Sindromul de deficit neuroleptic , sau altfel, defectul neuroleptic , sindromul defect neuroleptic , defectul iatrogen , sindromul de deficit indus de neuroleptic ( sindromul de deficit neuroleptic indus , NIDS ), sunt tulburări afective și scăderea funcționării cognitive și sociale cauzate de administrarea de neuroleptice [ 1] [2] . Este un efect secundar frecvent al medicamentelor antipsihotice, în special la doze mari și la utilizare pe termen lung.
Cel mai adesea, acest sindrom este cauzat de antipsihoticele tipice (de exemplu, triftazin , clorpromazină , mazheptil [3] :247 ), dar și antipsihoticele atipice îl pot provoca [4] - în special cele care sunt mai apropiate ca profil de receptor de antipsihoticele tipice și puternice. blochează receptorii dopaminergici D 2 [4] , și relativ slab - receptorii serotoninei 5-HT 2 (de exemplu, risperidonă [4] , amisulpridă ). Începând cu 2005 , sindromul de deficit neuroleptic apare la aproximativ 80% dintre pacienții care iau antipsihotice tipice. [2] [5]
Conceptul de sindrom de deficit neuroleptic a fost introdus inițial în legătură cu tratamentul schizofreniei, dar poate apărea adesea și în alte boli, în special depresia și tulburarea afectivă bipolară . Dezvoltarea sindromului de deficit neuroleptic la pacienții cu aceste tulburări care iau antipsihotice poate fi confundată cu schizofrenie sau chiar cu demență , ducând cu ușurință la diagnosticare greșită și tratament neadecvat [4] . În plus, utilizarea pe termen lung a antipsihoticelor poate duce la creșterea severității tulburărilor negative deja prezente la pacient din cauza efectelor secundare precum retardul mintal, akinezia , astenia neuroleptică și depresia [6] .
Simptomele sindromului de deficit neuroleptic sunt foarte asemănătoare cu simptomele negative din schizofrenie [4] . Conceptul general acceptat este împărțirea simptomelor negative în primare (asociate cu boala) și secundare (datorită unor factori precum prezența simptomelor productive, parkinsonismul sau alte efecte secundare ale neurolepticelor, depresia , fenomenele de spitalizare ). Se crede că simptomatologia negativă primară nu este practic supusă terapiei, iar cea secundară poate fi tratată într-o oarecare măsură. [7]
Simptomele sindromului de deficit neuroleptic includ:
Caracterizat prin sărăcirea abilităților motrice , indiferență față de sine, față de aspectul propriu; adesea - o față grasă ca o mască, parcă o privire fără sens [8] :174 . Manifestările sindromului de deficit neuroleptic includ, de asemenea, o voce liniștită inexpresivă, mers lent și aplecare [4] .
Unii pacienți cu sindrom de deficit neuroleptic au relaxare semnificativă, somnolență; ziua tind sa minta cat mai mult si sa doarma cateva ore. Există ptoză la nivelul pleoapelor , uneori o inversare a ritmului de somn: în timpul zilei o somnolență constantă, noaptea insomnie . Dar în majoritatea observațiilor, somnolența este absentă, caracterizată în principal printr-o scădere a activității, inactivitate. Poziția pacienților, de regulă, nu este atât de relaxată, ci inactivă, înghețată. Se remarcă hipomimie cu clipire rar, vorbirea este ușor modulată, monotonă menținând imobilitatea în timpul unei conversații; gesturile în timpul unei conversații sunt rare, răutăcioase sau nu există niciun gest. În cea mai mare parte a zilei, pacienții sunt în pat; realizând că trebuie să se ridice, să facă ceva, totuși nu pot face asta. Există o apontaneitate pronunțată, lipsă de dorințe și aspirații. Indiferența emoțională atinge în unele cazuri gradul de blocare completă a afectelor. Pacienții nu sunt atinși de nimic, nu experimentează nici bucurie, nici tristețe [3] :243 .
