| obsesii | |
|---|---|
| Felix Plater este primul om de știință care a descris obsesiile. | |
| ICD-11 | MB26.5 |
| Plasă | D009770 |
Obsesia ( lat. obsessio - „asediu”, „învăluire”) este un sindrom care este periodic, la intervale nedeterminate, gânduri, idei sau idei involuntare nedorite obsesive care apar într-o persoană. O persoană se poate fixa pe astfel de gânduri; ele provoacă emoții negative sau stres , iar astfel de gânduri sunt greu de scăpat sau gestionat. Obsesiile pot fi (dar nu neapărat) asociate cu compulsii , comportamente compulsive, vezi Tulburarea obsesiv-compulsivă . Conform conceptelor moderne, obsesiile nu includ frici iraționale ( fobii ) și acțiuni obsesive ( compulsii ).
Este destul de greu de sistematizat obsesiile [7] . V. P. Osipov , E. S. Averbukh , V. A. Gilyarovsky și E. A. Popov s-au opus clasificării lor datorită prezenței la un pacient cel mai adesea a diferitelor tipuri de obsesii, adesea împreună cu compulsii și fobii . Cu toate acestea, mai general acceptată a fost încă o încercare de a le clasifica [7] .
Simptomele obsesionale (din punctul de vedere al principiului fiziologic de clasificare a sindroamelor psihiatrice , pe baza arcului reflex ) se referă la tulburări ale activității intrapsihice [8] (adică la tulburări din partea centrală a activității psihice). La rândul lor, printre tulburările activității intrapsihice, obsesiile, împreună cu ideile supraevaluate și iluziile , se încadrează într-un subgrup de tulburări de gândire (proces asociativ) [9] .
Sindromul obsesional se referă la sindroame productive (pozitive) . E. Kraepelin , ca și școala franceză de psihiatrie , a atribuit-o primului grup, cel mai ușor. În psihiatria domestică, conform lui A.V. Snezhnevsky , acest sindrom aparține celui de-al treilea dintre cele nouă cercuri productive de înfrângere [10] .
Potrivit lui K. T. Jaspers [11] (1913), obsesiile sunt împărțite în:
Potrivit lui Lee Baer , obsesiile pot fi împărțite în trei grupuri principale:
A. M. Svyadoshch , pe lângă clasificarea Jaspers adoptată de el în modificarea lui Snezhnevsky, și-a dezvoltat propria clasificare a obsesiilor după patogeneză (1959):
Potrivit lui A. G. Ivanov-Smolensky , obsesiile sunt împărțite în două grupuri ușor diferite:
Potrivit lui Lee Baer ( ing. Baer, Lee ) obsesiile sunt cele mai caracteristice tulburării obsesiv-compulsive . Dacă oamenii cu obsesii din Statele Unite s-ar aduna, ar putea crea al patrulea oraș ca mărime din țară după New York , Los Angeles și Chicago [16] . Un studiu din 2007 afirmă că 78% dintre pacienții cu TOC diagnosticat clinic suferă de obsesii [17] . Din 50 de adulți cu TOC, 10-20% au dorințe sexuale obsesive [18] . Conform altor date, 25% din 293 de pacienți cu TOC diagnosticați pentru prima dată au astfel de pofte în istoricul lor medical [19] . În nevroze, obsesiile sunt a treia ca frecventă după sindroamele depresive și hipocondriale [20] .
Momentan, factorul etiologic specific al obsesiilor este necunoscut. Îi complică căutarea este faptul că acestea apar în diverse tulburări psihice, a căror etiologie nici nu este cunoscută cu exactitate. Există mai multe ipoteze valide . Există 3 grupuri principale de factori etiologici [21] :
Notele lui Sigmund Freud despre un caz de nevroză obsesională ( 1907 , publicată în 1909 ) este primul caz pe care l-a descris de psihanaliza unui pacient cu tulburare obsesiv-compulsivă . Potrivit lui Freud, multe asocieri asociate cu experiențele sexuale rămân în inconștient . Traumele mentale sau experiențele puternice asociate cu aceste asocieri cu sexualitatea pot fi reprimate , dar continuă să influențeze comportamentul și viața mentală a unei persoane. Nevrozele și simptomele lor (în special obsesiile) sunt considerate în psihanaliză ca rezultat al unei astfel de influențe. În încercarea de a reveni la conștiință, materialul psihosexual reprimat este înlocuit cu simptome obsesive. Potrivit lui Freud, pentru orice nevroză (inclusiv cele cu simptome obsesive), semnificația etiologică principală este copilăria cu complexele sale sexuale (de exemplu, „ complexul edipian ”). Dacă prin psihanaliza se readuce în conștiință legătura simptomelor obsesionale cu aceste complexe, atunci simptomele vor dispărea [25] .
Psihologia individualăElevul lui Z. Freud , A. Adler , care a fondat școala de psihologie individuală , a negat rolul dorinței sexuale, susținând că la baza tuturor nevrozelor este conflictul dintre dorința de putere și sentimentul de inferioritate, adică conflictul lui „ Eu ” după Freud [26] . Potrivit omului de știință rus V. N. Myasishchev , la bază se află contradicțiile nerezolvate dintre personalitate și realitate.
Psihologie analiticăPotrivit lui C. G. Jung , grupurile de asociații asociate cu un afect comun sunt numite complexe [25] . Ele pot influența procesele mentale. O reprezentare separată a complexului, pătrunsă în conștiință, poate deveni o obsesie. Asociat complexului, nu va intra în legătură cu alte reprezentări și nu va dispărea odată cu acestea din conștiință, rămânând mai adânc decât pragul său [25] .
