Pielonefrita

Versiunea actuală a paginii nu a fost încă examinată de colaboratori experimentați și poate diferi semnificativ de versiunea revizuită pe 21 august 2020; verificările necesită 34 de modificări .
Pielonefrita
ICD-10 N10 - N12 , N 20,9 _ _
MKB-10-KM N10-N16 , N12 și N16
ICD-9 590 , 592,9
MKB-9-KM 590,80 [1] [2]
BoliDB 29255
Medline Plus 000522
eMedicine ped/1959 
Plasă D011704
 Fișiere media la Wikimedia Commons

Pielonefrita ( greacă πύέλός  - jgheab, tub; νεφρός - rinichi ) este un proces inflamator nespecific cu o leziune primară a sistemului tubular al rinichiului , predominant de etiologie bacteriană , caracterizată prin afectarea pelvisului renal (pielita), calice și parenchimul rinichiului (în principal țesutul său interstițial). Pe baza biopsiei de puncție și excizie a țesutului renal, sunt relevate trei variante principale ale evoluției bolii [5] :

Pielita  este o inflamație izolată a pelvisului renal.

Prevalență

Pielonefrita este cea mai frecventă boală de rinichi la toate grupele de vârstă. Boala este detectată în 8-20% din autopsii . Fetele și femeile de vârstă mică și mijlocie se îmbolnăvesc de 6 ori mai des decât băieții și bărbații .

Clasificare

După numărul de rinichi afectați

Conform condițiilor de apariție

După natura fluxului

Pe calea de penetrare a unui agent infecțios

După permeabilitate a tractului urinar

Forme de pielonefrită acută

Variante ale cursului pielonefritei cronice

După parametrii morfologici (pielonefrita copilăriei)

Clasificarea a fost realizată ținând cont de evoluțiile lui V. V. Serov și T. N. Ganzen cu modificări terminologice minore [5]

I. Acut (faze) :

II. Cronice (forme) :

III. Cronic cu exacerbare (caracteristicile I și II) .

Rezultatele pielonefritei acute

Rezultatele pielonefritei cronice

Complicații

Forme rare de pielonefrită

Pielonefrită acută

Etiologie și patogeneză

Cei mai frecventi agenți patogeni care provoacă inflamația rinichilor sunt E. coli ( Escherichia coli ), Proteus ( Proteus ), Enterococcus ( Enterococcus ) , Pseudomonas aeruginosa . Pătrunderea agentului patogen în rinichi în pielonefrita acută are loc adesea pe cale hematogenă din orice focar de infecție în organism datorită dezvoltării bacteriemiei . Mai rar, o infecție la rinichi pătrunde pe calea urinogenă din tractul urinar inferior ( uretra , vezică urinară ) de-a lungul peretelui ureterului (în acest caz, boala începe cu dezvoltarea uretritei sau cistitei, urmată de dezvoltarea așa-numita pielonefrită ascendentă) sau prin lumenul ureterului din cauza refluxului vezicoureteral .

Anatomie patologică

Infecția, pătrunsă în rinichi sau pelvis pe cale hematogenă sau urinogenă, invadează țesutul interstițial al rinichiului și țesutul sinusului renal.

Pielonefrită hematogenă

Cu pielonefrita hematogenă (infecția intră prin sânge), focarele inflamatorii sunt localizate în principal în cortex, în jurul vaselor intralobulare. Procesul inflamator, captând țesutul interstițial, dăunează în principal sistemului tubular (tubuli). Cu pielonefrita urinogenă, ascendentă, infecția afectează rinichiul în focare separate, în formă de evantai, sub formă de pene care se extind de la pelvis până la suprafața rinichiului. Între aceste focare de inflamație și fibroza ulterioară se află zone de țesut renal normal. Cu pielonefrita bilaterală , procesul patologic în rinichi se răspândește neuniform, asimetric, spre deosebire de glomerulonefrita și nefroscleroza.

