| Cancer cervical | |
|---|---|
| Imaginea histologică a adenocarcinomului într-un stadiu incipient | |
| ICD-11 | 2C77 |
| ICD-10 | C53 |
| MKB-10-KM | C53.9 și C53 |
| ICD-9 | 180 |
| MKB-9-KM | 180,9 [1] și 180 [1] |
| OMIM | 603956 |
| BoliDB | 2278 |
| Medline Plus | 000893 |
| eMedicine | med/324 radio/140 |
| Plasă | D002583 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Cancerul de col uterin este un neoplasm malign care apare în zona colului uterin . Din punct de vedere histologic, se disting două dintre soiurile sale principale: adenocarcinomul și carcinomul cu celule scuamoase . În prezent, este considerată o relație dovedită între incidența papilomavirusului uman și riscul de a dezvolta cancer de col uterin. [2]
Studiile privind incidența cancerului de col uterin au fost efectuate încă din secolul al XIX-lea , iar rezultatele au arătat o relație între activitatea sexuală și incidența cancerului . Cercetările moderne confirmă aceste date, existând o asociere între frecvența schimbării partenerilor sexuali și riscul de cancer de col uterin. [3] În Rusia , în 2002, au fost înregistrate 12.285 de cazuri de cancer de col uterin. [4] Această boală este cea mai frecventă la femeile de vârstă mijlocie (35-55 de ani), în 20% din cazuri se întâlnește peste 65 de ani și este relativ rară la o vârstă fragedă. Incidența cancerului de col uterin depășește semnificativ incidența altor tumori ale sistemului reproducător feminin. [4] La începutul secolului al XXI-lea s-a înregistrat o creștere a pacienților cu cancer de col uterin avansat: proporția cancerului în stadiul IV, conform diverselor surse, este de 37,1% - 47,3%. [2] [5]
Când se clasifică cancerul de col uterin, se utilizează clasificarea standard TNM a neoplasmelor maligne. [6]
În prezent, au fost identificați factori care cresc riscul de cancer de col uterin. Acestea includ [2] [7] :
În cele mai multe cazuri, factorul de risc pentru cancer este serotipurile papilomavirusului uman 16 și 18 . Virușii acestor serotipuri sunt responsabili de 65-75% din cazurile de cancer de col uterin. Infecția cu papilomavirus uman apare în principal prin contact sexual, iar contraceptivele de barieră nu sunt adesea suficient de eficiente pentru a proteja împotriva infecției cu HPV. [7]
În ciuda faptului că infecția prin contact sexual cu un purtător de HPV ajunge la 75%, în 90% din cazuri virusul este distrus rapid de sistemul imunitar și numai dacă virusul reușește să învingă apărarea imunitară, un curs persistent al bolii. se dezvoltă, însoțită de modificări ale epiteliului colului uterin. [7]
Studiile OMS au arătat că o femeie care a avut mai mult de 10 parteneri sexuali în timpul vieții are un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta cancer de col uterin. De asemenea, la femeile cu HPV, partenerii lor sexuali obișnuiți au șanse de 5 ori mai mari decât bărbații din restul populației să aibă mai mult de 20 de parteneri sexuali. [7]
Neoplasmele maligne apar ca urmare a deteriorării mecanismelor de apoptoză . În cazul cancerului de col uterin, genele p53 Rb prezintă activitate anti-oncogenă. În infecția persistentă cu papilomavirus uman, aceste anti-oncogene sunt blocate de proteinele produse de genele virale E5 și E6. Proteina sintetizată de gena E6 inactivează supresorul tumoral, care declanșează mecanismul de moarte celulară a celulelor care proliferează necontrolat. În plus, această proteină activează telomeraza , ceea ce crește șansele de apariție a clonelor de celule nemuritoare și, ca urmare, de dezvoltare a tumorilor maligne. Proteina sintetizată de gena E6 este inactivă în absența proteinei sintetizate de gena E7. Proteina produsă de gena E7 este capabilă să inducă în mod independent transformarea tumorală a celulelor, dar efectul său este îmbunătățit semnificativ în prezența proteinei sintetizate de E6. Blocul E7 blochează kinazele dependente de ciclină p21 și p26, ceea ce permite celulei deteriorate să înceapă divizarea. Astfel, vedem că papilomavirusul uman, ca urmare a activității sale vitale, dăunează apărării antitumorale a celulei, crescând semnificativ riscul de a dezvolta neoplasme maligne. [7] [8]
Simptomele din stadiile incipiente pot fi absente sau se pot manifesta ca disconfort dificil de diferențiat. În etapele ulterioare ale dezvoltării bolii, pot apărea următoarele semne clinice. [9]
Toate semnele clinice de mai sus sunt nespecifice. De asemenea, dezvoltarea cancerului de col uterin poate fi însoțită de efecte sistemice, de exemplu:
Absența semnelor clinice caracteristice și absența plângerilor la debutul bolii complică semnificativ diagnosticul precoce și, în absența unui examen ginecologic regulat, duc la diagnosticarea tardivă a bolii, ceea ce înrăutățește semnificativ prognosticul de recuperare.