Critica abordăriiCu toată valoarea acestor ipoteze, ele descriu apariția obsesiilor în tulburările nevrotice, legate de stres și somatoforme - procese psihogene , dezvăluind în același timp doar parțial esența proceselor endogene, cum ar fi schizofrenia, precum și epilepsia și encefalita.
Teoria IP Pavlov și adepții săiPotrivit lui I.P.Pavlov , nevroza obsesională apare la persoanele cu diferite tipuri de activitate nervoasă superioară [27] , dar mai des la „tipul cu adevărat uman” mental [28] .
Pavlov credea că obsesiile au un mecanism comun cu delirul [27] . Ambele se bazează pe inerția patologică a excitației , formarea de „puncte mari” izolate de focare de inerție neobișnuită, concentrarea crescută , tonicitatea extremă a excitației cu dezvoltarea inducției negative . Focalizarea inertă a excitației în obsesie nu suprimă excitația focarelor concurente, ca în delir. Inerția este asociată cu imposibilitatea eliminării voliționale a obsesiilor, precum și cu imposibilitatea suprimarii lor cu un nou stimul, care se dovedește a fi prea slab pentru aceasta [29] .
Mai târziu , IP Pavlov a presupus că esența fiziopatologiei tulburării nu a fost în excitația inertă, ci în labilitatea inhibiției . În centrul gândurilor blasfeme obsesive la oamenii religioși și a atracției obsesive pentru o acțiune contrastantă se află o fază ultraparadoxală de inhibiție în centrul excitației inerte patologic [30] . L-au considerat și elevii săi M. K. Petrova și F. P. Mayorov , completând oarecum aceste prevederi [31] . Conservarea criticii la obsesii se păstrează datorită intensității micii, în comparație cu delirul, a excitației patologice și, în consecință, a puterii și a prevalenței inducției negative mai scăzute.
A. G. Ivanov-Smolensky , un student al lui V. M. Bekhterev și un angajat al lui I. P. Pavlov , a susținut că obsesiile sunt obsesiile excitației [31] .
S. N. Davidenkov a explicat îndoielile obsesive prin inerția atât a inhibiției, cât și a excitației. Conform teoriei sale, există mai multe puncte de excitație concurente în același timp, adică îndemnuri la acțiune care se provoacă reciproc [31] . Această teorie a fost dezvoltată de Jose de Castro [32] . S. N. Dotsenko a stabilit inerția excitației la pacienți și numai într-o mică parte - inerția ambelor procese. MI Seredina , susține că focalizarea excitației inerte patologic determină în cortexul cerebral al pacientului atât inducția negativă, cât și inhibiția transcendentală [14] .
E. A. Popov , un student al lui I. P. Pavlov , a asociat gânduri obsesive blasfeme, pulsiuni contrastante cu inhibiția ultra-paradoxală, atunci când centrii responsabili de concepte opuse sunt excitați. De asemenea, credea că îndoielile obsesive despre acțiunile efectuate cu succes sunt asociate cu prezența a 2 puncte de excitare, iar punctul de îndoială, fiind „mare”, suprimă punctul „mai mic”, care este responsabil pentru încredere [33] .
M. M. Georgievsky , M. B. Umarov și A. P. Lapite au explicat modificările de caracter, predispuse la obsesii, prin procese de slăbire a cortexului cerebral și astenia profundă a sistemului nervos central al pacienților [34] . În centrul asteniei în obsesiile care apar în nevroze, în structura cărora apar, se află „defecțiuni” suplimentare ale activității nervoase superioare . Aceste defecțiuni apar atunci când puterea și mobilitatea proceselor nervoase sunt suprasolicitate. Aceasta apare nu atât dintr-o reacție exogenă, cât din cauza luptei endogene dintre structura dinamică a personalității și structura patodinamică a obsesiei [35] . Acest proces de luptă constantă cu obsesiile duce la astenia părților superioare ale creierului. Asemenea fenomene apar în alte nevroze decât psihastenia și sunt temporare, trecând cu un tratament. Cu psihastenia , aceste procese nu sunt dinamice, sunt un fel de „stare”, „constituție” [35] .
Teoria lui I.P. Pavlov și a adepților săi este în concordanță cu neurotransmițătorul, dar primul descrie afectarea creierului la nivel de organism, în timp ce al doilea - la nivel subcelular și molecular . Acest lucru este firesc, având în vedere că în prima jumătate a secolului al XX-lea, datele despre neurotransmițători erau foarte rare și vizau în principal adrenalina și acetilcolina [31] . În plus, ea explică apariția obsesiilor în stadiul inițial al schizofreniei, complicate de iluzii. IP Pavlov a considerat acest simptom ca o dovadă a unei faze ultraparadoxale de inhibare a cortexului cerebral . Potrivit lui Pavlov, la baza patogenezei schizofreniei există o inhibiție de protecție revoltătoare:
„... o stare hipnotică cronică ” [36] .
I. P. Pavlov a considerat aceasta ca o dovadă a unei faze ultraparadoxale de inhibiție a cortexului cerebral , care este prezentă și în obsesii, cu diferența că în stările delirante, intensitatea excitației patologice este mai mare, în comparație cu obsesiile și, în consecință, puterea. iar prevalenţa inducţiei negative este mai mică.
