| Vasculita | |
|---|---|
| ICD-11 | 4A44 |
| ICD-10 | I 77,6 , I 80 , L 95 , M 30 - M 31 |
| ICD-9 | 446 , 447,6 |
| BoliDB | 13750 |
| Plasă | D014657 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Vasculita ( lat. vasculum - vas , -itis - sufix care desemnează inflamație ), sinonime: angiită ( altă greacă ἀγγεῖον - vas), arterită - în această definiție generală, este combinat un grup de boli , care se bazează pe inflamația imunopatologică a vaselor de sânge - artere , arteriole , capilare , venule si vene . De regulă, consecința acestei boli este o modificare a structurii și funcției organelor alimentate cu sânge de către vasele inflamate. Cauzele bolii rămân necunoscute. Se sugerează o combinație de predispoziție genetică cu factori de mediu, precum și infecții care implică Staphylococcus aureus sau virusul hepatitei [1] .
Vasculita este împărțită fundamental în primară - cauzată de inflamația vaselor în sine și secundară - în care inflamația vasului este o reacție la o altă boală. Clasificarea este determinată de Chapel Hill Consensus Conference (CHCC). Pe baza rezultatelor revizuirii din 2012 a clasificării vasculitei, a fost propusă următoarea nomenclatură [1] :
Vasculita marilor vase
Vasculita vaselor medii
Vasculita vaselor mici
Vasculita asociată ANCA
Vasculita complexă imună a vaselor mici
Vasculita care afectează vase de diferite dimensiuni
Vasculita organelor individuale
Vasculita în bolile sistemice
Vasculita secundara
| Nume | Definiție |
|---|---|
| Vasculita hemoragica (purpura Schonlein-Henoch) | Vasculita cu depozite imune de IgA care afecteaza vasele mici (capilare, venule, arteriole). Leziuni tipice ale pielii, intestinelor și rinichilor în combinație cu artralgie sau artrită. |
| Vasculita crioglobulinemică | Vasculita cu depozite imune crioglobulinemice care afecteaza vasele mici (capilare, venule, arteriole) si asociate cu crioglobulinemie serica. Pielea și glomerulii rinichilor sunt adesea afectate. |
| Vasculita leucocitoclastică cutanată | Angiită leucocitoclastică cutanată izolată fără vasculită sistemică sau glomerulonefrită. |
| Poliangeita microscopică | Inflamație necrozantă care implică tractul respirator și vasculită necrozantă a vaselor mici și mijlocii (capilare, venule, arteriole, artere). Adesea se dezvoltă glomerulonefrita necrozantă. Inflamația granulomatoasă este absentă. |
| Granulomatoza cu poliangeita (Wegener) | Inflamație granulomatoasă necrozantă care implică tractul respirator și vasculită necrozantă a vaselor mici și mijlocii (capilare, venule, arteriole, artere). Adesea se dezvoltă glomerulonefrita necrozantă. |
| Granulomatoza eozinofilă cu poliangeită (Cherja-Straus) | Inflamație eozinofilă, granulomatoasă care implică tractul respirator și vasculită necrozantă a vaselor mici până la mijlocii. Este asociat cu astmul bronșic și eozinofilie . |
| Poliarterita nodoasă | Inflamație focală necrozantă a arterelor de calibru preponderent mediu de orice localizare cu formare de anevrisme , tromboză , ruptură anevrism cu sângerare, infarct al organelor și țesuturilor afectate. Nu este însoțită de glomerulonefrită sau afectarea arteriolelor, capilarelor și venulelor. |
| boala Kawasaki | Inflamație care afectează arterele mari, medii și mici, combinată cu sindromul limfatic mucocutanat. Arterele și venele pot fi implicate în proces. Arterele coronare sunt adesea afectate. Se observă de obicei la copii |
| Arterita cu celule gigantice (boala Horton) | Arterita cu celule gigantice - arterita granulomatoasa a principalelor ramuri ale aortei, in principal ramuri extracraniene ale arterei carotide cu afectare frecventa a arterei temporale. De obicei, începe la pacienții cu vârsta peste 50 de ani și este adesea asociată cu polimialgia reumatică.
