Insuficiență cardiacă cronică

Insuficiența cardiacă cronică este un sindrom clinic în unele boli, însoțit de simptome caracteristice ( dificultăți de respirație , scăderea activității fizice, oboseală, edem etc.) asociate cu perfuzia inadecvată a organelor și țesuturilor în repaus sau în timpul efortului, însoțită de retenție de lichide în organismul şi acumularea lui.în ţesuturile moi [1] .

Din cauza leziunilor miocardice și a unui dezechilibru în sistemele vasoconstrictor și vasodilatator, capacitatea inimii de a umple și goli este afectată. Aceasta este cauza principală a ICC [1] .

Epidemiologia CHF în Rusia

Potrivit studiului EPOKHA, prevalența ICC a oricărei clase funcționale în partea europeană a Federației Ruse este de 7%, iar ICC din clasa funcțională III-IV este de 2,1%. Din 1998 până în 2014, numărul pacienților cu ICC a crescut semnificativ de la 4,9% la 10,2%, iar cu CHF III-IV clasa funcțională - de la 1,2% la 4,1%.

Mortalitatea generală a pacienților cu orice ICC este de 6% pe an. De fapt, în Federația Rusă, un pacient cu insuficiență cardiacă moare într-un minut . Această rată a mortalității este asociată cu frecvența scăzută de prescriere a blocantelor RAAS și a beta-blocantelor în stadiul ambulatoriu, folosind doze mici de medicamente , ceea ce nu permite controlul tensiunii arteriale și al ritmului cardiac . Pacienții cu FC I și II au același risc de deces ca și pacienții cu FC III și IV, ceea ce se datorează faptului că IC este o afecțiune instabilă [2] .

Aproape jumătate (45%) dintre pacienții cu ICC mor din cauza morții subite cardiace, moartea din cauza unui atac de cord sau a unui accident vascular cerebral este mult mai puțin frecventă (mai puțin de 2%) [3] .

Mortalitatea spitalicească în insuficiența cardiacă acută decompensată este de 6,8%. Reinternarea pentru decompensare, absența blocantelor RAAS sau a beta-blocantelor în terapie cresc riscul de deces, ceea ce confirmă încă o dată importanța aportului regulat al medicamentelor prescrise [4] .

O trăsătură distinctivă a unui pacient cu insuficiență cardiacă este comorbiditatea , astfel că 60% au boală coronariană, 36% au fibrilație atrială , 34% au diabet de tip 2 , 36% au boală cronică de rinichi și 43% au antecedente de infarct miocardic . 5] .

Cauzele CHF

Principalele motive pentru dezvoltarea ICC în Federația Rusă includ: hipertensiunea arterială (95,5%), boala coronariană (69,7%), infarct miocardic (15,3%), diabet zaharat (15,9%). Combinația dintre boala coronariană și hipertensiunea arterială apare la majoritatea pacienților cu ICC. BPOC ( boala pulmonară obstructivă cronică ) reprezintă 13% din toate cauzele de ICC, fibrilația atrială cronică și paroxistică - 12,8%, accidentul cerebrovascular acut - 10,3%.

Cele mai rare cauze ale ICC includ: miocardita (3,6%), cardiomiopatie, leziuni miocardice toxice (inclusiv iatrogene) de diverse etiologii, anemie (12,3%) [1] .

Clasificarea CHF

• Conform FEVS (fracția de ejecție a ventriculului stâng):
  • Cu fracție de ejecție scăzută (mai puțin de 40%);
  • Cu o fracție de ejecție intermediară (de la 40% la 49%);
  • Cu fracțiune de ejecție conservată (50% sau mai mult) [1] .

• Clasificare în funcție de clasă funcțională (clasificarea New York Heart Association (NYHA)):
  • I clasa functionala. Nu există restricții în activitatea fizică, activitatea fizică obișnuită nu provoacă oboseală severă, slăbiciune, dificultăți de respirație sau palpitații.
  • clasa a II-a functionala. Limitare moderată a activității fizice, fără simptome patologice în repaus, activitatea fizică obișnuită provoacă slăbiciune, dificultăți de respirație, palpitații, oboseală.
  • clasa functionala a III-a. Există o limitare pronunțată a activității fizice, pacientul simte confort doar în repaus, activitatea fizică de intensitate mai mică față de sarcinile obișnuite este însoțită de slăbiciune, palpitații, dificultăți de respirație.
  • Clasa funcțională a IV-a. Este imposibil să faci orice activitate fizică fără manifestări de disconfort. Simptomele insuficienței cardiace apar în repaus și sunt agravate de orice activitate fizică [6] .