Cu toate acestea, teoria lui IP Pavlov , care a dezvoltat patogeneza obsesiilor, nu indică etiologia procesului de obsesii, dar acestea apar în boli de natură atât endogenă, cât și exogenă, adică de origine complet diferită.
Factori constituțional-tipologiciTrăsăturile anancaste sunt adesea în centrul personalității persoanelor cu TOC [37] .
În cadrul abordării neurofiziologice , cercetătorii au prezentat o teorie despre relația TOC și, în consecință, obsesiile, cu comunicarea afectată între cortexul orbito-frontal al creierului și ganglionii bazali . Aceste structuri ale creierului folosesc neurotransmitatorul serotonina pentru a comunica. Există o legătură între TOC și nivelurile insuficiente de serotonină [38] . Procesul de transfer de informații între neuroni este reglat, în special, de recaptarea neurotransmițătorilor în neuroni - neurotransmițătorul revine parțial la neuronul emițător, unde este eliminat de monoaminoxidază , care își controlează nivelul în sinapsă . Se presupune că la pacienții cu TOC există o recaptare crescută a serotoninei [39] , iar impulsul nu ajunge la următorul neuron. În favoarea acestei teorii este că pacienții simt beneficiul de a lua antidepresive din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei .
Această teorie este în concordanță cu teoria genetică a apariției obsesiilor despre patologia genei hSERT și apariția lor în alte tulburări nevrotice, legate de stres și somatoforme, în plus, explică parțial apariția obsesiilor în tulburarea bipolară și schizofrenie . 40] . Cu toate acestea, ea încă nu dezvăluie toate mecanismele obsesiilor.
Mecanism legat de dopaminăMulți pacienți cu TOC și schizofrenie au concentrații crescute de dopamină în ganglionii bazali ( nucleul caudat stâng și putamenul stâng ) [41] [42] [43] [44] [45] [46] . Acești neurotransmițători fac parte din așa-numitul „ sistem de recompensă ”.” și sunt produse în cantități mari în timpul experiențelor pozitive, conform pacientului, precum sexul , consumul de droguri , alcoolul , alimentele delicioase, precum și stimulentele asociate acestora [47] . Studiile neurobiologice au arătat, de asemenea, că chiar și amintirile despre recompense pozitive pot crește nivelul de dopamină [48] [49] . De exemplu, creierul pacienților cărora li sa administrat un placebo a produs dopamină în același mod ca atunci când iau medicamentul real [50] . Cu toate acestea, unii pacienți suprasolicita în mod deliberat acest sistem de recompensă evocând artificial amintiri și gânduri plăcute din nou și din nou.
Dacă pacientul continuă să-și suprastimuleze „sistemul de recompensă”, atunci treptat creierul se adaptează la fluxul excesiv de dopamină . Medicamentele antipsihotice moderne urmăresc să blocheze funcțiile dopaminei . Dar acest blocaj provoacă uneori și crize de depresie, care pot exacerba comportamentul de dependență al pacientului [51] . Terapia cognitiv-comportamentală (TCC), administrată de un psiholog profesionist, poate ajuta, de asemenea, pacienții să-și controleze eficient gândurile obsesive, să-și îmbunătățească stima de sine, să înțeleagă cauzele depresiei și să le explice efectele negative pe termen lung ale dependenței de dopamină.
După cum se poate observa din această teorie, spre deosebire de teoria serotoninei, ea descrie cazuri particulare de obsesii și nu dezvăluie pe deplin etiologia și patogeneza acestora.
Există, de asemenea, o teorie care explică apariția sau agravarea semnificativă a simptomelor TOC (inclusiv obsesiile [52] ) cu infecția cu streptococ . Aceste bacterii provoacă, de exemplu, angina pectorală . Conform acestei teorii, în procesul de combatere a bacteriilor , anticorpii din corpul pacientului distrug „accidental” alte țesuturi ale corpului, și nu bacteriile (există un proces autoimun ). Acest lucru poate provoca IRA , glomerulonefrită și TOC dacă, de exemplu, țesutul din ganglionii bazali este distrus . Deși această cauză a TOC este destul de rară, ea explică totuși unele cazuri de fluctuații ale simptomelor independente de influențele externe (stres). Cu toate acestea, această teorie nu explică apariția obsesiilor în multe alte boli, atât psihogene, cât și endogene și, prin urmare, este un caz special al apariției lor.
Cu toate acestea, nu se poate nega faptul că infecțiile au un efect astenic asupra SNC [53] . Deci, mult mai devreme decât alți autori, în 1905, S. A. Sukhanov a remarcat deteriorarea stării tulburării obsesiv-compulsive la adulți, în funcție de condițiile exogene:
„Când sunt epuizate, stările obsesive se intensifică. Veți întâlni o exacerbare a acestora după gripă ( gripă ), după naștere , în timpul hrănirii, după un fel de boală fizică” [54] .
Poate contribuie la TOC și, prin urmare, la obsesii, mutații genetice . Ele au fost găsite în gena hSERT a transportorului serotoninei umane (gena SLC6A4 ) , în familii neînrudite cu TOC [55] . Este localizat pe cromozomul 17 , brațul q11.1-q12. Translocarea alelei L și , în consecință, genotipul LL a avut loc în ea.
Datele despre gemeni identici susțin și existența „factorilor ereditari ai anxietății nevrotice” [56] . În plus, persoanele cu TOC au mai multe șanse de a avea membri ai familiei de gradul întâi cu aceeași tulburare decât martorii sănătoși. În cazurile în care TOC se dezvoltă în copilărie, factorul ereditar este mult mai puternic decât atunci când TOC se dezvoltă mai târziu la vârsta adultă.