Polimialgia reumatică este un sindrom clinic care se dezvoltă la persoanele în vârstă și senile, caracterizat prin durere și rigiditate la nivelul umărului și centurii pelvine, o creștere bruscă a VSH. |
| Arterita Takayasu | Inflamație granulomatoasă progresivă a aortei și a ramurilor sale principale. Femeile tinere sunt cele mai susceptibile la boală. |
Caracteristicile cursului clinic de GPA
GPA se caracterizează printr-o triadă de afectare a organelor care implică tractul respirator superior (URT), plămânii și rinichii.
Marea majoritate a pacienților (mai mult de 90%) dezvoltă inflamație granulomatoasă necrozantă a tractului respirator superior: rinită necrotică ulceroasă , sinuzită , afectarea organului auditiv, implicarea traheei și a laringelui cu formarea granulomului subglotic . Patologia tractului respirator superior poate fi complicată de perforarea septului nazal cu formarea unei deformări a nasului șei, dezvoltarea pansinuzitei distructive severe cu răspândirea țesutului granulomatos în orbită, pierderea auzului și stenoza laringiană.
Afectarea pulmonară (50–70%) se caracterizează prin inflamație granulomatoasă necrozantă, care se determină prin examen radiografic sub formă de ganglioni sau infiltrate predispuse la carii și formarea de cavități. În fiecare al cincilea caz, leziunile pulmonare sunt asimptomatice, fără plângeri de tuse și un tablou auscultator slab, chiar și cu leziuni severe.
Afectarea rinichilor apare la 80% dintre pacienți.
Deteriorarea organului vederii (50%) se caracterizează prin formarea unei pseudotumore orbitale datorită formării unui granulom periorbital, care la fiecare al cincilea pacient duce la orbire.
Leziunile cutanate (25-35%) se caracterizează în primul rând prin erupții cutanate hemoragice sau ulcerativ-hemoragice, în principal pe pielea extremităților.
Afectarea sistemului nervos periferic se caracterizează prin dezvoltarea mononevritei multiple senzitivo-motorie asimetrice (20-30%), iar polineuropatia simetrică distală este mult mai puțin frecventă. Fiecare al patrulea pacient cu GPA cu afectare a organului auzului dezvoltă nevrita secundară (odontogenă) a perechilor V, VII de nervi cranieni .
Leziunile cardiace în GPA nu depășesc 20%. Ca la toți pacienții cu ANCA-SV, GPA crește riscul de boli cardiovasculare (CHD, accident vascular cerebral , ocluzie arterială periferică ), în timp ce a existat o creștere a riscului de IAM, dar nu și angina pectorală.
Înfrângerea tractului gastrointestinal (GIT) este rară (5%).
În rândul pacienților cu GPA, riscul de exacerbare este mai mare (65%) decât cu MPA sau EGPA (35%), în timp ce recăderile persistă chiar și la doze cumulate mari de FC.
Caracteristicile cursului clinic al MPA.
La 50% dintre pacienți, MPA se manifestă ca un sindrom pulmonar-renal sever. De obicei, MPA are un debut acut și un curs mai agresiv decât GPA sau EGPA.
MPA are multe caracteristici comune cu GPA, care diferă prin absența inflamației granulomatoase, ca urmare a căreia laringita subglotică, deformarea nasului șei și granuloamele periorbitale nu sunt caracteristice MPA.
Patologia plămânilor (35-70%) în MPA este reprezentată de alveolita necrozantă. Examenul cu raze X evidențiază infiltrate fără carii, adesea cu o reacție pleurală. Afectarea pulmonară în MPA este severă (mai ales în prezența anticorpilor la proteinaza-3), la jumătate dintre pacienți se complică cu hemoragie pulmonară, care devine fatală în fiecare al doilea caz. În MPA cu hiperproducție de anticorpi la mieloperoxidază au fost descrise cazuri de alveolită fibrozată.