Simptomele CHF

Simptome și semne tipice ale ICC: dificultăți de respirație, slăbiciune, oboseală, palpitații, ortopnee, edem.

Semne specifice ale ICC: umflarea venelor jugulare, reflux hepatojugular , al treilea zgomot cardiac (ritm de galop), deplasarea bătăii apexului spre stânga.

O analiză a apelurilor pacienților cu simptome de ICC a arătat că în 63% din cazuri, pacienții caută ajutor numai atunci când deteriorarea devine semnificativă clinic și necesită spitalizare și tratament internat . Manifestările stadiilor inițiale ale ICC, în special la pacienții cu hipertensiune arterială și boală coronariană, sunt subestimate [7] .

Diagnosticul CHF

Diagnosticare de laborator

Test biochimic de sânge (conținut de sodiu, potasiu, calciu, uree, enzime hepatice și bilirubină , feritină , calculul capacității totale de legare a fierului a sângelui, calculul ratei de filtrare glomerulară în funcție de conținutul de creatinină din sânge conform CKD- Formula EPI ), raportul albumină /creatinină în urină, evaluarea funcției tiroidiene 8] .

Pentru a exclude o cauză alternativă a dificultății respiratorii, este prescris un studiu al nivelurilor sanguine ale hormonilor natriuretici ( BNP și NT-proBNP ) [8] . Semnificative din punct de vedere diagnostic sunt nivelul BNP mai mare de 35 pg/ml, nivelul NT-proBNP - mai mult de 125 pg/ml [8] .

Diagnosticare instrumentală

Se recomandă o electrocardiogramă (ECG) pentru a determina ritmul cardiac, frecvența cardiacă, lățimea și forma QRS și alte anomalii. Un ECG normal exclude practic prezența insuficienței cardiace sistolice [8] . ECG de efort (testul de efort cardiopulmonar, CPET) vă permite să evaluați dacă dificultățile de respirație și oboseala sunt asociate cu patologia cardiacă sau pulmonară [8] .

Ecocardiografia transtoracică (EchoCG) este recomandată pentru depistarea ischemiei miocardice [8] , evaluarea structurii, funcției sistolice și diastolice a miocardului, pentru identificarea și evaluarea patologiei valvulare [1] .

În cazul datelor EchoCG ambigue sau pentru a obține o evaluare mai precisă a ischemiei miocardice, se utilizează imagistica prin rezonanță magnetică ( RMN ), tomografia computerizată cu emisie de foton unic ( SPECT ) și tomografia cu emisie de pozitroni ( PET ) [8] .

Angiografia coronariană și tomografia computerizată a inimii sunt recomandate pentru evaluarea bolii coronariene [8] .

Radiografia toracică poate detecta/exclude unele tipuri de boli pulmonare (de exemplu, cancer), congestie pulmonară/edem și este mai utilă la pacienții cu suspiciune de IC acută [8] .

Tratamentul CHF

Obiectivele tratamentului cu ICC sunt prevenirea dezvoltării ICC (în clasa funcțională I), reducerea simptomelor, îmbunătățirea calității vieții, inhibarea și inversarea dezvoltării remodelării organelor țintă, reducerea numărului de spitalizări și reducerea mortalității [1] .

Tratament non-farmacologic

1. Limitarea consumului de sare. Cu clasa funcțională I CHF, nu trebuie să consumați alimente sărate ( sodiu până la 3 g / zi, ceea ce corespunde la 7,5 g de sare), cu clasa funcțională II - nu adăugați sare în alimente (sodiu 1,5–2 g / zi, care corespunde la 4– 5 g sare), clasele funcționale III-IV - folosiți alimente cu conținut redus de sare și pregătiți mesele fără sare (sodiu - 1 g/zi, ceea ce corespunde la < 3 g sare). În perioada terapiei diuretice active, restricția de sodiu și sare este moderată (sodiu < 3 g / zi, sare < 7 g / zi) - după obținerea compensării conform clasei funcționale a ICC.
2. Limitarea aportului de lichide. În situații normale, volumul de lichid trebuie să fie mai mic de 2 l / zi (volum minim - 1,5 l / zi).
3. Controlul greutății corporale. Creșterea în greutate de peste 2 kg în 1-3 zile indică cel mai probabil retenția de lichide în organism și riscul de decompensare. Prezența obezității sau supraponderalității agravează prognosticul unui pacient cu ICC, iar în toate cazurile un indice de masă corporală mai mare de 25 kg/m 2 necesită măsuri speciale și restricție calorică. O scădere progresivă a greutății corporale (cu un indice de masă corporală inițial mai mic de 19 kg/m2 ) , ca urmare a pierderii de grăsime și a masei musculare , se numește cașexie cardiacă . În tratamentul unor astfel de pacienți, este necesară o combinație de corectare medicamentoasă a tulburărilor neurohormonale , blocarea citokinelor și suport nutrițional [1] .
4. Activitate fizica. Reabilitarea fizică este indicată pentru toți pacienții cu ICC I–IV FC. Factorul limitativ este disponibilitatea terapiei intravenoase . Activitatea fizică contribuie la restabilirea structurii și funcției mușchilor scheletici , se observă că, în prezența activității fizice, pacienții răspund mai bine la terapie. A avea un program de activitate fizică este standard în HF [9]
5. Un cardioverter-defibrilator purtabil este un dispozitiv care previne moartea subită în ICC.