Factorii genetici pot reprezenta 45-65% din TOC la copiii cu acest diagnostic [57] . Cu toate acestea, este evident că factorii de mediu influențează expresia genelor. În prezent, cercetările se desfășoară activ în această direcție. În plus, mutațiile în transportorul serotoninei hSERT pot fi asociate cu fobia socială, depresia majoră și PTSD [58] , dar prezența lor nu explică obsesiile în alte boli.
Obsesiile se pot manifesta ca imagini obsesive, gânduri, temeri , dorințe. De exemplu, poate exista un gând obsesiv despre propria impuritate. Obsesiile duc adesea la compulsii - „ritualuri” speciale, a căror implementare vă permite să scăpați de un gând obsesiv pentru un timp.
La început, pur și simplu spălarea lor a fost suficientă pentru a se simți mult mai bine pentru câteva zile. Dar, odată cu trecerea timpului, sentimentul de poluare a revenit fetei din ce în ce mai des, iar pentru a scăpa de murdărie era nevoie de spălare din ce în ce mai mare a mâinilor. La urma urmei, le spăla de câteva ori pe zi; le-a spălat cu o perie din paie de orez până au început să sângereze. Doar când durerea a devenit absolut insuportabilă, Qing-jao s-a simțit în sfârșit curat, dar chiar și atunci - doar pentru câteva ore.
— Orson Scott Card . "Xenocide" ( 1991 )Obsesiile pot fi la un pacient de un singur tip, sau mai multe în același timp. Ele pot apărea atât brusc – paroxistic și pot fi de scurtă durată, fie treptat și continuă cronic [59] .
Trăsăturile distinctive ale obsesiilor au fost identificate de S. A. Sukhanov [60] ( 1912 ) și V. P. Osipov ( 1923 ) și formulate de V. M. Bleikher :
Rafinamentul dureros fără rod este unul dintre tipurile de obsesii caracterizate prin verbozitate goală, inutilă, raționament cu absența unor idei specifice și scopul procesului de gândire cu prezența unei atitudini critice față de această stare. Tocmai prin aceasta se deosebește fundamental de fenomenul raționamentului . De cele mai multe ori, se rezolvă problemele relației dintre conceptele de natură metafizică , morală, religioasă și de altă natură [4] . Un exemplu de proces de gândire al pacientului, descris de autorul Henri Legrand du Sol , care l-a studiat:
O tânără... femeie..., fiind singură pe stradă, începe să-și pună următoarele întrebări: „Va cădea cineva de la fereastră la picioarele mele acum? Va fi o femeie sau un bărbat? Acest chip va fi zdrobit până la moarte sau va fi doar rănit? Va cădea pe cap sau pe picioare? Va fi sânge pe trotuar? Dacă această față este zdrobită până la moarte, ce ar trebui să fac? Ar trebui să chem ajutor sau să fug? Voi fi învinuit pentru acest incident? Mă vor părăsi studenții din cauza asta? Îmi va fi recunoscută nevinovăția?
— Henri Legrand du Saulle . Tulburare mentală a îndoielii (cu iluzii de atingere) = La folie du doute (avec delire du toucher). — Paris : Adrien Delahaye , 1875 . - S. 12.Pe baza filosofării obsesive se poate forma o așa-numită „viziune obsesivă asupra lumii (viziunea asupra lumii)” [60] , care contrazice principiile morale și alte principii ale unei persoane, este străină de conștiința sa, dar de care nu poate scăpa de . Uneori, obsesiile împiedică pacientul să se concentreze asupra unui anumit obiect de gândire.
Amintirile intruzive sunt un fenomen în care există dorința de a reproduce în memorie diverse evenimente nesemnificative [66] . Aproape de aceasta este onomatania - reproducerea obsesivă a cuvintelor.
Diferențiază obsesiile abstracte de ritualuri care aparțin compulsiunilor [66] [67] .
Îndoielile obsesive sunt o variantă a obsesiilor, în care individul nu este sigur nici de corectitudinea, nici de completitudinea acțiunilor efectiv deja efectuate, de altfel, într-un mod adecvat [66] . Dacă este posibil să se verifice acțiunea, pacientul o va face în mod repetat ( constrângere ), dacă nu, pentru o lungă perioadă de timp cu un afect pronunțat, amintiți-vă algoritmul acțiunii, dacă a greșit la o anumită etapă a executării acesteia. .
Aprehensiunile obsesive sunt fenomene de anxietate de a nu putea face ceva familiar, profesional și automatizat [66] . Deci, de exemplu, a fost descris un notar care avea un sentiment puternic de anxietate dacă a scris ceva care l-ar putea „aduce în instanță” și a cerut să-și închidă biroul și să ascundă cheile acestuia, deoarece el însuși nu avea încredere. însuși [68] . Ele trebuie să fie distinse de fobii, deși afectul anxietății se poate transforma în frică .
O obsesie este o obsesie în care pacientul dorește să facă un act fără sens, periculos și obscen [66] . Așadar, în secolul al XVII-lea , F. Plater a descris un hangiu care își iubește cu pasiune copilul nou-născut cu înclinația de a-l ucide [1] . Ele trebuie să fie distinse de acțiunile impulsive . Ele diferă prin faptul că nu sunt niciodată executate.
Ideile de stăpânire sunt gânduri neplauzibile sau incredibile despre un eveniment real care este semnificativ pentru pacient.