Din cauza estompării manifestărilor clinice și a lipsei unei clinici specifice, cea mai eficientă metodă de diagnosticare este examenele ginecologice regulate, menite să identifice stadiile incipiente ale neoplasmelor maligne. [2]
O metodă de screening care permite depistarea cancerului de col uterin în diferite stadii de dezvoltare este un examen citologic. Datele de analiză comparativă arată că cel mai bun din punct de vedere al eficienței și al costurilor cu forța de muncă este un sondaj o dată la 2-3 ani. Examinările anuale cresc costurile cu forța de muncă de 3 ori, iar frecvența de depistare a neoplasmelor crește cu doar 2%. Destul de des, pacienții înșiși sunt de vină pentru diagnosticarea tardivă, când ei, atunci când depistează cancerul de col uterin actual asimptomatic, nu încep tratamentul în timp util și caută ajutor medical în etapele ulterioare, când eficacitatea terapiei este de mai multe ori. mai scăzut decât în stadiile incipiente. [2]
Principala metodă de diagnosticare este colposcopia , care, după caz, este extinsă prin diferite manipulări suplimentare. Deci, în cazul screening-ului, se efectuează un examen citologic al frotiurilor de amprente. De asemenea, colul uterin poate fi tratat cu acid acetic pentru a detecta negii plate, care vor apărea ca pete de altă culoare, pe suprafața unui col uterin normal. În cazul suspiciunii de prezență a celulelor atipice, se efectuează o colposcopie cu biopsie. Un semn al stărilor precanceroase este poikilocitoza detectată în timpul examenului citologic . Condițiile precanceroase nu duc întotdeauna la dezvoltarea neoplasmelor maligne, dar prezența acestora este un semn de prognostic slab în raport cu riscul de cancer de col uterin. [2]
Diagnosticul cancerului de col uterin include studii precum:
De asemenea, înainte de începerea tratamentului, este necesar să se efectueze, conform indicațiilor medicului, studii precum:
Tratamentul pentru cancerul de col uterin este complex și poate include intervenții chirurgicale, radioterapie și chimioterapie. [10] Anterior, se credea că cel mai eficient tratament pentru cancerul de col uterin este o combinație de chirurgie și radioterapie. O serie de studii efectuate în 1999-2000 au arătat că adăugarea de chimioterapie a crescut semnificativ eficacitatea radioterapiei. [11] În perioada 2005-2020, a fost dezvoltată o tactică pentru tratamentul cancerului de col uterin bazată pe utilizarea chimioterapiei neoadjuvante înainte de intervenția chirurgicală radicală.
De asemenea, este de remarcat faptul că în Europa de Vest practica tratarii pacienților cu cancer de col uterin se bazează pe utilizarea intervenției chirurgicale + chimioterapie neoadjuvantă sau adjuvantă, în timp ce în SUA se ia ca bază chimioradioterapia, care se folosește acolo începând din prima etapă. a bolii.
Tratamentul combinat este indicat în toate cazurile de metastază regională.
O serie de autori importanți consideră că viitorul în terapia cancerului de col uterin constă într-o abordare personalizată a tratamentului fiecărui pacient. Din 2016, au fost efectuate studii clinice privind utilizarea medicamentelor țintite și imunoterapie, în special cu referire la rezultatul examinării imunohistologice a materialului chirurgical. În Rusia , o abordare personalizată a tratamentului pacienților cu cancer de col uterin este din ce în ce mai utilizată.
Cu formele invazive obișnuite de cancer de col uterin, se utilizează o histerectomie extinsă conform metodei Wertheim-Meigs, a cărei esență este excizia simultană a țesutului pelvin cu ganglionii limfatici închiși în acesta, îndepărtarea uterului cu apendice și la cel puțin o treime din tubul vaginal. În unele cazuri se efectuează exenterație pelviană, dar în prezent această metodă este folosită relativ rar datorită traumatismei mari pentru pacient și eficacității sale, depășind ușor histerectomia. [zece]
De asemenea, într-o serie de țări, se utilizează o astfel de operație precum mezometrectomia totală - atunci când se efectuează îndepărtarea terapeutică a ganglionilor limfatici regionali și mezometrul este în mod necesar excizat complet - un ligament larg al uterului care trece peste rect (profesorul german M. Hockel a obținut rate bune de supraviețuire cu mezometrectomie).