Tratament chirurgical

1. Implantarea unui defibrilator cardioverter (ICD). [10] [11] [12]
2. Implantarea unui stimulator cardiac cu trei camere cu funcția de cardioverter-defibrilator
3. Transplant de inimă
4. Implantarea unui modulator de contractilitate cardiacă (modularea contractilității cardiace) [13]
5. ventricul cardiac artificial .
6. Corectarea chirurgicală a patologiei valvulare, angioplastia arterelor afectate ale inimii ( stenting ).
7. Grefa de bypass coronarian

Tratament medical

Grupul de medicamente pentru terapia patogenetică (terapie care afectează nu numai simptomele, ci și cauzele bolii), care au dovedit capacitatea de a îmbunătăți prognosticul în ICC, include următoarele clase: inhibitori ECA, BRA, beta-blocante , ARNI, AMCR, iSGLT2 și ivabradină .

1. Un receptor de angiotensină și un inhibitor de neprilizină (ARNI) este recomandat la pacienții cu ICC clasa funcțională II-III cu o fracțiune de ejecție a ventriculului stâng < 40% fără decompensare, administrare intravenoasă sau dublarea dozei de diuretice orale și cu tensiune arterială sistolica > 100 mmHg dacă un inhibitor al ECA (sau BRA). Potrivit experților ruși, ARNI poate fi recomandat pacienților cu ICC din clasele funcționale II-III cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng < 35% ca terapie inițială (în loc de AFPI). Transferul acestei categorii de pacienți la ARNI se realizează pentru a reduce și mai mult riscul de deces și spitalizări ulterioare din cauza agravării ICC [1] . Medicamentele din clasa ARNI pot fi luate în considerare pentru utilizarea la pacienții cu clase funcționale ICC II și III cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 35% din cursul stabil ca terapie inițială (în locul inhibitorilor ECA) pentru a reduce riscul de deces și spitalizări asociate cu agravarea ICC. Un astfel de medicament este complexul supramolecular sacubitril/ valsartan [1] [14] [5] .
2. Inhibitori ECA (inhibitori ECA). Acestea sunt utilizate la toți pacienții cu clase funcționale I-IV CHF și cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 40% pentru a reduce riscul de deces, reinterne și pentru a îmbunătăți starea clinică. În Rusia, 11 inhibitori ai ECA sunt înregistrați cu indicații CHF: benazepril , zofenopril , captopril , quinapril , lisinopril , perindopril , spirapril , ramipril , fosinopril , cilazapril , enalapril . Gradul maxim de evidență în tratamentul CHF în toate etapele are doar inhibitori ACE „clasici” - enalapril și captopril. Până în prezent, nu există dovezi că inhibitorii ECA pot îmbunătăți prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă cu o fracție de ejecție intermediară. Eficacitatea utilizării inhibitorilor ECA poate scădea odată cu etiologia ischemică a ICC, la femei și în timpul tratamentului cu AINS [9] .
3. Antagonişti ai receptorilor AII sau blocanţi ai receptorilor de angiotensină de tip I (ARA). Această clasă de medicamente este destinată pacienților cu ICC clase funcționale I-IV cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 40% pentru a reduce combinația dintre riscul de deces și spitalizare pentru ICC cu intoleranță la inhibitorii ECA. A doua clasă de blocanți ai RAAS - antagoniști selectivi ai receptorilor AII (ARA) a apărut după ce inhibitorii ECA au devenit tratamentul principal. O caracteristică a acestei clase de medicamente este toleranța bună cu un număr minim de efecte secundare. ARA cauzează rar tuse, așa că sunt prescrise în mod obișnuit pentru tratamentul ICC cu intoleranță la inhibitorii ECA. Nu au existat diferențe de gen în ceea ce privește eficacitatea ARA în ICC. ARB includ: valsartan , telmisartan, losartan , cadesartan [9] .