Afectarea rinichilor este observată la 90% dintre pacienți și este adesea caracterizată printr-o evoluție rapidă progresivă (40-55%), mai ales severă în prezența anticorpilor la PR-3.
Leziunile cutanate (70%) se caracterizează prin erupții cutanate hemoragice sau ulcerativ-hemoragice în principal pe pielea extremităților, mai rar livedo reticularis, necroză a pielii și a țesuturilor moi subiacente.
Pentru afectarea organului vederii (30%), dezvoltarea scleritei și episcleritei este caracteristică.
Afectarea sistemului nervos periferic (30%) se manifestă prin mononevrita multiplă senzorio-motorie asimetrică.
Înfrângerea tractului gastrointestinal (10%) se caracterizează prin durere în abdomen, diaree și, uneori, sângerare din cauza dezvoltării ulcerelor ischemice ale stomacului și intestinelor.
Caracteristicile cursului clinic al EGPA
Dezvoltarea clinică a EGPA este împărțită în 3 etape, care, de regulă, se desfășoară secvenţial pe parcursul mai multor ani. Prima etapă se caracterizează prin dezvoltarea treptată a simptomelor de astm bronșic, rinită alergică, sinuzită, manifestări de intoleranță la medicamente, în timp ce eozinofilia periferică nu este întotdeauna pronunțată. În a doua etapă se unesc episoade de infiltrare a țesutului eozinofil sub formă de pneumonie eozinofilă sau gastroenterită, care este adesea combinată cu eozinofilie periferică de peste 10%. A treia etapă a EGPA se caracterizează prin dezvoltarea vasculitei sistemice necrozante.
Înfrângerea plămânilor (70%) se caracterizează prin infiltrate migratoare (pneumonie eozinofilă) sau noduri fără cavități de carie. Posibilă implicare a pleurei (pleurezie eozinofilă), o creștere moderată a ganglionilor limfatici intratoracici.
Afectarea rinichilor apare la 20-45% dintre pacienți.
Leziunile cardiace (30–50%) în EGPA se manifestă printr-o varietate de patologii (pericardită, endomiocardită, coronarită, insuficiență cardiacă, tulburări de ritm și de conducere) și provoacă decesul la 50% dintre pacienți.
Leziunile cutanate (64%) se caracterizează prin erupții cutanate hemoragice sau ulcerativ-hemoragice în principal pe pielea extremităților, mai rar prin erupții cutanate urticariene.
Afectarea sistemului nervos periferic (64%) în EGPA se dezvoltă mai des decât în alte forme de ANCA-SV și se caracterizează prin mononevrita multiplă senzorio-motorie asimetrică. Afectarea sistemului nervos central (10%) se poate manifesta prin nevrita nervilor cranieni, tulburări acute ale circulației cerebrale, modificări focale ale creierului și episindrom.
Pentru afectarea organului vederii (30%), sclerita și episclerita sunt caracteristice.
Înfrângerea tractului gastrointestinal (10%) este asociată atât cu gastroenterita eozinofilă, cât și cu vasculita peretelui intestinal, care poate provoca formarea de ulcere ischemice, perforație.
Caracteristici ale afectarii rinichilor la ANCA-SV
Bolile legate de ANCA-SV au modificări morfologice comune la nivelul rinichilor, patogeneză similară, evoluție clinică și prognostic. Caracteristicile distinctive ale cursului clinic al GN asociată ANCA includ:
ANCA-GN poate prezenta proteinurie asimptomatică și microhematurie (mai rar hematurie macroscopică), RPGN și sindrom nefritic acut. Dezvoltarea sindromului nefrotic sau a hipertensiunii arteriale maligne nu este caracteristică. Cel mai adesea, RPGN se dezvoltă în MPA (40-55%), mai ales sever în prezența anticorpilor la PR-3. GN poate fi manifestarea de debut a ANCA-SV sau se poate alătura în timpul exacerbărilor ulterioare și, prin urmare, este necesară monitorizarea atentă a indicatorilor de afectare a rinichilor pe tot parcursul bolii.
