Depresie mixtă ( stare mixtă depresivă , depresie mixtă engleză , depresie cu trăsături mixte , stări mixte depresive [1] ) - depresie , în structura căreia există o activitate motorie și de vorbire crescută. De regulă, depresia mixtă înseamnă tulburare depresivă majoră , combinată cu unele simptome de manie sau hipomanie [2] (după majoritatea cercetătorilor, simptomele de manie sau hipomanie în depresia mixtă sunt subsindromale [3] ). Majoritatea cercetătorilor sugerează că combinația de simptome depresive și (hipo)maniacale în depresia mixtă este relativ stabilă - cu alte cuvinte, nu trebuie confundată cu ciclul rapid [3] .
Depresia mixtă apare atât în tulburarea bipolară, cât și în depresia unipolară și se datorează adesea utilizării antidepresivelor [4] . În apariția depresiei mixte, potrivit cercetătorilor, trăsăturile temperamentului de bază pot juca un rol - cum ar fi labilitatea emoțională personală , temperamentul hipertimic sau ciclotimic , tulburarea de personalitate limită [3] . Depresia mixtă este mai frecventă la femei decât la bărbați [1] și mai frecventă la copii și adolescenți decât la adulți [1] [5] .
Depresia mixtă se caracterizează prin calități precum nefavorabilitatea prognosticului și eficacitatea scăzută a psihofarmacoterapiei, tendința de a se manifesta mai devreme decât cu depresia „pură” și un curs prelungit, asocierea cu suicidalitatea , prezența tulburărilor bipolare în istoricul familial [3] , rezistența la antidepresive, prezența simptomelor de anxietate comorbid [1] . Antidepresivele agravează starea pacienților cu depresie mixtă [6] . Riscul de sinucidere indusă de antidepresive poate fi deosebit de mare în populația pediatrică din cauza frecvenței mari a simptomelor depresiei mixte la copii [1] .
Cele mai frecvente simptome ale depresiei mixte includ agitație sau tensiune mentală [4] , agitație [3] , lipsa letargiei, descrierea dramatică de către pacient a suferinței sale sau accese de plâns, vorbire crescută, sărituri de idei sau gânduri [4] , subiectiv. Accelerarea resimțită a gândurilor, creșterea energiei sau activitate intenționată, implicarea în activități cu risc crescut de consecințe nedorite, iritabilitate, distractibilitate, impulsivitate , stima de sine ridicată sau grandiozitate, presiune în vorbire , excitare sexuală [3] , furie, labilitate emoțională [1] ] .
În literatura specială rusă, printre stările depresive mixte, pe baza conceptului de triadă afectivă se disting două variante sindromale: depresia hiperdinamică și depresia asociativ-accelerată [3] .
Depresia mixtă este o apariție frecventă la pacienții cu tulburări depresive: de exemplu, un studiu pe 19.198 de participanți cu depresie, manie și hipomanie a arătat că la pacienții a căror afecțiune a îndeplinit criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, semnele de depresie mixtă au fost observate în 23,8% dintre cazuri, iar la pacienții cu depresie bipolară au fost observate semne de depresie mixtă în 35,2% din cazuri [7] .
Cu toate acestea, există și alte date privind prevalența depresiei mixte în tulburarea bipolară - de la 0,2 la 70%, în funcție de criteriile utilizate: de la 0,2% la 50% conform criteriilor DSM , ceea ce presupune prezența a ≥3 simptome maniacale; 60% conform criteriilor lui E. Kraepelin ; 70% conform criteriului prezenței simptomelor maniacale individuale în structura unei tulburări depresive [3] .
Diagnosticul adecvat al depresiei mixte este foarte important, deoarece fără ea tacticile terapeutice corecte sunt imposibile. Utilizarea stabilizatorilor de dispoziție în acest tip de depresie îmbunătățește adesea starea pacienților [3] , în timp ce monoterapia cu antidepresive poate exacerba simptomele de (hipo)manie la pacienții cu depresie mixtă și poate provoca o inversare a afectului [1] (adică, dezvoltarea a unei stări maniacale sau hipomaniacale). De asemenea, poate exacerba depresia sau agitația mixtă, care este un factor major în comportamentul suicidar - cu alte cuvinte, poate crea premisele pentru formarea tendințelor suicidare [5] . În plus, monoterapia cu antidepresive provoacă adesea rezistență la tratament, reduce probabilitatea unui efect terapeutic al tratamentului ulterior cu stabilizatori ai dispoziției și duce la ani de suferință inutilă [8] .
Este important ca pacienții cu tulburare depresivă majoră să fie evaluați pentru orice simptome de (hipo)manie și antecedente familiale de tulburări de dispoziție , inclusiv tulburare bipolară, înainte de tratament. Este deosebit de important să se efectueze această evaluare înainte de inițierea monoterapiei antidepresive la copiii și adolescenții cu depresie [1] .
Conform DSM-5 , un diagnostic de depresie mixtă necesită îndeplinirea deplină a criteriilor pentru tulburarea depresivă majoră plus prezența a cel puțin trei simptome (hipo)maniacale [1] .
Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră conform DSM-5 [1] :
Criterii de diagnostic pentru depresia mixtă conform DSM-5 [1] :
Din cauza îndoielilor cu privire la faptul că simptomele depresiei mixte sunt acoperite pe deplin de criteriile de diagnostic DSM-5 [1] (aceste criterii ne permit să identificăm depresia mixtă doar la o mică proporție de pacienți care suferă efectiv de aceasta [8] ), deoarece precum și dificultățile de a distinge depresia mixtă de tulburările depresive comorbide sau alte afecțiuni, au fost propuse criterii de diagnostic alternative [1] :
În plus, este important să ne întrebăm despre prezența pacientului a unor tulburări comorbide, cum ar fi migrena , tulburările de anxietate, abuzul de alcool sau droguri , obezitatea , alimentația excesivă, tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție , printre altele . Deși aceste tulburări comorbide apar atât la persoanele cu tulburare bipolară, cât și la cei cu tulburare depresivă majoră, există dovezi care arată că pacienții cu tulburare bipolară (în special pacienții cu tulburare bipolară II și copiii și adolescenții) sunt mai susceptibili la aceste boli comorbide [1] .
O problemă cheie în diagnosticul diferențial al depresiei mixte este necesitatea de a distinge depresia mixtă de depresia unipolară și de tulburarea de personalitate limită, precum și de combinația depresiei unipolare cu tulburările de consum de substanțe . De asemenea, este important să se distingă depresia mixtă de tulburarea de stres post-traumatic , tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție, efectele secundare ale anumitor medicamente (de exemplu , levodopa , corticosteroizi , stimulente ), efectele consumului de cafeină , leziuni organice ale SNC, infecții ( HIV , sifilis etc. .), scleroză multiplă , boli tiroidiene, tulburări de comportament, temperament ciclotimic, tulburare de personalitate narcisică , depresie agitată sau anxioasă [1] .
Există totuși o presupunere că depresia agitată (tulburare depresivă majoră cu agitație psihomotorie) este o formă de depresie mixtă, deoarece apare adesea împreună cu alte simptome de hipomanie [1] . În același timp, există și punctul de vedere că depresia agitată nu aparține depresiei mixte și este un tip de depresie „pură”, iar agitația psihomotorie poate fi, de asemenea, pur și simplu o manifestare a anxietății care însoțește depresia la mulți pacienți. . În plus, se observă că iritabilitatea și distractibilitatea sunt simptome care nu sunt specifice depresiei mixte și pot apărea în alte tulburări psihice [9] .
La pacienții cu simptome de depresie mixtă, este de dorit să se efectueze astfel de examinări și teste (inclusiv pentru a exclude bolile somatice care pot fi cauza unei tulburări afective) [1] :
Monoterapia cu antidepresive nu pare a fi utilizată la pacienții cu depresie mixtă de orice tip (fie depresie unipolară, fie depresie bipolară I sau II), având în vedere îndoielile exprimate de cercetători cu privire la eficacitatea antidepresivelor în tulburările bipolare și capacitatea acestor medicamente de a destabiliza. starea de spirit. Dacă pacientul primește deja monoterapie cu antidepresiv, acea monoterapie trebuie întreruptă (fie antidepresivul trebuie întrerupt, fie un neuroleptic atipic sau stabilizator al dispoziției [Nota 1] , cum ar fi litiu , valproat , carbamazepină adăugat la antidepresiv ). Un risc deosebit de mare de inversare afectivă apare în tratamentul TCA și SNRI , care este mult mai mare decât în terapie, în special, ISRS și bupropion [1] .
Pacienții cu depresie mixtă trebuie monitorizați în mod regulat pentru apariția sau creșterea (hipo)maniei sau tendințelor suicidare [1] .
În prezent, nu există medicamente psihotrope aprobate pentru tratamentul depresiei mixte de Food and Drug Administration sau de Agenția Europeană pentru Medicamente , cu toate acestea, studiile au arătat o anumită eficacitate în această afecțiune a antipsihoticelor atipice precum asenapina , lurasidona , olanzapina , quetiapina și ziprasidona . . Trebuie remarcat faptul că nu toate antipsihoticele atipice s-au dovedit a fi eficiente în tratarea depresiei bipolare. Cariprazina și aripiprazolul au demonstrat o anumită eficacitate în reducerea atât a simptomelor maniacale, cât și a celor depresive [1] .
Medicamentele de primă linie pentru depresia mixtă includ lurasidona, asenapină, quetiapină, quetiapină XR (adică quetiapină cu acțiune prelungită), aripiprazol, ziprasidon [1] .
Medicamentele de linia a doua includ lamotrigină , valproat, litiu, cariprazină, olanzapină; combinație a unui antipsihotic atipic cu litiu, sau lamotrigină sau valproat; combinație de litiu cu valproat; lamotrigină cu litiu sau valproat; olanzapină cu fluoxetină [1] .