Fiul unui pacient a murit de meningită tuberculoasă ; a fost îngropat. După ceva timp, tatălui copilului a avut ideea că fiul său a fost îngropat de viu. Pacientul și-a imaginat viu ( obsesii halucinatorii ) cum copilul s-a trezit într-un sicriu, a țipat și în cele din urmă s-a sufocat. Acest gând și reprezentările corespunzătoare lui au fost atât de puternice și dureroase, încât pacientul a mers în repetate rânduri la cimitir, a pus urechea la mormânt și a ascultat îndelung să vadă dacă din mormânt vor veni țipete. Acesta nu a fost sfârșitul chestiunii. Tatăl s-a adresat administrației cimitirului cu o cerere de deschidere a mormântului și de a verifica dacă poziția cadavrului în sicriu s-a schimbat.
— [69]Ideile contrastante și gândurile de blasfemie sunt idei care sunt contrare viziunii asupra lumii și atitudinilor etice ale individului. F. Plater a descris un „fiu credincios al bisericii”, care, atunci când se gândește la subiecte religioase, prezintă lucruri indecente [1] . Dar ele pot fi conectate nu numai cu religia, ci și cu personalități sau valori morale care au autoritate pentru o anumită persoană.
În structura sindromului obsesiv există aproape întotdeauna simptome din sfera tulburărilor emoționale [59] . Acest lucru este valabil mai ales pentru obsesiile figurative. Apoi, chiar și cu obsesii moderate, există un fond subdepresiv cu manifestări de depresie, un sentiment de inferioritate și nesiguranță. Este posibilă și astenia , inclusiv cu fenomene similare neurasteniei : iritabilitate sau slăbiciune iritabilă. La apogeul obsesiilor sunt posibile agitația și afectul anxio-depresiv.
Tulburările sferei emoționale sunt un criteriu de regresie a obsesiilor în timpul tratamentului. Deci, după E. Rega [70] ( 1902 ), obsesiile nu scad, „până când fondul afectiv care le însoțește și le provoacă se potolește și dispare [71] ”. În timpul tratamentului, pacienții înșiși constată că odată cu scăderea componentei emoționale, obsesiile nu dispar, dar deranjează mult mai puțin pacientul [71] .
Diferite tulburări de percepție apar în obsesii cu frecvență diferită. Astfel, elementele de depersonalizare sunt un simptom integral al unui sindrom obsesiv [59] . Fenomenul de depersonalizare este caracterizat de „simptomul oglindă” descris de N.K. Lipgart . Astfel de pacienți evită să se uite în oglindă pentru a nu-și vedea propria, așa cum li se pare, „privirea nebună”. Uneori, din același motiv, nu se uită în ochii interlocutorului [72] .
Totuși, halucinațiile pot apărea la apogeul obsesiilor [59] . Deși sunt mai frecvente în fobiile severe, care, conform ideilor moderne, nu sunt incluse în sindromul obsesiv, pot apărea cu obsesii sub formă de gânduri blasfeme sub formă de imagini cu conținut cinic și cu pulsiuni obsesive sub formă de imagini ale acțiunii care se desfășoară și ale consecințelor acesteia [59] . Ele sunt numite obsesii halucinatorii și sunt clasificate ca pseudohalucinații ale lui Kandinsky . Ele au fost descrise de J. Seglaîn 1892 şi 1895 ; A. Pitreși E. Regi [70] în 1897 și S. A. Sukhanov în 1904 . La pacienți, conform A. M. Svyadoshch , sunt posibile pseudohalucinații tactile [73] . Pot apărea tulburări ale gustului și mirosului . În plus, iluziile sunt uneori posibile în sindromul obsesional sever cu o componentă depresivă [74] .
Obsesiile paroxistice pot fi însoțite de albire sau înroșire a pielii, tahicardie , bradicardie , transpirație rece, dispnee , peristaltism crescut , poliurie , amețeli și leșin . Tulburările autonome severe pot chiar distorsiona principalele caracteristici ale obsesiilor, cum ar fi alienarea, claritatea conștiinței, critica și lupta cu ele [75] . Se poate susține că tulburările sistemului nervos autonom sunt singurele simptome obiective ale obsesiilor. Obsesiile în sine, spre deosebire de, de exemplu, compulsiile, nu se manifestă ca tulburări motorii, ci sunt în mare parte trăite subiectiv de către pacient [76] .
Obsesiile prelungite afectează comportamentul pacienților și personalitatea acestora în general [77] . Deci, trăsăturile anterior necaracteristice se alătură caracterului pacienților cu obsesii sau trăsăturile deja prezente devin agravate. Modificările secundare ale caracterului nu au apărut în obsesiile cu o durată mai mică de 2 ani [77] . Potrivit lui N.K. Lipgart , pacienții au devenit:
„... extrem de suspicios, impresionabil, anxios, nesigur, indecis, timid, timid, înfricoșător” [78] .
Adică, pacienții prezentau trăsături de caracter anxioase și suspecte. Diagnosticul preliminar pentru modificări obsesionale severe de caracter a fost mai des „ psihastenia ” [78] . Pe parcursul apariției de noi simptome, pacienților li s-au pus diagnostice diferite, în funcție de situație.
Pentru psihometrie , pe lângă instrumentele standard utilizate pentru diferite boli, se folosesc teste specifice obsesiilor. În primul rând, se recomandă utilizarea scalei obsesiv-compulsive Yale-Brown [79] . Dacă scala nu este folosită, luați în considerare timpul pe care pacientul îl petrece cu gânduri obsesive și alte tipuri de obsesii [79] . Se înregistrează și situațiile evitate în mod activ de pacient, iar după un anumit timp se compară noile date cu cele originale [79] .