Pielonefrită acută

Pielonefrita, fiind inițial un proces focal, cu fiecare nou atac capătă un caracter difuz. Țesutul interstițial joacă un rol fiziologic foarte important în metabolismul intercelular. După dispariția infiltratelor inflamatorii, nu există o adevărată restaurare a țesutului intermediar din acesta; țesutul cicatricial se dezvoltă în locul elementelor moarte ale parenchimului renal. Pielonefrita acută primară și secundară poate apărea mai întâi sub formă de inflamație interstițială seroasă, apoi purulentă. Având în vedere acest lucru, se obișnuiește să se utilizeze termenii „pielonefrită acută seroasă” și „pielonefrită acută purulentă”. În timp ce pielonefrita seroasă acută este observată la 64%, purulentă acută - doar la 36% dintre pacienții cu pielonefrită acută. În stadiul de inflamație seroasă acută, rinichiul este mărit și tensionat. Țesutul perinefric este semnificativ edematos. Microscopic, în țesutul interstițial se găsesc numeroase infiltrate perivasculare. Sub influența tratamentului adecvat, această etapă suferă o dezvoltare inversă, dar pielonefrita acută seroasă poate trece și ea în stadiul de inflamație purulentă.

Pielonefrita purulentă acută apare sub formă de nefrită apostematoasă, abces și carbuncul renal . Nefrita apostematoasă este un proces supurativ metastatic, una dintre etapele ulterioare ale pielonefritei acute. În același timp, substanța corticală a rinichiului, atât la suprafață, cât și la tăietură, este presărată cu mici abcese care arată ca niște margele.

Nefrită apostematoasă

Cu nefrită apostematoasă, rinichiul este mărit, de culoare gri-vișiniu. Țesutul perirenal este puternic edematos. După îndepărtarea capsulei fibroase, sunt vizibile mai multe abcese mici (de mărimea capului de ac până la mărimea bobului de mazăre), localizate individual sau în grupuri. Pe secțiunea rinichilor se găsesc adesea abcese mici în medular. Microscopic, în țesutul interstițial sunt evidențiate focare multiple de inflamație purulentă. În circumferința glomerulilor malpighieni sunt vizibile acumulări de infiltrate de celule mici cu focare de necroză. Tubii urinari sunt comprimați de infiltrate, care sunt localizate atât în ​​țesutul interstițial, cât și în spațiile perivasculare.

Nefrita apostematoasă în 23% din cazuri este combinată cu un carbuncul renal. Aceste două tipuri de leziuni purulente ale rinichilor sunt un singur proces patologic care se manifestă doar într-o secvență și intensitate diferită a dezvoltării sale. Dacă nefrita apostematoasă este caracterizată de multiple abcese mici, atunci pentru carbunculul rinichiului - un focar supurat localizat, caracterizat printr-o creștere progresivă asemănătoare tumorii a infiltrației inflamatorii fără tendința de a forma abces mari. În aparență, un astfel de proces în rinichi este foarte asemănător cu carbunculul pielii. Această împrejurare a dat, de asemenea, baza Israelului în 1891 pentru a numi boala dată un carbuncul al unui rinichi.

Dimensiunea carbunculului variază de la 0,3 la 2 cm, rareori mai mult. Carbuncul este unic și multiplu, în 25% din cazuri este combinat cu nefrită apostematoasă. De obicei, procesul purulent afectează un rinichi, rareori ambii (5%). Cu un curs favorabil de pielonefrită purulentă acută, are loc resorbția infiltratelor și creșterea țesutului conjunctiv în locul lor. Înlocuirea focarelor purulente cu țesut conjunctiv duce la formarea de retractii cicatrici pe suprafața rinichilor, mai întâi roșu închis, apoi alb-gri. Pe secțiunea de rinichi, aceste cicatrici au forma unei pane, ajungând până la pelvis.

  • Deci, în pielonefrita acută, procesul inflamator este mai întâi localizat în țesutul interstițial, iar apoi sunt implicați tubii și, nu în ultimul rând, glomerulii. Odată cu trecerea procesului la stadiul cronic, apar endarterita productivă, hiperplazia membranei mediane a vaselor și scleroza arteriolelor. Scleroza arteriolelor este una dintre cauzele atrofiei ulterioare a rinichilor.

Ridarea pielonefritică a rinichiului din cauza atrofiei parenchimului său poate fi atât de semnificativă încât rinichiul are o masă de numai 30-50 g. La copii, în special la copiii mici, pielonefrita este extrem de activă și este însoțită de moartea parenchimului renal în suprafețe mari.

Tabloul clinic

Simptome locale:

  • Durere în regiunea lombară pe partea afectată. Cu pielonefrita neobstructivă, durerea este de obicei surdă, dureroasă în natură, poate fi scăzută sau atinge o intensitate ridicată, capătă un caracter paroxistic (de exemplu, cu obstrucția ureterului de către o piatră cu dezvoltarea așa-numitei pielonefrite calculoase). ).
  • Fenomenele disurice nu sunt tipice pentru pielonefrita în sine, dar pot apărea cu uretrita și cistita, care au dus la dezvoltarea pielonefritei ascendente.