Diagnosticul de laborator al ANCA-SV.
De importanță primordială este determinarea ANCA în ser prin imunofluorescență indirectă (folosind neutrofile fixate cu etanol de la donatori sănătoși) sau prin imunotest enzimatic cu specificitate pentru proteinază-3 (PR-3) sau mieloperoxidază (MPO). Caracterizat printr-o creștere a VSH, concentrație CRP, anemie normocromă normocitară, trombocitoză moderată.
ANCA cu imunofluorescență de tip citoplasmatic (cANCA) sau anticorpii la PR-3 sunt foarte sensibili și specifici pentru GPA (mai mult de 90%). Fluorescența perinucleară ANCA (pANCA) se găsește la 70% dintre pacienții cu EGPA, dar nu întotdeauna cu specificitate MPO. În MPA și RPGN idiopatică, anticorpii la PR-3/cANCA și anticorpii la MPO/pANCA sunt detectați cu aproximativ aceeași frecvență. Este bine cunoscut faptul că ANCA, fiind un marker diagnostic important al ANCA-GN, are o valoare scăzută pentru monitorizarea activității bolii, deoarece poate fi prezent în serul sanguin chiar și în timpul remisiunii clinice complete a bolii.
(Nivel de evidență A): testarea ANCA prin NIF și/sau ELISA trebuie efectuată în funcție de situația clinică.
Indicațiile clinice pentru determinarea ANCA includ:
Examen histologic în ANCA-SV.
(Nivelul de evidență C): Constatările pozitive ale biopsiei joacă un rol important în confirmarea vasculitei.
Biopsia mucoasei nazale la pacienții cu GPA relevă vasculită distructivă-productivă și granuloame necrozante cu celule gigantice. Biopsia țesutului orbital în cazul GPA cu pseudotumora orbitară este necesară pentru diagnosticul diferențial cu diferite neoplasme benigne și maligne, în special cu boala asociată IgG. Valoarea diagnostică a unei biopsii pulmonare deschise extrem de rar efectuată este semnificativ mai mare decât cea transbronșică sau biopsia mucoasei nazale și a sinusurilor paranazale. O biopsie a lamboului musculo-scheletic la pacienții cu EGPA relevă un model de vasculită distructiv-productivă cu infiltrare eozinofilă.
O biopsie renală (cu utilizarea obligatorie a microscopiei imunoluminiscente) permite confirmarea diagnosticului de ANCA-GN în prezența necrozei fibrinoide ale capilarelor și arteriolelor glomerulare, GN proliferativă extracapilară cu „semilune” epiteliale și/sau fibro-epiteliale în glomeruli în combinație cu absența depozitelor imune în țesutul renal. Indicațiile pentru o biopsie renală diagnostică sunt:
2.2 Principii de diagnostic al poliarteritei nodoase.
De o importanță decisivă în diagnosticul poliarteritei nodose (PN) aparține unei examinări detaliate a pacientului cu identificarea simptomelor patognomonice ( Tabelul 6 ). Necesitatea diagnosticului precoce este dictată de necesitatea terapiei agresive înainte de dezvoltarea leziunilor organelor vitale.
Un reumatolog , în funcție de clasificarea bolii, poate prescrie următorul tratament:
Pentru vasculita la copii, tratamentul include terapie cu transfuzii , citostatice, glucocorticoizi. Tratamentul vasculitei hemoragice este cu antibiotice.