Radioterapia este metoda principală de tratare a cancerului de col uterin și adesea, în combinație cu chimioterapia, singurul tratament posibil în etapele 3-4 din cauza imposibilității intervenției chirurgicale. Se folosește terapia gamma de la distanță. O singură doză aplicată pe zona afectată este de 2 Gy. De regulă, terapia gamma la distanță este combinată cu iradierea intracavitară a colului uterin. [zece]
În combinație cu radioterapie, se efectuează polichimioterapia cu mai multe medicamente citostatice. Pe de o parte, această terapie face posibilă creșterea eficacității radioterapiei, obținerea unei reduceri a dozei de radiații și reducerea șanselor de apariție a tumorilor radioinduse. Pe de altă parte, combinația de chimioterapie și radioterapie este slab tolerată de către pacienți și duce la creșterea efectelor secundare. O serie de experți sunt de părere că polichimioterapia în combinație cu radioterapia este ineficientă și chiar periculoasă.
Cu toate acestea, mulți experți sunt de acord că chimioterapia regională intra-arterială cu citostatice este de dorit atunci când se efectuează radioterapie, studiile au arătat o creștere a supraviețuirii pacienților care au primit această combinație. [zece]
Se consideră dovedită eficacitatea introducerii preparatelor de platină ( cisplatină ) pe fondul radioterapiei. [10] Unii autori consideră că cisplatină/carboplatină + radioterapia radicală (radiații la distanță + brahiterapie) sunt mai eficiente în tratamentul formelor local avansate de cancer de col uterin.
În ultimii ani, a existat o direcție promițătoare în tratamentul cancerului de col uterin folosind chimioterapie neoadjuvantă și adjuvantă.
Chimioterapia neoadjuvantă se efectuează în stadii avansate local (IB, IIA, IIB în unele cazuri IIIB) pentru a reduce dimensiunea tumorii și posibilele focare de metastază (în parametri și ganglioni), ceea ce permite o operație radicală în conformitate. cu regulile ablatiei . Într-un număr de centre de oncologie și departamente de clinici, în timpul operației, se efectuează o examinare histologică urgentă a ganglionilor limfatici, pe baza căreia se efectuează disecția ganglionilor pelvini și paraortali cu rezecția parametriilor. Nu de puține ori, în timpul operației, se efectuează tratamentul intern al zonei operatorie cu citostatice. Acest lucru se întâmplă atunci când metodele clinice (examenul rectal-vaginal) și radiologice de diagnostic nu au reflectat gradul de prevalență a procesului și este necesară nivelarea factorilor de prognostic nefavorabil determinați în timpul operației. În acest caz, cursurile de chimioterapie adjuvantă sau chimioradioterapie sunt adesea prescrise după o intervenție chirurgicală.
Chimioterapia adjuvantă se efectuează după intervenția chirurgicală, când riscurile de progresie a bolii sunt identificate în timpul examenului histologic al materialului chirurgical (invazie limfovasculară, margine de rezecție pozitivă, prezența metastazelor în ganglionii regionali) și după radioterapie (pentru a crește eficacitatea RT și ca adaos la chimioradioterapie, în funcție de grupul de risc al pacientului).
În prezent, problema menținerii imunității în timpul radiațiilor și chimioterapiei este studiată activ pentru a permite organismului să-și folosească propriile mecanisme antitumorale. Se crede că introducerea interferonilor este relativ eficientă; există discuții active cu privire la dozarea medicamentelor în comunitatea științifică, iar în prezent nu există o opinie unică de consens. [zece]
Din 2015 până în 2020, sunt în curs de desfășurare studii clinice în mai multe faze privind imunoterapia pentru cancerul de col uterin , care oferă speranță pentru apariția unor noi tratamente eficiente pentru pacienți.
Pentru femei, începând cu vârsta de 30 de ani, se recomandă screening-ul pentru a depista o afecțiune precanceroasă și un proces oncologic activ de cancer de col uterin. Screening-ul regulat vă permite să detectați dezvoltarea modificărilor precanceroase în epiteliul colului uterin și să efectuați în timp util terapia preventivă (pentru îndepărtarea celulelor degenerate, se utilizează criocoagularea, electrocoagularea sau o altă metodă) [12] .