Obsesiile sunt diferențiate de ideile supraevaluate și de iluzii . Diferențe fundamentale:
Obsesiile se diferențiază și de automatismele mentale . La obsesii, nu există senzație de impunere din exterior, de coacere. Ele sunt străine de gândire, dar sunt percepute ca propriile gânduri și nu „făcute” de cineva. În obsesiile paroxistice, este necesară efectuarea unui EEG și colectarea unui istoric medical foarte detaliat [80] . În plus, obsesiile sunt diferențiate de acuzațiile în depresie și anxietatea în nevroza de anxietate [79] .
Simptomele obsesionale sunt caracteristice tulburării obsesiv-compulsive (TOC) și tulburării de personalitate anancastă și pot apărea și cu tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), nevroza anxioasă , tulburările de alimentație și fenomenele psihotice [17] .
Obsesiile sunt oarecum diferite în diferite nevroze. Deci, în TOC, ele se manifestă deosebit de strălucitor [35] . În același timp, volumul conștiinței este aproape neschimbat, critica este mare, iar elementele luptei sunt cele mai active. Pacienții, chiar și cu paroxisme severe de obsesii, încearcă să rămână activi și ascund obsesiile și fondul lor depresiv. Cu neurastenia, nivelul de critică și de luptă este mai scăzut, există modificări ale comportamentului general pe fondul plângerilor de simptome somatice și nevrotice. Cu psihastenia, simptomele se dezvoltă treptat, critica este parțială, iar lupta este pasivă. Pacienții au dificultăți în a-și ascunde emoțiile.
Obsesiile sunt mai frecvente în tulburările nevrotice, legate de stres și somatoforme. Totuși, ele pot fi incluse în grupa tulburărilor afective, mai des depresia [81] . În plus, ele pot fie să facă parte din structura sa, fie să fie echivalente. Pacienții cu depresie clinică pot experimenta obsesii mai intense și le pot vedea ca pe o pedeapsă binemeritată pentru păcatele lor. Ele ar trebui să fie diferențiate de gândurile suicidare, deoarece acestea din urmă pot pune viața în pericol [82] .
Adesea, gândurile nedorite despre vătămarea copilului apar cu depresia postnatală [83] . Un studiu din 1999 , efectuat pe 65 de femei cu depresie postnatală majoră, efectuat de Ekaterina Wisner și colab., a constatat că cea mai frecventă agresiune compulsivă a fost să facă rău nou-născuților [84] .
Obsesiile pot apărea și cu ciclotimia și tulburarea afectivă bipolară ușoară . A. M. Svyadoshch a descris ciclotimia, în care în faza depresivă cheia nu era o dispoziție depresivă, care era fundalul, ci o frică obsesivă de a face tuberculoză și cancer [85] .
Adesea, sindromul obsesiv se manifestă în debutul psihozelor [86] , inclusiv schizofrenia . În schizofrenie, obsesiile apar în mai puțin de 1% din cazuri. Trăsăturile lor distinctive sunt bruscarea, lipsa de motivație, conținutul complet de neînțeles pentru ceilalți ( A. M. Svyadoshch a descris un pacient a cărui obsesie a fost cauzată de polenul fluturelui), persistența, monotonia și rezistența la influența psihoterapeutică [87] . În schizofrenie, sindromul obsesiv se poate complica treptat, de exemplu, cu idei supraevaluate , iar apoi cu iluzii cu automatisme mentale ideatice . Îndoielile obsesive pot complica apariția delirului de natură depresivă. Totuși, R. A. Nadzharov subliniază în 1955 că obsesiile nu pot fi înlocuite mult timp cu automatisme mentale, coexistând cu acestea [86] . Este de remarcat faptul că pacienții tratează adesea astfel de stări obsesive pasiv, adică nu se luptă cu ele, ci se străduiesc pentru execuția lor strictă. Forma de schizofrenie asemănătoare nevrozei și subtipul său paranoid încep adesea cu obsesii.
Obsesiile au caracteristici proprii în tulburările de personalitate (psihopatii), și anume, în tulburarea de personalitate anancastă . În primul rând, ele apar cu stimuli de intensitate scăzută. În al doilea rând, ele sunt adesea multiple. În al treilea rând, cu obsesiile, trăsăturile de caracter anxioase și suspecte ale pacienților sunt exacerbate [88] .
În epilepsie , obsesiile se manifestă ca fenomene de afectare a conștiinței . Sunt pe termen scurt, paroxistice, elementare, nu sunt asociate cu psihotraumă, puternic saturate afectiv (de exemplu, o dorință obsesivă de a ucide o persoană dragă). Ele nu se transformă în acțiuni impulsive [89] . Un studiu realizat de M. Mula în 2008 a constatat că obsesiile în epilepsia lobului temporal (TE) sunt adesea asociate cu zona genitală [90] . F. Monaco în 2005 a comparat obsesiile cu (VE) și epilepsia generalizată idiopatică. Obsesiile au fost prezente la 15% dintre pacienții cu VE [90] .
Foarte asemănător cu obsesiile epileptice în encefalita epidemică. Ele sunt adesea efectuate ca compulsii [89] . În bolile organice ale creierului apar adesea îndoieli obsesive. Sunt ușor cauzate de traumatisme minore din cauza asteniei SNC [89] .