La unii pacienti, spontaneitatea atinge un asemenea grad incat le lipseste total initiativa; chiar și acțiunile simple, elementare, sunt efectuate numai atunci când sunt solicitate de oamenii din jurul pacientului: pacientul face „automat” ceea ce i se cere și revine din nou la o stare de pasivitate. În cazurile mai blânde, pacienții înșiși își îndeplinesc îndatoririle obișnuite, dar comportamentul și atitudinea lor față de mediu se schimbă: pacienții încetează să se îngrijească de ei înșiși, își pierd interesele anterioare și sunt excluși din cercul intereselor familiale; comportamentul lor în familie se reduce la o prezenţă tăcută. Pacienții își numesc comportamentul „distracție fără gânduri” („nu există gânduri”, „nu mă gândesc ore întregi la nimic”, „nu le pasă de trecut sau viitor, gândurile par să fi încetat”) [3]. ] : 243-244 .
Sub aspectul observațiilor, fenomenele astenice predomină la pacienți : inspontaneitatea se combină cu letargie, slăbiciune, oboseală, fiecare acțiune necesită un efort volitiv mare. După o serie de anumite acțiuni apare rapid epuizarea [3] :244 .
Adesea, starea descrisă este însoțită de depersonalizare și/sau derealizare iatrogenă , care sunt o reacție protectoare a psihicului la schimbările în curs. Reacțiile adverse extrapiramidale concomitente ale terapiei antipsihotice - parkinsonism și/sau acatizie induse de medicamente - pot fi observate și agravează starea . Poate exista și depresie neuroleptică (tristețe, depresie, dispoziție scăzută) sau disforie (iritabilitate) sau anxietate , insomnie , tensiune internă, anxietate asociată cu prezența acatiziei. Sunt cunoscute cazuri de sinucidere la pacienții cu depresie, combinate cu sindrom neuroleptic. [9]
Caracteristicile clinice ale sindromului de deficiență și frecvența apariției acestuia depind în mare măsură de antipsihoticul utilizat. Deci, atunci când luați triftazină, sindromul deficientului neuroleptic apare mai ales; în timpul terapiei cu clorpromazină, apare mai rar și are unele caracteristici clinice: de regulă, este însoțită de somnolență, letargie și o componentă astenică pronunțată, iar componenta astenică prevalează adesea asupra scăderii impulsurilor. În timpul terapiei cu alți derivați de piperazină și butirofenone, starea de pasivitate și indiferență nu atinge niciodată o asemenea severitate și persistență ca la triftazină [3] :247 .
Când se utilizează flufenazina (moditen), în unele cazuri se dezvoltă afecțiuni asteno-abolice, dar în alte cazuri, dimpotrivă, există o creștere a activității pacienților și o revigorare a intereselor acestora datorită efectului stimulator al medicamentului. Acțiunea meterazinei are caracteristici similare . Când se utilizează mazheptil, apare adesea akinezia și mai pronunțată decât cu triftazină, dar starea de pasivitate se dezvoltă mai puțin frecvent și nu este atât de pronunțată [3] :247 .
Dificultăți semnificative sunt diagnosticul diferențial al simptomelor negative primare și sindromului de deficit neuroleptic (simptome secundare negative), precum și depresia. [10] Asemănarea unui defect neuroleptic iatrogen cu un defect schizofrenic adevărat, procesual duce adesea la un diagnostic eronat al afecțiunii, cauzată nu de efectele secundare ale antipsihoticelor, ci de simptomele negative ale schizofreniei [3] :242-243. . Uneori, acest lucru implică chiar și diagnosticarea greșită a schizofreniei ca atare în condiții care nu sunt cu adevărat legate de aceasta, dar dintr-un motiv sau altul au fost tratate greșit de la bun început cu antipsihotice.