Scopul principal al farmacoterapiei SV are ca scop suprimarea reacțiilor imunopatologice care stau la baza bolii. Terapia patogenetică este împărțită în trei etape:
Terapia patogenetică este însoțită de măsuri care vizează reducerea riscului de apariție a bolilor comorbide și tratarea complicațiilor .
Tratamentul pacienților cu SV trebuie efectuat de medici reumatologi (excepție, medic generalist, dar cu sprijinul consultativ al unui medic reumatolog) cu implicarea specialiștilor din alte specialități medicale (nefrologi, dermatologi, hematologi, cardiologi, neuropatologi, psihiatri). , etc.) și să se bazeze pe o interacțiune strânsă între medic și pacient (nivel de evidență C).
(Nivel de evidență D): Managementul bolii vaselor mici până la mijlocii în SI este recomandat în strânsă colaborare cu centre cu suficientă experiență în acest domeniu.
Pacienții trebuie sfătuiți să evite factorii care pot provoca o exacerbare a bolii (infecții intercurente, stres, insolație, medicamente nemotivate etc.), să renunțe la fumat, să se străduiască să mențină o greutate corporală normală (Nivel de evidență C). Pacienții cu SV au un risc crescut de a dezvolta infecții intercurente, ateroscleroză, hipertensiune arterială, diabet și boli maligne, ceea ce crește considerabil mortalitatea. Pacienții cu risc crescut sunt supuși observării și examinării în colaborare cu specialiști de specialitate.
Principalele grupe de medicamente:
Monoterapia cu glucocorticoizi (GC) ocupă locul principal în tratamentul arteritei Takayasu și GCA, permițând obținerea și menținerea remisiunii în majoritatea cazurilor. Un răspuns foarte rapid la utilizarea GC poate fi considerat diagnostic al GCA și RPM.
Terapia combinată cu ciclofosfamidă și GC este indicată pentru ANCA-SV, HB severă, UP clasică, vasculită crioglobulinemică, arterita Takayasu refractară și GCA. Tratamentul cu FC continuă timp de 3-12 luni. Utilizarea îndelungată este asociată cu o frecvență ridicată a reacțiilor adverse, în primul rând infecțioase. Utilizarea CF în modul de terapie cu puls, în comparație cu administrarea orală, permite reducerea dozei cumulate, menținând în același timp efectul terapeutic și reducerea frecvenței reacțiilor adverse. Cu o creștere a creatininei serice sau la pacientul vârstnic, utilizați doze mai mici de CF ( Tabelul 11 ). Când se prescrie ZF pe cale orală, doza trebuie redusă cu 25-50%.
Terapia anti-celule B modificată genetic cu rituximab ( nivel de evidență A) este utilizată la pacienții cu ANCA-SV. Tratamentul RTM în aceste boli este comparabil ca eficacitate cu FC, care este combinat cu lipsa dovezilor privind creșterea incidenței complicațiilor infecțioase severe. Ca medicament de primă linie, RTM poate fi preferat în cazurile în care, din diverse motive, ZF este nedorită.
O contraindicație pentru numirea RTM este prezența unui test de tuberculină intradermic pozitiv, infecția cu virusul hepatitei B, o scădere semnificativă a conținutului de IgG în serul sanguin, neutropenia.
Plasmafereza (Evidența A) este recomandată pentru tratamentul pacienților selectați cu SV cu RPGN ca procedură care îmbunătățește prognosticul funcției renale. Combinația dintre terapia patogenetică standard și plasmafereza la pacienții cu SV cu afectare renală severă reduce riscul de apariție a bolii renale în stadiu terminal, dar nu îmbunătățește supraviețuirea globală a pacienților.
Azatioprina în combinație cu GC este prescrisă ca terapie de inducție pentru HB, în cazuri de ineficacitate sau intoleranță la metotrexat (MT) în arterita Takayasu și GCA, ca tratament de întreținere după un curs de inducție pentru ANCA-SV, UP clasică, vasculită crioglobulinemică.