Simptomele generale se caracterizează prin dezvoltarea sindromului de intoxicație :

  • febră până la 38-40 ° C;
  • frisoane;
  • slăbiciune generală;
  • pierderea poftei de mâncare;
  • greață, uneori vărsături.

Pentru copii, severitatea sindromului de intoxicație este caracteristică, iar dezvoltarea așa-numitului. sindrom abdominal (durere severă nu în regiunea lombară, ci în abdomen).

La persoanele în vârstă și senile se dezvoltă adesea un tablou clinic atipic, fie cu o clinică ștearsă, fie cu manifestări generale severe și absența simptomelor locale.

Diagnosticare

Metode de cercetare de laborator Test de sânge Analiza urinei
  • Analiza generală a urinei . Semnul principal - leucocituria  - poate fi absent în pielonefrita hematogenă în primele 2-4 zile, când procesul inflamator este localizat în principal în stratul cortical al parenchimului renal, precum și cu obstrucția tractului urinar pe partea laterală a leziune; eritrocituria în pielonefrită poate fi observată în prezența unui calcul, din cauza papilitei necrotice, leziuni ale aparatului fornic, în prezența cistitei acute (hemoragice) , care a provocat dezvoltarea pielonefritei.
  • Examenul bacteriologic al urinei este utilizat pentru a determina cu exactitate agentul patogen și sensibilitatea acestuia la antibiotice .
  • Colorația Gram a urinei este un pas important în diagnosticul etiologic al pielonefritei, care vă permite să obțineți rapid date indicative preliminare despre natura agentului patogen. Examinarea culturală a urinei (inocularea pe medii nutritive, izolarea unei culturi pure a agentului patogen și determinarea sensibilității sale la medicamente) este de dorit în toate cazurile, mai ales într-un spital. Dacă se suspectează bacteriemie (cu febră mare, frisoane), precum și în secțiile de terapie intensivă, este obligatoriu un test de sânge pentru sterilitate. O condiție necesară pentru fiabilitatea rezultatelor examinării bacteriologice este prelevarea corectă de urină și sânge.
Metode instrumentale de cercetare
  • examinarea cu ultrasunete ( ecografie ) a rinichilor în faza de inflamație seroasă în pielonefrita acută primară poate să nu evidențieze modificări patologice ale rinichilor, în faza seroasă, ecografia relevă o creștere a dimensiunii rinichilor (sau un rinichi cu afectare unilaterală) în mărime, o scădere a mobilității lor în timpul respirației. Cu pielonefrita apostematoasă, imaginea cu ultrasunete este aceeași ca în faza de inflamație seroasă (creșterea dimensiunii rinichilor, limitarea mobilității acestora). Carbuncul rinichiului la ultrasunete se caracterizează prin prezența unei zone hipoecogene fără contururi clare, uneori bombarea conturului exterior al rinichiului în acest loc. Când se formează un abces renal, o scanare cu ultrasunete relevă o zonă hipoecogenă cu contururi clare (capsula abcesului), uneori cu zone anecoice eterogene în centru (puroi lichid). Când procesul purulent părăsește capsula renală (dezvoltarea paranefritei ), ultrasunetele determină neclaritatea țesutului perirenal cu prezența componentelor hipo- și anechoice în el.
  • Metode de cercetare cu raze X :
    • vedere de ansamblu și urografia excretorie se completează reciproc și sunt de obicei efectuate împreună (vedere generală urmată de urografia excretorie). O imagine de ansamblu poate dezvălui o creștere a dimensiunii rinichiului, bombare a conturului acestuia (cu carbuncul și abces), estomparea conturului mușchiului major psoas pe partea laterală a leziunii (edem al țesutului pararenal, paranefrită), prezența umbrelor de calcul (pielonefrită calculoasă). Pe urogramele excretoare în faza de inflamație seroasă, urodinamica și funcția rinichilor nu sunt adesea perturbate, se poate determina o creștere a rinichiului, restrângerea mobilității acestuia în timpul ortotestului, compresia moderată a sistemului pieloliceal de către parenchimul edematos al rinichiului. Cu pielonefrita apostematoasă, la semnele enumerate ale pielonefritei seroase se adaugă o scădere a funcției excretoare a rinichilor. Cu carbunculi și abcese ale rinichilor pe urogramele excretoare, bombarea conturului, compresia și deformarea pelvisului și a calicilor printr-un abces, se poate determina infiltrat .
    • pieloureterografia retrogradă se efectuează în absența funcției renale pe urogramele excretoare sau dacă din anumite motive nu se poate efectua urografia excretorie (starea gravă a pacientului, prezența insuficienței renale acute sau cronice).
    • aortografia abdominală , arteriografia renală selectivă , tomografia computerizată sunt utilizate în principal pentru diagnosticul diferențial al pielonefritei și al altor patologii renale.
  • Ca metode auxiliare de diagnostic se folosesc metode de cercetare a radionuclizilor ( nefroscintigrafie , angiografie indirectă , renografie ) în pielonefrita acută. Ele pot fi utilizate în dinamică după 3-5 zile pentru a evalua eficacitatea terapiei.