Se obișnuiește să se trateze obsesiile nu ca un sindrom separat , ci împreună cu unitatea nosologică principală în toate școlile de orientare nosologică ( rusă , germană ), spre deosebire de franceza , care acordă o mare importanță simptomelor și sindroamelor. Tratamentul obsesiilor poate fi împărțit în 2 grupe - etiologic și patogenetic [91] . În tratamentul etiologic sunt eliminate cauzele care rănesc pacientul. În tratamentul patogenetic, acestea afectează legăturile patofiziologice din creier. Tratamentul fiziopatologic este considerat a fi cel de frunte, deoarece chiar dacă pacientul este îndepărtat de condițiile adverse, obsesiile nu se vor opri complet [91] . În plus, tratamentul etiologic nu este potrivit pentru psihozele endogene și pentru o serie de alte boli, deoarece etiologia lor nu este cunoscută cu exactitate.
Deoarece în cadrul diferitelor școli de psihologie există diferite teorii ale patogenezei obsesiilor, fiecare școală oferă diferite metode de psihoterapie pentru obsesii.
Ghidul practic al Asociației Americane de Psihiatrie pentru tratamentul TOC recomandă utilizarea metodelor de psihoterapie cognitiv-comportamentală , deoarece, spre deosebire de alte domenii ale psihoterapiei, eficacitatea acesteia a fost demonstrată în mod fiabil [79] . Dă rezultate pozitive [92] [93] , deși este necesar să se formeze o înțelegere conceptuală a obsesiilor [94] . Una dintre cele mai populare metode în acest domeniu este psihoterapia de expunere .[19] . Ca tehnică suplimentară,„ oprire a gândirii ” [95] [96] .
Terapia rațional-emoțional-comportamentală este, de asemenea, utilizată pentru a trata TOC [97] , care este în multe privințe similară cu psihoterapia cognitiv-comportamentală .
La obsesii este indicat tratamentul psihoterapeutic, care vizează crearea de noi interese (muncă interesantă, campanii și expediții) [97] . Rezultatul este instabil. Terapia ocupațională poate oferi un efect mai durabil [97] .
Se folosesc metode de sugestie și autohipnoză - hipnoză și antrenament autogen [6] . În cazul obsesiilor, este necesară o odihnă lungă cu drepturi depline, dar nu lenevie, care poate duce la agravarea lor.
Situația cu tratamentul TOC este destul de diferită în psihologia profundă (de exemplu, psihanaliza ), care consideră obsesiile ca un simptom care este o expresie a problemelor mai profunde cu care terapia ar trebui să vizeze lucrul. Ghidurile Americane pentru Tratamentul TOC notează că această terapie poate ajuta pacientul să-și depășească propria rezistență la tratament prin eliminarea motivelor pentru care dorește să rămână așa cum sunt [79] .
Terapia de familie (nu este o metodă, ci o formă de psihoterapie în care munca se face cu întreaga familie a pacientului, și nu doar cu el singur) reduce tensiunea din cadrul familiei, ceea ce exacerbează obsesiile [79] .
Pentru tratamentul obsesiilor cu medicamentele psihotrope se folosesc tranchilizante, antidepresive (și adesea nu foarte puternice, așa-numitele „moale” [21] ) și antipsihotice (antipsihotice), de asemenea, în mare parte ușoare.
Antidepresive. TranchilizatoareDeci, pentru tratamentul medicamentos al obsesiilor în TOC, depresie, ciclotimie, PTSD [98] și sindromul Tourette [99] , se folosesc antidepresive din grupul inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei ( ISRS ) : Sertralină , Paroxetină , Fluoxetină , Fluvoxamină . „ Citalopram ”, „ Escitalopram ” - și antidepresivul triciclic „ Clomipramină ” [79] . Antidepresivele pot fi utilizate și pentru obsesiile în schizofrenia asemănătoare nevrozei [100] . Utilizarea antidepresivelor este foarte eficientă pentru tulburările afective - tulburare bipolară și ciclotimie [101] și, în combinație cu psihoterapia, depresia postnatală [102] .
În prezența anxietății severe în primele zile de farmacoterapie, este recomandabil să se prescrie tranchilizante benzodiazepine (" Clonazepam ", " Alprazolam ", " Diazepam ", " Phenazepam ", " Gidazepam ").
Printre noile medicamente din clasa SNRIutilizați atomoxetină în combinație cu ISRS. Deoarece monoterapia este preferată, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei (IRSN) venlafaxina și duloxetina sunt mai frecvent utilizate [103] .
AntipsihoticeÎn formele cronice de TOC care nu răspund la antidepresive , cum ar fi inhibitorii recaptării serotoninei (aproximativ 40% dintre pacienți), antipsihoticele tipice și atipice sunt din ce în ce mai utilizate [104] ( Risperidonă , Olanzapină , Quetiapină ) [105] [106] [107 ] ] [108] . De asemenea, este adecvată combinarea medicamentelor cu psihoterapia cognitiv-comportamentală condusă de un psiholog profesionist [105] . În același timp, dozele mari de antipsihotice reduc bogăția emoțională, în timp ce dozele mici fac pacientul mai disponibil pentru psihoterapie [101] . În SUA, tratamentul obsesiilor în TOC cu antipsihotice nu este aprobat de Food and Drug Administration , dar acestea sunt utilizate pe scară largă ca o creștere (adăugare) la ISRS pentru fenomenele rezistente [103] .