4. Beta-blocantele (β-blocantele) sunt utilizate la toți pacienții cu clase funcționale CHF II-IV și fracțiuni de ejecție ventriculară stângă mai mici de 40% pentru a reduce riscul de deces și reinterne, împreună cu inhibitori ai ECA (ARA) și AMPK (antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi). ). Acestea includ: bisoprolol , atenolol , metoprolol . Pe lângă reducerea frecvenței cardiace, α-β-AB carvedilolul are un efect pozitiv asupra parametrilor de relaxare a ventriculului stâng la pacienții cu fracțiune de ejecție a ventriculului stâng conservată. Motivul pentru utilizarea beta-blocantelor în tratamentul ICC este blocarea sistemului simpatico-suprarenal (SAS), care se află într-o stare de hiperactivare cronică la pacienții cu IC și determină prognosticul nefavorabil (mortalitate ridicată) a acestora. pacientii. Dezechilibrul sistemelor neuroumorale este principalul mecanism patogenetic pentru dezvoltarea ICC. S-a dovedit că hiperactivarea SAS contribuie la o creștere semnificativă a riscului de moarte subită și deces din progresia IC. S-a demonstrat acum că beta-blocantele au, de asemenea, un efect de blocare asupra altor sisteme neurohormonale responsabile de progresia CHF-RAAS, sistemul endotelină și sistemul citokinelor. Prin urmare, scopul principal al utilizării β-AB în tratamentul pacienților cu ICC este de a îmbunătăți prognosticul și de a reduce mortalitatea. β-AB au același efect pronunțat în reducerea mortalității la femei ca și la bărbați [9] .
5. Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (MCR) sunt utilizați la toți pacienții cu clase funcționale ICC II-IV și fracțiuni de ejecție a ventriculului stâng mai puțin de 40% pentru a reduce riscul de deces, rehospitalizare și pentru a îmbunătăți starea clinică împreună cu inhibitorii ECA (ARA) și β- blocante. De asemenea, pot fi utilizați la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă pentru a reduce spitalizările. Acest grup de medicamente include spironolactona . Studiile din anii 90 ai secolului XX și începutul secolului XXI au demonstrat că rolul negativ al hiperaldosteronismului în ICC este asociat cu retenția de lichide și dezechilibrul electrolitic, cu dezvoltarea fibrozei miocardice , deteriorarea progresivă a funcției cardiace, riscul vieții. -amenințătoare de aritmii și provocând insuficiență coronariană . Deoarece a fost imposibil să se obțină o blocare eficientă a sintezei aldosteronului folosind o combinație de inhibitori ACE cu beta-blocante, s-a încercat să se utilizeze doze mici de AMPR în tratamentul pe termen lung al CHF ca un al treilea modulator neurohormonal. Această strategie a dat rezultate pozitive și a devenit conceptul de bază pentru tratamentul ICC [9] .
6. Ivabradina se adaugă la terapia principală (inclusiv beta-blocante) atunci când ritmul cardiac nu atinge 70 bătăi/min pentru a reduce riscul de deces și reinterne [1] .
7. Inhibitorii SGLT2 (Empagliflozin) au prezentat o reducere cu 38% a mortalității CV și o reducere cu 35% a spitalizărilor pentru IC și o reducere cu 39% a riscului de nefropatie.

Deoarece principalele simptome ale insuficienței cardiace (edem, dificultăți de respirație) sunt asociate cu retenția de lichide în organism, diureticele sunt utilizate în gestionarea pacienților. Această clasă de medicamente nu aparține principalelor medicamente și este utilizată pentru ameliorarea simptomelor clinice. După eliminarea semnelor de stagnare a lichidelor, diureticele sunt prescrise în doze minime care asigură o diureză echilibrată [15] .

Tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție intermediară trebuie efectuat ca și pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă până când există studii clinice separate pentru insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție intermediară [15] .

Educația pacientului

Scopul instruirii este de a ajuta pacienții în obținerea informațiilor necesare despre boală, dobândirea abilităților de autocontrol în ceea ce privește recomandările alimentare, activitatea fizică, respectarea strictă a regimului de terapie medicamentoasă, monitorizarea simptomelor insuficienței cardiace pentru a solicita în timp util un medic. ajuta daca se agraveaza.

Aderența ridicată a pacienților la terapie împreună cu metodele de terapie non-medicamentală asigură controlul total al bolii, cea mai eficientă îmbunătățire a prognosticului și a calității vieții [9] .

Note

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ghiduri clinice. Insuficiența cardiacă cronică (CHF) Society of Heart Failure Specialists. Societatea Rusă de Cardiologie, cod ICD - 150.0/150.1/150.9, 2016, 92 p.
2. ↑ Ahmed A., Am J Cardiol. Un studiu de corelare a tendinței asupra clasei Asociației Inimii din New York și a obiectivelor de istorie naturală în insuficiența cardiacă cronică  . - 2007. - 15 februarie ( vol. 99 , nr. 4 ). - P. 549-553 . - doi : 10.1016/j.amjcard.2006.08.065 .
3. ↑ Desai AS și colab. Eur Heart J. Efectul inhibitorului de angiotensină-receptor-neprilizină LCZ696 în comparație cu enalaprilul asupra modului de deces la pacienții cu insuficiență cardiacă  (engleză)  // European Society of Cardiology. - 2015. - 28 mai ( vol. 36 , nr. 30 ). — P. 1990–1997 . - doi : 10.1093/eurheartj/ehv186 .
4. ↑ I.V. Fomin. Insuficiența cardiacă cronică în Federația Rusă: Ce știm astăzi și ce ar trebui să facem  // Russian Journal of Cardiology: Journal. - 2016. - Nr 8 . — pp. 7–14 . (Rusă)
5. ↑ 1 2 McMurray JJV și colab. NEJM. Inhibarea angiotensinei-neprilizină versus enalapril în insuficiența cardiacă  (engleză)  // The New England Journal of Medicine. - 2014. - 11 septembrie ( vol. 371 , nr. 11 ). — P. 993–1004 . - doi : 10.1056/NEJMoa1409077 .
6. ↑ Clasificarea insuficienței cardiace cronice Site medical MedLinks.ru
7. ↑ D.A. Napalkov, V. A. Sulimov, N. M. Seidov. Insuficiența cardiacă cronică: deplasarea atenției către stadiile inițiale ale bolii  // „Sisteme deschise”: Portal Medical Științific și Practic. - 2008. - 29 aprilie ( Nr. 04/08 ). (Rusă)
8. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mareev V. Yu. , Fomin I. V. , Ageev F. T. , Begrambekova Yu. L. , Vasyuk Yu. A. , Garganeeva A. A. , Gendlin G. E M. G. Glezer , S., V. Gauthier , S. T. V. Dovzhenko , Zh. D. Kobalava , N. A. Koziolova , A. V. Koroteev , Yu . V. Mareev , A. G. Ovchinnikov , Perepech N. B. , Tarlovskaya E. I. , Chesnikova A. I. , O. V. Șev , A. Șev . , Gilyarevsky S. R. , Drapkina O. M. , Duplyakov D. V. , Lopatin Yu. M. , Sitnikova M. Yu. , Skibitsky V. V. , Shlyakhto E. V. . Ghiduri clinice OSSN - RKO - RNMOT. Insuficiență cardiacă: cronică (CHF) și acută decompensată (ADHF). Diagnostic, prevenire și tratament  // Cardiologie. - 2018. - T. 58 , Nr S6 . - doi : 10.18087/cardio.2475 . (Rusă)
9. ↑ 1 2 3 4 5 6 Recomandări naționale OSSN, RKO și RNMOT pentru diagnosticul și tratamentul ICC (a patra revizuire) / Insuficiența cardiacă Mareev V.Yu. et al., 2013, Vol. 14, Nr. 7(81).
10. ↑ Implantarea unui stimulator cardiac cu trei camere cu funcția de cardioverter-defibrilator - Spitalul Orășenesc Nr. 26
11. ↑ Stimolatoare cardiace în tratamentul insuficienței cardiace >
12. ↑ Terapia de resincronizare cardiacă (CRT) la Moscova la GKB 4
13. ↑ Implantarea unui modulator de contractilitate cardiacă în insuficiența cardiacă cronică și fibrilația atrială, rezultatele unei urmăriri de 6 luni a o sută de pacienți | Uskach |...
14. ↑ Milton Packer. Inhibarea neprilizinei a receptorilor de angiotensină în comparație cu enalaprilul privind riscul de progresie clinică la pacienții supraviețuitori cu insuficiență cardiacă   // circulație . - 2014. - 17 noiembrie ( vol. 131 , nr. 1 ).
15. ↑ 1 2 Mareev, Yu. V, Mareev, V. Yu. Caracteristicile și tratamentul pacienților cu ICC internați într-un spital  // Society of Heart Failure Specialists: Medical Scientific and Practical Portal. - 2017. - T. 57 , nr S4 . — S. 20–30 . - doi : 10.18087/cardio.2433 . Arhivat din original la 30 august 2018. (Rusă)