a preparatelor de insulină, ci și pentru diagnosticul diferențial al sindromului hipoglicemic, epilepsie, boli mintale, isterie - în toate cazurile, nivelul de C- peptida va fi în intervalul normal (sau chiar redus).

Tratament

Tratamentul radical este îndepărtarea chirurgicală a tumorii. Se abține intervenția chirurgicală în caz de refuz al pacientului însuși sau în prezența unor manifestări somatice concomitente severe. [2]

Când insulinomul este situat în coada pancreasului (localizarea insulelor Langerhans ), coada este rezecata . În cazul localizării insulinomului benign în corpul sau capul glandei, se utilizează enuclearea . Dacă tumora este malignă, dă metastaze multiple și nu poate fi îndepărtată complet, se recurge la tratament medicamentos cu diazoxid (proglicem, hiperstat) sau octreotidă (sandostatin). Aceste medicamente suprimă secreția de insulină și reduc severitatea hipoglicemiei. Se mai folosesc glucocorticoizi (au efect contrainsular). [1] Cu toate acestea, efectul pozitiv al acestuia din urmă se realizează de obicei la doze care provoacă manifestări cushingoide . [2]

Terapia conservatoare pentru insulinom include:

Dacă intervenția chirurgicală este imposibilă, precum și în cazul insulinoamelor maligne, metastatice, este indicată terapia simptomatică, inclusiv aportul frecvent de carbohidrați, în unele cazuri diazoxidul (100-600 mg/zi pentru 3-4 doze) este eficient în capsule de 50 și 100 mg. La unii pacienți, octreotida este eficientă în prevenirea hipoglicemiei, care, ca și în cazul altor tumori endocrine ale pancreasului și intestinelor ( apudomach ), are un efect antiproliferativ pronunțat. Dacă este imposibil să se stabilească creșterea insulinomului și nivelul glicemiei cu octreotidă și combinarea acesteia cu diazoxid, pacientul este transferat la chimioterapie (streptozotocină [17] ), apoi la polichimioterapie (streptozotocină + doxorubicină + 5-fluorouracil). [patru]

Prognoza

În cazul insulinoamelor benigne (din celulele beta ale insulelor Langerhans), recuperarea are loc după tratamentul chirurgical. Cu localizări paraendocrine se aplică cu succes tratamentul conservator.

În insulinoamele maligne, prognosticul este grav și depinde nu numai de localizarea tumorii, ci și de prezența metastazelor. Succesul medicamentelor chimioterapice la acest pacient este esențial (aproximativ 60% dintre pacienți sunt sensibili la streptozotocină) [17] . În cazurile de insensibilitate tumorală la streptozotocină, se poate folosi adriamicină [18] .

Note

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Endocrinologie. Ed. N. Lavina. Pe. din engleză - M., Practice, 1999. - 1128 p. ISBN 5-89816-018-3
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Endocrinologie clinică: un ghid (ed. a III-a) / Ed. N. T. Starkova.- Sankt Petersburg: Peter, 2002. - 576 p. - (Seria „Tovarășul doctorului”). ISBN 5-272-00314-4
  3. ↑ Graham E., Womack N. The application of surgery to the hypoglycemia state due to islet tumor of the pancreas and to other conditions//Surg. ginec. Obstet. - 1933. - Vol. 56, nr 4. - p. 728-734.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 Endocrinologie (referință rapidă). / Ed. I. I. Dedova.- M., Rus. doctor, 1998. - 95 p. ISBN 5-7724-0014-2
  5. ↑ Kasatkina E.P. Diabet zaharat la copii. — M.: Medicină, 1990. — 272 p. ISBN 5-225-01165-9
  6. ↑ Nikolaev O.V., Weinberg E.G. Insuloma.- M.: Medicină, 1968.- 200 p.
  7. ↑ Wipple A.O. Terapia chirurgicală a hiperinsulinismului//J. Int. Chir. - 1938. - Vol. 3. - P. 237-276.
  8. ↑ Jordan RM, Kammer H. An insulinoma without fasting hypoglycemia//Amer. J. Med. Sci.— 1976.—Vol. 272, nr 2. - P. 205-209.
  9. ↑ Staroseltseva L. K. și colab.. Despre patogeneza hipoglicemiei în insulinom // Probleme de endocrinol.- 1977. - V. 23, nr 2. - P. 11-15.
  10. ↑ Ohneda A., Sakai T., Goto Y. C-peptide in patient with insulinoma // Excerpta Medica. ICS—1979.—Vol. 468.—P. 380-385.
  11. ↑ Mouroux D., Amino R., Brsndone H., Nicolino J. Detection echographique per-operatorie d'un insulinome // Presse med.— 1984.— Vol. 13, nr. 32.— p. 1963.
  12. ↑ Kinoshita Y., Nonaka H., Suzuki S. et al. Localizarea corectă a insulinomului utilizând prelevarea venoasă portală transhepatică percutanată Utilitatea măsurării simultane a nivelurilor de insulină plasmatică și glucagon // Clin. Endocr.- 1985.- Vol. 23, nr. 5.— P. 587-595.
  13. ↑ Papaioannow AN Tumori, altele decât insulinoamele asociate cu hipoglicemie // Surg. ginec. Obstet. - 1966. - Vol. 123, nr 5. - P. 149-168.
  14. ↑ Knight J., Garvin PJ, Danis RK și colab. Nesidioblastoza la copii // Arh. Surg.— 1980.—Vol. 115, nr 7. - p. 880-882.
  15. ↑ Martin LW, Ryckman FC, Sheldon CA Experiență cu 95% pancreatectomie și salvare a splenei pentru nesidioblastoza neonatală // Ann. Surg.- 1984.- Vol. 200, nr 3. - P. 355-362.
  16. ↑ Efimov A. S., Skrobonskaya N. A. Clinical diabetology.- K .: Health, 1998.- 320 p. ISBN 5-311-00917-9
  17. ↑ 1 2 Broder LE, Carter SK Carcinom cu celule insulare pancreatice. Rezultatele terapiei cu Streptozotocinum la 52 de pacienți // Ann. Intern. Med. - 1973. - Vol. 79, nr 4. - P. 108-118.
  18. ↑ Eastman RS, Come SE, Strewler GJ și colab. Terapia cu adriamicină pentru insulinomul avansat // J. clin. Endocr.- 1977.- Vol. 44, nr 1. - P. 142-148.

Vezi și

Link -uri