Vaccinarea HPV este, de asemenea, utilizată pentru a preveni cancerul de col uterin . Pentru 2020, există trei vaccinuri, unul este doar împotriva HPV16 și HPV18, care cauzează 70% din cazurile de cancer de col uterin, al doilea este eficient și împotriva HPV6 și HPV11, care provoacă veruci, al treilea este direcționat împotriva a șapte tipuri de HPV oncogen. (cu excepția celor 16 și 18, cunoscute încă cinci tipuri de HPV, care provoacă aproximativ 20% din cazurile cunoscute de cancer de col uterin) și două HPV condilomogenice. Vaccinarea fetelor între 9 și 14 ani, înainte de începerea activității sexuale, este cea mai eficientă - o astfel de vaccinare previne boala HPV și cancerul de col uterin indus de aceasta [13] .
Vaccinarea HPV nu înseamnă că screening-ul nu mai este necesar. Protecția vaccinului completează screening-ul, care ajută și la identificarea cazurilor împotriva cărora vaccinarea nu a reușit să protejeze [13] .
Prevenirea infecției cu papilomavirus uman joacă un rol important în prevenirea cancerului de col uterin. În prezent, vaccinarea împotriva infecției cu papilomavirus este recomandată în Rusia pentru fetele de 13-15 ani. De asemenea, băieții prepubertali sunt vaccinați în unele țări pentru a reduce circulația virusului papiloma. Vaccinarea se efectuează cu vaccinuri Gardasil cu un interval de 0-2-6 sau Cervarix cu un interval de 0-1-6. Unii autori contestă rolul vaccinării în prevenirea dezvoltării cancerului de col uterin. Practic, toată lumea este de acord că este important să se facă în mod regulat un screening pentru cancerul de col uterin (test PAP, colposcopie etc.), să ducă un stil de viață sănătos (renunțarea la fumat și alcool, exerciții fizice etc.).
Problema incidenței cancerului de col uterin în Rusia este mai relevantă ca niciodată. Boala este din ce în ce mai tânără, din ce în ce mai des este depistată la femeile de 25-35 de ani. Există, de asemenea, o creștere semnificativă a incidenței.
Profesorul V. M. Mirabishvili în 1987 a declarat la Congresul oncologilor din URSS că până în 1995 incidența cancerului de col uterin în țară va ajunge la nimic. După acest congres, în țară au avut loc o serie de schimbări, au apărut probleme cu screening-ul și examinarea medicală regulată a populației. Acest lucru a condus la faptul că incidența cancerului de col uterin și terapia acestuia în Rusia s-au dovedit a fi la nivelul țărilor în curs de dezvoltare, în care această boală este adesea detectată în stadii de prognostic nefavorabil. În 2013, incidența cancerului de col uterin în Rusia a revenit la nivelul din 1970. Prin comparație, în Australia, vaccinarea și screening-ul populației a eliminat practic boala [14] .
De remarcat faptul că cancerul de col uterin este ușor accesibil pentru diagnostic deja la nivelul consultațiilor locale raionale. Principalul lucru în prevenirea dezvoltării cancerului de col uterin este vigilența oncologică a ginecologului și a pacientului. O femeie ar trebui să fie conștientă de necesitatea vizitelor regulate la ginecolog pentru a lua o mască pentru citologie, deoarece în oglinzi cancerul de col uterin devine vizibil deja în stadii avansate (atunci când vascularizarea epiteliului este vizibilă pentru ochi, colul uterin devine un butoi). -formațiuni exofitice în formă sunt vizibile), când operațiunile de conservare a organelor devin adesea indisponibile. O femeie nu trebuie să rateze astfel de simptome alarmante, cum ar fi sângerare de contact (de exemplu, după actul sexual), sângerare din vagin la efort în timpul defecării, apariția unor scurgeri necaracteristice anterior (mucoase, sanioase) - adesea acestea sunt scurgeri persistente de culoare galbenă apoasă. Mai ales dacă este însoțită de un ciclu neregulat, oboseală, schimbări frecvente de dispoziție.
Prognosticul este conditionat favorabil si depinde de stadiul in care boala a fost depistata. În Rusia, rata relativă de supraviețuire la cinci ani în stadiile incipiente este de aproximativ 92%. Supraviețuirea globală, inclusiv în stadiile târzii ale bolii, este de 72%. [4] Potrivit altor surse, rata de supraviețuire la 5 ani pentru prima etapă este de 78,1%, pentru a doua - 57%, pentru a treia - 31%, pentru a patra - 7,8%. [5] În același timp, eficacitatea tratamentului depinde de atitudinea pacientului însuși, de respingerea acestuia față de obiceiurile proaste, de efectuarea unor diagnostice competente, de profesionalismul chirurgului/radioterapeutului/chimioterapeutului și de asigurarea instituției medicale cu echipamentul necesar.
| Boli cu transmitere sexuala | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Viruși |
| ||||||||||||
| bacterii |
| ||||||||||||
| Protozoare |
| ||||||||||||
| paraziti |
| ||||||||||||
| inflamaţie |
| ||||||||||||