Cu toate acestea, există dovezi că unele dintre antipsihoticele atipice (cu efecte antiserotoninergice - clozapină , olanzapină [109] , risperidonă [110] ), dimpotrivă, au capacitatea de a provoca și exacerba simptome obsesiv-compulsive [109] [110] . Există o relație directă între severitatea unor astfel de simptome și dozele/durata de utilizare a acestor medicamente [109] .
Antipsihoticele sunt, de asemenea, utilizate în tratamentul schizofreniei asemănătoare nevrozei (vezi Schizofrenie leneșă ), al cărei tratament diferă de tratamentul obsesiilor în nevroză prin lipsa de efect a psihoterapiei [100] . O astfel de utilizare a acestor medicamente este recomandată în principal de autorii de pe teritoriul fostei URSS. Cu o cură ușoară, se recomandă sulpiridă , trimeprazina . În cazurile mai severe se prescriu amisulpridă , tioridazină , haloperidol , trifluoperazină și medicamente cu acțiune prelungită: moditen-depot ( flufenazina ), clopixol-depot ( zuclopenthixol ) și fluspirilenă - depot [111] .
Antipsihoticele atipice sunt de asemenea utile pentru tratamentul obsesiilor în depresie , inclusiv quetiapina și aripiprazolul [103] . Unii autori sugerează că risperidona și olanzapina sunt contraindicate în depresie și obsesii [112] și pot provoca ele însele [113] sau exacerba [112] depresia.
Terapie experimentalăExistă dovezi ale unui efect benefic asupra obsesiilor în TOC și tulburărilor afective ale inozitolului [114] . Alte studii consideră că este necesar ca obsesiile să aprovizioneze intens organismul cu vitamine și minerale [115] .
μ-opioidele ar putea teoretic îmbunătăți rapid obsesiile TOCprecum hidrocodona și tramadolul [116] . Tramadolul nu numai că acționează ca un opioid, ci și inhibă recaptarea serotoninei și norepinefrinei [117] . La pacienții cu obsesii rezistente , morfina a fost îmbunătățită experimental , deși acest efect nu a fost studiat și mecanismul este necunoscut [118] . Utilizarea acestor medicamente este extrem de limitată din cauza raportului beneficiu/risc dubios (toate opioidele de mai sus sunt narcotice ).
Un efect asupra obsesiilor în TOC a fost observat cu medicamentele psihedelice precum LSD și psilocibina [119] . Se crede că halucinogenele stimulează receptorii 5-HT2A și , într-o măsură mai mică, receptorii 5-HT2C , inhibând cortexul orbitofrontal ., un site puternic asociat cu TOC și obsesii în special [120] .
Utilizarea regulată a nicotinei poate reduce sindromul obsesional în TOC, deși mecanismul acestei acțiuni este necunoscut [121] .
Deoarece efectele antidopaminergice ale acetilcolinei agravează TOC , agenții anticolinesterazici sunt utilizați pentru a trata obsesiile stabile [122] .
Sunătoarea este considerată utilă în obsesiile TOC și în depresie , cu toate acestea, un studiu dublu-orb folosind o schemă flexibilă de dozare a arătat că efectul său este egal cu placebo [123] .
Este rar folosit, de exemplu în TOC sever, cu obsesii refractare la alte tipuri de tratament. În URSS și acum în țările CSI , terapia atropinocomatoasă este utilizată pentru aceasta [124] .
În Occident, terapia electroconvulsivă este folosită pentru a trata obsesiile [125] . Cu toate acestea, în țările CSI, indicațiile pentru aceasta sunt mult mai înguste. Nu este folosit în obsesii. Nepotrivit pentru obsesii și ISHT [101] .
Pentru tratarea obsesiilor se recomanda folosirea (sursa de la inceputul secolului XX):
Cu tulburări ale sistemului vegetativ-vascular, sunt indicate electroforeza , darsonvalizarea .
După cum se știe, A. Egash Moniz a folosit pentru prima dată leucotomia frontală în 1936 pentru schizofrenie. A fost folosit și în cazurile rezistente la farmacoterapie de TOC cu obsesii. Deci, în 1960 V. Mayer-Gross , E. Slater, M. Roth , iar mai târziu, în 1967 , G. Yu. Eysenck , P. Bernard și C. Brisset au recomandat astfel de operații în formele severe de TOC. Cu toate acestea, „ sindromul lobului frontal ” rezultat i-a forțat să abandoneze aceste metode și să caute metode de intervenție mai sigure [101] . În 1976 , S. A. Shevits a propus pentru TOC sever, care este însoțit de tulburări afective, astfel de operații: lobotomie transorbitală, singulectomie, girectomie, leucotomie bimedială, termocoagulare, crioterapie, expunere la ultrasunete și expunere la laser. Cu toate acestea, reprezentanții școlii ruse de psihiatrie, în special un specialist proeminent și autor al unei monografii despre nevroza A. M. Svyadoshch, consideră aceste mijloace excesive și inadecvate (obsesiile sunt cel mai adesea reversibile, corectate de arsenalul modern de mijloace și consecințele). de distrugere a creierului sunt imprevizibile și ireversibile) și , poate cu un mic efect pozitiv [101] .
În prezent, operațiile psihochirurgicale pentru obsesii sunt efectuate în China [127] , Belgia , Olanda , Franța [128] , Spania [129] , Marea Britanie și Venezuela [130] și posibil în alte țări.
Opinii polare asupra intervenției neurochirurgicale în epilepsia lobului temporal. Barbieri și colab. susțin că un astfel de tratament duce la o remisie completă a obsesiilor [90] , în timp ce alți autori [90] consideră că operația este cea care duce la exacerbarea lor.