Un diagnostic incorect duce, de asemenea, la tactici de tratament incorecte [4] - în loc de a reduce dozele de medicamente antipsihotice sau de a le înlocui cu medicamente mai „atipice” cu activitate de blocare a D2 mai mică sau cu un medicament cu activitate agonistă parțială a D2 ( aripiprazol ) , medicul mărește dozele din ele pentru a încerca să „corecteze” ceea ce percepe în mod eronat ca fiind simptomele negative ale schizofreniei. Între timp, o astfel de tactică de tratament este incorectă, chiar dacă afecțiunea este o simptomatologie negativă primară sau un defect neuroleptic iatrogen: eficacitatea antipsihoticelor atipice în raport cu simptomele negative ale schizofreniei (deficiențe emoțional-voliționale și cognitive ) este limitată și este limitată. pusă la îndoială de mulți cercetători. Eficacitatea neurolepticelor atipice în raport cu această simptomatologie pare a fi invers corelată cu activitatea de blocare a D 2 și nu depinde liniar de doză (adică clozapina , quetiapina sunt mai „anti-negative” decât, de exemplu, risperidona sau olanzapina și dozele mici de olanzapină sau risperidonă pot fi mai antinegative decât cele mari). Antipsihoticele tipice și apropiate de tipice (risperidonă, amisulpridă ) nu afectează simptomele negative sau au un efect redus și tind adesea să o agraveze.
Astfel, este descris cazul unui bărbat japonez de 59 de ani cu tulburare obsesiv-compulsivă (TOC), care avea anumite trăsături de personalitate premorbide (suspiciune, dispoziție paranoidă, izolare, neîncredere, non-contact) care se încadrează în tabloul tulburare de personalitate schizotipica , care a dus la un diagnostic eronat de schizofrenie si la numirea unui pacient cu haloperidol . Prezența depresiei la pacient și, în consecință, letargie depresivă, apatie, abulie asociată cu progresia TOC, a fost interpretată ca un simptom negativ al schizofreniei. Cu toate acestea, starea pacientului pe fundalul luării medicamentului nu numai că nu s-a îmbunătățit, ci, dimpotrivă, s-a înrăutățit. Cu toate acestea, medicii au continuat să crească doza de haloperidol și apoi au introdus alte antipsihotice în regim fără a opri haloperidol. Deteriorarea a fost interpretată ca o creștere a simptomelor negative ale schizofreniei și a condus la o creștere suplimentară a dozelor de antipsihotice. La momentul internării la spitalul din Tokyo , pacientul avea un defect neuroleptic sever, care se exprima, în special, prin gândire lentă, dificultăți de concentrare, sărăcire emoțională, disforie, precum și parkinsonism neuroleptic concomitent . Pentru a reduce severitatea acestei afecțiuni, medicii de la un spital din Tokyo au redus treptat doza de antipsihotice și au trecut pacientul de la un cocktail antipsihotic la monoterapia cu risperidonă. În același timp, starea pacientului s-a îmbunătățit și nu a existat o agravare a simptomelor TOC sau a trăsăturilor de personalitate schizoide . Ulterior, risperidona a fost complet abolită, a fost prescris antidepresivul fluvoxamină ( grup SSRI ), care este tratamentul standard pentru TOC, iar diagnosticul a fost schimbat de la schizofrenie la TOC pe fondul unei personalități schizoide premorbide. Starea pacientului s-a îmbunătățit dramatic. [unsprezece]
Pentru diagnosticul diferențial cu stări de defect schizofrenic, trebuie luat în considerare faptul că la pacienții cu sindrom de deficit neuroleptic, simptomele acestei tulburări depind de natura terapiei și de doza medicamentului. Starea de pasivitate se dezvoltă adesea, aprofundându-se treptat, cu aceeași utilizare pe termen lung a acelorași doze de antipsihotic și se inversează odată cu scăderea dozei de medicament [3] : 246 .
În plus, pacienții cu sindrom de deficit neuroleptic se caracterizează printr-un sentiment de alienare a stării care a apărut. Ei sunt adesea împovărați de această afecțiune, nu mai luați antipsihotice. Pacienții descriu simptomele ca o manifestare a suferinței „somatice”, își dau seama de inferioritatea lor, care de obicei nu se observă în prezența unui defect [3] :246 .
În ciuda slăbiciunii și imobilității, pacienții cu sindrom de deficiență neuroleptică efectuează totuși acțiuni atunci când sunt solicitați din exterior și chiar și la apogeul sindromului de pasivitate sunt capabili să efectueze o serie de acțiuni automate, ceea ce indică absența negativismului schizofrenic la ei [3] :246. .