Diagnostic diferențial

Pielonefrita cronică trebuie diferențiată în primul rând de glomerulonefrita cronică, amiloidoza renală, glomeruloscleroza diabetică și hipertensiunea arterială.

Amiloidoza rinichilor în stadiul inițial, manifestată doar prin proteinurie ușoară și sediment urinar foarte sărac, poate simula o formă latentă de pielonefrită cronică. Totuși, spre deosebire de pielonefrită, leucocituria este absentă în amiloidoză, leucocitele active și bacteriuria nu sunt detectate, funcția de concentrare a rinichilor rămâne la un nivel normal, nu există semne radiologice de pielonefrită (rinichii sunt la fel, de dimensiune normală sau oarecum). mărită). În plus, amiloidoza secundară se caracterizează prin prezența unor boli cronice de lungă durată, de cele mai multe ori pioinflamatorii.

Glomeruloscleroza diabetică se dezvoltă la pacienții cu diabet zaharat, în special cu evoluția sa severă și durata lungă a bolii. În același timp, există și alte semne de angiopatie diabetică (modificări ale vaselor retinei, extremităților inferioare, polinevrite etc.). Nu există fenomene disurice, leucociturie, bacteriurie și semne radiografice de pielonefrită.

Pielonefrita cronică cu hipertensiune arterială simptomatică, în special cu evoluție latentă, este adesea evaluată în mod eronat ca hipertensiune arterială. Diagnosticul diferenţial al acestor boli prezintă mari dificultăţi, mai ales în stadiul terminal.

Dacă din anamneză sau fișele medicale se poate stabili că modificări ale urinei (leucociturie, proteinurie) au precedat (uneori de mulți ani) apariția hipertensiunii arteriale, sau cistite, uretrite, colici renale au fost observate cu mult înainte de dezvoltarea acesteia, calculii au fost observați. găsit în tractul urinar, atunci originea simptomatică a hipertensiunii arteriale ca o consecință a pielonefritei este de obicei fără îndoială. În absența unor astfel de indicații, trebuie luat în considerare faptul că hipertensiunea arterială la pacienții cu pielonefrită cronică se caracterizează prin presiune diastolică mai mare, stabilitate, eficacitate nesemnificativă și instabilă a medicamentelor antihipertensive și o creștere semnificativă a eficacității lor dacă sunt utilizate în asociere cu agenți antimicrobieni. Uneori, la începutul dezvoltării hipertensiunii, este suficientă doar terapia antiinflamatoare, care, fără medicamente antihipertensive, duce la scăderea sau chiar normalizarea stabilă a tensiunii arteriale. Adesea este necesar să se recurgă la studiul urinei conform lui Kakovsky-Addis, pentru leucocite active, urocultură pentru microfloră și gradul de bacteriurie, să se acorde atenție posibilității de anemie nemotivată, o creștere a VSH, o scădere a relativă. densitatea urinei în proba Zimnitsky, care sunt caracteristice pielonefritei.

În favoarea pielonefritei, unele date din urografia ecografică și excretorie (deformarea cupelor și a pelvisului, strictura sau atonia ureterelor, nefroptoză, dimensiuni inegale ale rinichilor, prezența calculilor etc.), renografia radioizotopică (scăderea funcției de un rinichi cu funcția păstrată a celuilalt) și angiografia renală (îngustarea, deformarea și reducerea numărului de artere mici și mijlocii). Dacă diagnosticul este pus la îndoială chiar și după toate metodele de cercetare de mai sus, este necesar (dacă este posibil și în absența contraindicațiilor) să se recurgă la o biopsie prin puncție a rinichilor.