A treia linie de terapie este monoterapia cu carbamazepină; combinație de litiu cu carbamazepină; combinație de litiu cu pramipexol; ect ; combinație de bupropion cu litiu, sau lamotrigină, sau valproat, sau un antipsihotic atipic; combinație a unui antidepresiv ISRS cu litiu, sau lamotrigină, sau valproat sau un antipsihotic atipic; combinație a unui antidepresiv IMAO cu litiu, sau lamotrigină, sau valproat sau un antipsihotic atipic; în plus față de principalele medicamente ale oricăruia dintre următoarele medicamente: modafinil , armodafinil, pramipexol, acid folic , inozitol , ketamina , acetilcisteină , acizi grași omega-3-nesaturați , ramelteon , celecoxib [1] .
Asocierea carbamazepinei cu olanzapină sau risperidonă nu este recomandată , la fel ca monoterapia cu topiramat sau monoterapia cu antidepresive [1] .
Dacă monoterapia este ineficientă sau insuficient de eficientă, se poate utiliza o combinație de medicamente [1] :
Cu toate acestea, este îndoielnic dacă adăugarea unui antidepresiv la un stabilizator al dispoziției sau la un antipsihotic atipic este benefică la pacienții cu tulburare bipolară. În plus, simptomele (hipo)maniacale, iritabilitatea, disforia și insomnia pot să apară sau să se agraveze în timpul terapiei antidepresive chiar și atunci când antidepresivele sunt combinate cu stabilizatori ai dispoziției. Beneficiul antidepresivelor în tratamentul de lungă durată este și mai discutabil, deși ele pot fi eficiente la o mică minoritate de pacienți pe termen lung, mai ales dacă există un efect terapeutic inițial puternic sau o remisiune fără semne de destabilizare a dispoziției [1] .
Utilizarea stabilizatorilor de dispoziție și a antipsihoticelor atipice este asociată cu un risc semnificativ de reacții adverse, de aceea este necesară informarea pacienților cu privire la posibilele reacții adverse și monitorizarea posibilei lor apariții; faceți ca reducerea efectelor secundare să fie o prioritate prin reducerea dozelor de medicamente și prin utilizarea programelor de medicamente care să reducă la minimum efectele secundare (de exemplu, prescrierea tuturor sedativelor la culcare). Unii pacienți cu depresie mixtă necesită doze mai mici de medicamente decât cele utilizate în tratamentul sindromului maniacal [1] .
Atunci când luați stabilizatori de dispoziție (litiu, valproat, carbamazepină, lamotrigină) sau antipsihotice atipice, sunt necesare unele examinări și teste regulate pentru a detecta efectele secundare. În special, în timpul terapiei cu antipsihotice atipice, greutatea corporală a pacientului, tensiunea arterială, glicemia a jeun, lipidele a jeun, nivelurile de prolactină și EEG trebuie monitorizate în mod regulat [1] .
În plus față de antipsihoticele atipice sau stabilizatorii dispoziției, medicamentele utilizate pentru terapia pe termen scurt (de exemplu, benzodiazepine ) pot fi utilizate în cazurile în care este prezentă anxietatea acută sau apar simptome precoce de recădere . La regimul de terapie se pot adăuga somnifere dacă medicamentele destinate tratamentului tulburărilor afective nu ajută pacientul cu insomnie [1] .
Intervențiile psihosociale pot fi, de asemenea, utilizate, în special cele care se concentrează pe modificarea stilului de viață, cum ar fi terapia de ritm social interpersonal. Psihoeducație de familie utilă, psihoeducație de grup, terapie cognitiv comportamentală [1] .
Se presupune că stimularea magnetică transcraniană poate avea o anumită eficacitate în depresia mixtă, totuși, această concluzie se bazează numai pe datele din studiile preliminare ale acestei metode și în depresia bipolară „pură”. Stimularea magnetică transcraniană trebuie utilizată numai după ce au fost încercate alte opțiuni de tratament [1] .
După ameliorarea simptomelor, este necesară terapia de întreținere pe termen lung (pe termen nelimitat) cu medicamente orale pentru a preveni noi episoade de tulburare afectivă și pentru a obține un control adecvat al simptomelor afective reziduale sau cronice. De regulă, este mai bine să opriți antidepresivul după ameliorarea simptomelor, deoarece nu există dovezi convingătoare în favoarea tratamentului pe termen lung cu antidepresive în depresia mixtă și numai la un număr mic de pacienți care au avut un efect terapeutic inițial puternic. a unui antidepresiv, este rezonabil să îl utilizați ca parte a terapiei combinate pentru o lungă perioadă de timp [1] .
Dacă este încă necesară oprirea tratamentului pe termen lung, trebuie efectuată o retragere treptată a medicamentelor - timp de cel puțin două săptămâni și, de preferință, mai mult. În special, întreruperea bruscă a tratamentului cu litiu este asociată cu un risc de recidivă precoce a maniei la pacienții cu tulburare bipolară [1] .