În sfera ideatorului, există o spontaneitate a gândirii, dar nu există paradoxalitate, absurditate a judecăților, raționament . Când sunt întrebați (instigare din exterior), pacienții dau răspunsuri corecte, adecvate [3] :246 .
De asemenea, este necesar să se țină seama de colorarea melancolică a stării de spirit, uneori discrepanța dintre severitatea sindromului de deficiență și gradul de progresie a procesului schizofrenic, creșterea rapidă a fenomenelor care sunt considerate în mod eronat „defect”, etc [3] : 246-247
Patogenia sindromului de deficit neuroleptic este asociată cu blocarea excesivă a receptorilor dopaminergici din lobii prefrontali și frontali ai cortexului (ceea ce duce la tulburări cognitive și la dezvoltarea sindromului apato-aboulia , similar în patogeneză cu apato-aboulia în schizofrenie și, de asemenea, asociat cu o scădere a neurotransmisiei dopaminergice în lobii frontali), în sistemul limbic (ceea ce duce la scăderea reactivității emoționale, sărăcirea emoțională și slăbirea, indiferența, la dezvoltarea depresiei neuroleptice sau a disforiei), în hipocamp (ceea ce duce la memorie afectare) și în sistemul nigrostriatal (ceea ce duce la dezvoltarea unor tulburări extrapiramidale concomitente - parkinsonism și acatizie induse de medicamente).
Efectul anticolinergic al neurolepticelor, precum și medicamentele anticolinergice prescrise suplimentar ( corectoare ), sunt, de asemenea, factori care exacerba deficitele cognitive. Memoria pe termen scurt și funcțiile executive sunt afectate în special în aceste cazuri. [2]
Odată debutat, sindromul de deficit neuroleptic rămâne de obicei neschimbat sau chiar progresează (crește) pe întreaga perioadă de administrare a unui antipsihotic la o doză stabilă de antipsihotic și crește, de asemenea, odată cu creșterea dozei. Poate scădea (reduce) sau dispare complet atunci când doza de antipsihotic este redusă sau când este înlocuită cu un medicament „mai atipic”, mai puțin puternic, „mai moale”, cu activitate de blocare a D2 mai mică , la prescrierea agenților dopaminergici ( bromocriptină , selegilină , amantadină , pramipexol, pronoran) sau antidepresive , cu creșterea dozei de corectori anticolinergici ( trihexifenidil sau biperiden ). Cu toate acestea, în unele cazuri, în special în cazul tratamentului pe termen lung - multe luni și chiar mai mulți ani - cu antipsihotice tipice extrem de puternice, sindromul de deficiență neuroleptică poate deveni ireversibil și poate rămâne cu pacientul pentru totdeauna după retragerea antipsihoticelor, cum ar fi dischineziile tardive ireversibile. , acatizie tardivă și psihoze de hipersensibilitate neuroleptică tardivă . Cu toate acestea, chiar și în cazuri ireversibile, severitatea defectului neuroleptic scade adesea în timp după retragerea unui antipsihotic puternic sau înlocuirea acestuia cu un medicament mai atipic și mai puțin puternic.
Corectarea sindromului de deficit neuroleptic constă în reducerea dozei de antipsihotice [3] :249 , în anularea „cocktail-urilor” antipsihotice (trecerea la monoterapie cu un antipsihotic) și/sau trecerea la un „mai atipic”, „mai moale”, mai puțin puternic puternic. antipsihotic (dacă acest lucru permite starea psihică a pacientului). De asemenea, este posibil să se prescrie antidepresive pentru a corecta depresia neuroleptică concomitentă, să se prescrie sau să crească doza de medicamente antiparkinsoniene (corectori anticolinergici), dopaminergice sau alte medicamente pentru a corecta tulburări extrapiramidale concomitente , acatizie, hiperprolactinemie , tulburări ale libidoului și funcției sexuale etc.
De asemenea, importantă este includerea timpurie a pacienților în procesele de muncă și psihoterapie care vizează creșterea activității și restabilirea contactelor sociale [3] :249 .