Tratament

Tratamentul conservator include antibacterian (penicilina + aminoglicozide; fluorochinolone + cefalosporine); infuzie-detoxifiere, terapie antiinflamatoare, kinetoterapie, se recomanda folosirea agentilor antiplachetari si anticoagulante . Până la obținerea rezultatului unui studiu bacteriologic al urinei, terapia cu antibiotice este prescrisă empiric (mai des, tratamentul se începe cu fluorochinolone), iar după primirea rezultatelor uroculturii, tratamentul poate fi ajustat. Gimnastica funcțional-pasivă a rinichilor (de 1-2 ori pe săptămână, se prescriu 20 ml de furosemid).

Formele obstructive de pielonefrită acută necesită restabilirea imediată a fluxului de urină pe partea laterală a leziunii, se preferă nefrostomia prin puncție percutanată și numai atunci numirea terapiei antibacteriene și perfuzie.

Metodele de tratament conservator includ, de asemenea, cateterizarea ureterului pe partea laterală a leziunii pentru a restabili fluxul de urină din rinichiul afectat.

În prezent, normalizarea stării membranelor biologice joacă un rol important în tratarea cu succes a bolilor sistemului urinar. Rolul patogenetic al lezării componentei lipidice a membranelor epiteliului țesutului renal a fost stabilit în formarea nefropatiei dismetabolice , nefrolitiazei , nefritei interstițiale [6] [7] . Procesul principal care duce la distrugerea membranei este peroxidarea lipidelor cu radicali liberi (LPO). LPO se referă la reacții nespecifice, a căror severitate determină adesea prognosticul și rezultatul multor stări patologice [8] [9] [10] .

În acest sens, în multe boli inflamatorii de etiologie nespecifică , împreună cu tratamentul medicamentos convențional, numirea antioxidanților este justificată patogenetic [9] [10] [11] [12] [13] . Antioxidanții includ: vitamina E ( tocoferol ), vitamina C ( acid ascorbic ), ubichinonă ( coenzima Q10 ), vitamina A ( retinol ), β-caroten , seleniu etc.

Când apar semne de insuficiență renală, se prescriu oxidanți ( cocarboxilază , mai rar riboflavină , fosfat de piridoxal )

Tratament chirurgical (operatii)

Tratamentul chirurgical include operații de conservare și prelevare a organelor.

  • Conservarea organelor : Volumul intervenției chirurgicale în pielonefrita acută depinde de natura modificărilor la nivelul rinichilor. Decapsularea rinichilor se efectuează pentru orice tip de pielonefrită purulentă. Cu pielonefrita apostematoasă, rinichiul este decapsulat cu deschiderea apostemelor. Aceasta reduce compresia parenchimului renal prin infiltrat și edem și ajută la restabilirea fluxului sanguin în rinichi. În prezența unui carbuncul de rinichi, se efectuează o disecție și excizie a carbunculului, în cazul unui abces renal, un abces este deschis și peretele acestuia este excizat. Operațiile de conservare a organelor includ și nefrostomia  - atât cu operație deschisă, cât și nefrostomia prin puncție percutanată sub control ecografic .
  • Îndepărtarea organelor : nefrectomie .

Dieta pentru pielonefrită

În pielonefrita acută, se recomandă creșterea cantității de lichid consumat până la 2 litri pe zi pentru persoanele peste 16 ani, 1,5 litri pentru copiii 8-16 ani, 1 litru pentru 1-8 ani, refuz prăjit, bogat , alimente la cuptor, grase, condimentate și foarte sărate. Este indicat să renunțați la pâine proaspătă, pâini și alte produse de copt, este indicat să consumați produse de copt vechi de două sau trei zile. De asemenea, este recomandabil să refuzați produsele alergene, deoarece în timpul perioadei de exacerbare corpul uman este deosebit de slăbit în această zonă a sistemului imunitar. În pielonefrita cronică, se recomandă reducerea aportului de sare de masă la 5 g pe zi sau mai puțin. Cu această formă a bolii sunt contraindicate bulionul de carne puternic și alimentele care provoacă senzații de gust ascuțite.

Pielonefrită cronică

În grupul pielonefritelor cronice, la analiza materialului biopsiilor substanței corticale a rinichiului, se disting 6 variante morfologice. Nu există un motiv suficient pentru a le considera pe toate ca stadii succesive de modificări - este mai corect să le considerăm ca forme diferite ale cursului pielonefritei cronice [5] , datorită diferențelor de factori care contribuie la dezvoltarea pielonefritei.

Pielonefrita cronică poate deranja în mod constant pacientul cu dureri dureroase surde în partea inferioară a spatelui, în special pe vreme rece umedă, precum și enurezis sau urinare dureroasă, deoarece în timpul acestei boli nu numai sistemul imunitar este slăbit în special, ci și vezica urinară. În plus, pielonefrita cronică se agravează din când în când, iar apoi pacientul are toate semnele unui proces acut.

  • Abces în jurul ambilor rinichi [14]

  • Abces în jurul ambilor rinichi [14]

  • Pielonefrită cronică cu scăderea dimensiunii rinichilor și subțierea focală a stratului cortical. Măsurarea lungimii rinichilor pe imaginea cu ultrasunete este afișată cu un semn „+” și o linie punctată. [patru]

Vezi și

Note

  1. ↑ Baza de date ontologie de boli  (engleză) - 2016.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  3. ↑ Tractul urinar asupra infecției. Caracteristici clinice și de laborator comune ale pielonefritei acute . netterimages.com . Preluat la 14 iulie 2019. Arhivat din original la 14 iulie 2019.
  4. ↑ 1 2 Conținut copiat inițial din: Hansen, Kristoffer; Nielsen, Michael; Ewertsen, Caroline (2015). „Ecografia rinichiului: o recenzie picturală” . diagnosticare . 6 (1): 2. doi : 10.3390/diagnostics6010002 . ISSN  2075-4418 . PMC  4808817 . PMID  26838799 . (CC-BY 4.0) Arhivat 16 octombrie 2017 la Wayback Machine
  5. ↑ 1 2 3 Nefrologia copiilor / Ignatova M. S., Veltishchev Yu. E. - Ed. a II-a, revizuită. si suplimentare - L . : Medicină, 1989. - S. 50-51 .. - 456 p. — 60.000 de exemplare.  - ISBN 5-225-00059-2 .
  6. ↑ Yuryeva E. A., Vozdvizhenskaya E. S., Alekseeva N. V., Simanina L. V. și colab. Aspecte clinice ale nefropatiilor dismetabolice, nefrită interstițială, urolitiază cu calcifilaxie // Pediatrie. - 1989. - Nr. 1. - P. 42-48.
  7. ↑ Yuryeva E. A., Titov G. N., Simanina L. V., Vozdvizhenskaya E. S. Îmbunătățirea diagnosticului și prevenirii urolitiazei la copii // Informații exprese. - M.: 1985. - Nr. 1. - S. 26.
  8. ↑ Kulinsky V.I. Specii reactive de oxigen și modificarea oxidativă a macromoleculelor: beneficiu, rău, protecție // Jurnal educațional Sorovsky. - 1999. - Nr. 1. - S. 2-7.
  9. ↑ 1 2 Vladimirov Yu. A. Radicali liberi și antioxidanți // Buletinul Academiei Ruse de Științe Medicale. - 1998. - Emisiune. 7. - S. 43-51.
  10. ↑ 1 2 Sukhanova G. A., Serebrov V. Yu. Cell biochemistry. - Tomsk: Wizard, 2000. - S. 91-142.
  11. ↑ Tsvettsikh V. E. Peroxidarea lipidelor și transportul transmembranar la pacienții cu pielonefrită cronică // Urologie, Nefrologie. - 1989. - Nr 6. - S. 31-33.
  12. ↑ Mataz A. A., Alekseeva N. V., Strakhov S. N. Modificări ale metabolismului renal la pacienții cu varicocel conform studiilor biochimice ale urinei // Rezumate ale I Congresului „Tehnologii moderne în pediatrie și chirurgie pediatrică”. - M., 2003. - C. 311.
  13. ↑ Balykova L. A., Tsyganova S. Yu., Nezhdanova M. V. Utilizarea antioxidanților în pielonefrita la copii // Ibid. - S. 220.
  14. ↑ 1 2 UOTW #72 - Ecografia săptămânii . Ecografia săptămânii (11 iulie 2016). Preluat la 27 mai 2017. Arhivat din original la 16 noiembrie 2016.

Link -uri