În perioada de tratament cu AZ, parametrii de laborator sunt monitorizați lunar: numărul de leucocite și trombocite din sângele periferic, activitatea ALT, AST. Cu o scădere a numărului de leucocite mai puțin de 2,5.10 9 /l, trombocite mai puțin de 100.10 9 /l, o creștere a concentrației de ALT / AST de mai mult de 3 ori față de limita superioară a normei, tratament este oprită până la încetarea efectelor toxice.
Leflunomida poate fi recomandată dacă există contraindicații (sau toleranță slabă) pentru AZA.
Metotrexatul este indicat pentru cursul refractar al arteritei Takayasu și GCA în combinație cu GC.
În perioada de tratament cu MT, numărul de leucocite și trombocite din sângele periferic, activitatea ALT, AST sunt monitorizate lunar. Cu o scădere a numărului de leucocite mai puțin de 2,5.10 9 /l, trombocite mai puțin de 100.10 9 /l, o creștere a concentrației de ALT / AST de mai mult de 3 ori față de limita superioară a normei, tratament este oprită până la încetarea efectelor toxice.
Micofenolatul de mofetil este indicat ca terapie alternativă pentru pacienții cu WS refractar sau recidivant. Deoarece proprietățile sale renoprotectoare au fost stabilite, poate avea anumite avantaje în tratamentul SV cu afectare a rinichilor.
În perioada de tratament cu MMF, numărul de leucocite și trombocite din sângele periferic, activitatea ALT, AST sunt monitorizate lunar. Cu o scădere a numărului de leucocite mai puțin de 2,5.10 9 /l, trombocite mai puțin de 100.10 9 /l, o creștere a concentrației de ALT / AST de mai mult de 3 ori față de limita superioară a normei, tratament este oprită până la încetarea efectelor toxice.
Imunoglobulina umană normală este prescrisă intravenos pentru afectarea severă a rinichilor, dezvoltarea alveolitei hemoragice, în cazurile de complicații infecțioase grave.
Alte medicamente
Medicamentele antimicrobiene (trimetoprim/sulfametoxazol) și antivirale (interferon alfa, vidarabină, lamivudină) pot fi de o valoare deosebită în tratamentul pacienților cu SV cu implicarea dovedită a factorilor infecțioși în dezvoltarea bolii. O problemă specială este tratamentul SV asociat cu virusurile hepatitei, care se realizează în strânsă cooperare cu hepatologii.
Deoarece inflamația imună vasculară sistemică este de obicei însoțită de hipercoagulabilitate și vasoconstricție, utilizarea medicamentelor din următoarele grupuri este importantă în tratamentul complex al pacienților cu SV :
agenți antiplachetari (doze mici de acid acetilsalicilic, dipiridamol);
anticoagulante (heparină, warfarină);
vasodilatatoare ;
Inhibitori ECA .
Măsuri preventive care vizează reducerea riscului de boli comorbide și tratarea complicațiilor:
cistita hemoragică , cancer de vezică urinară (CF ) - o creștere a aportului de lichide (până la 3 litri pe zi) înainte de a utiliza CF și în 72 de ore după aceea; Urinare frecventa; administrarea intravenoasă preventivă de 2-mercaptoetansulfonat de sodiu (Mesna);
(Nivel de evidență C): Evaluarea atentă a pacienților cu hematurie persistentă tratați anterior cu ciclofosfamidă este indicată din cauza incidenței mari a tumorilor vezicii urinare.
Pneumonie cu Pneumocystis (CF) - trimetoprim/sulfametoxazol 400/80 mg pe zi sau 800/160 mg la două zile.
efectul toxic al metotrexatului - acid folic;
gastrită, ulcer gastric (GC) - blocanți ai receptorilor H2 - histaminici sau inhibitori ai pompei de protoni;
Osteoporoza (HA) - preparate de calciu si vitamina D, bifosfonati.
Fără tratament, vasculita și soiurile sale pot duce la: