Tulburările antipsihotice extrapiramidale sunt un complex de complicații neurologice manifestate prin tulburări motorii asociate cu utilizarea medicamentelor neuroleptice (antipsihotice). Termenul „tulburări extrapiramidale medicamentoase” include și tulburările cauzate de administrarea altor medicamente care modifică activitatea dopaminergică : de exemplu, antidepresive , medicamente antiaritmice , colinomimetice [1] , litiu [2] , medicamente antiparkinsoniene, anticonvulsivante [3] .
Antipsihoticele pot provoca aproape întregul spectru de tulburări extrapiramidale : parkinsonism , distonie , tremor , coree , atetoză , acatizie , ticuri , mioclonie , stereotipuri [4] . În conformitate cu clasificarea americană DSM-IV , toate tulburările de mișcare extrapiramidală asociate cu utilizarea antipsihoticelor pot fi împărțite în parkinsonism, distonie acută, acatizie acută și diskinezie tardivă [5] . Tulburările extrapiramidale includ și sindromul neuroleptic malign [5] [6] .
De regulă, tulburările extrapiramidale sunt însoțite de anumite tulburări psihice combinate cu acestea, așa cum au subliniat J. Dele și P. Deniker în 1961 [7] .
Tulburările extrapiramidale antipsihotice sunt de obicei împărțite în două grupe mari: precoce și tardive. Cele timpurii apar în primele zile sau săptămâni de la începerea administrării unui antipsihotic sau pe fondul creșterii dozei acestuia, de obicei regresează la scurt timp după întreruperea medicamentului sau când pacientul este transferat la un antipsihotic atipic. Cele tardive apar ca urmare a luării pe termen lung (în decurs de câteva luni sau câțiva ani) a unui antipsihotic, uneori la scurt timp după retragerea acestuia, sunt persistente sau chiar ireversibile [6] . Dezvoltarea tulburărilor extrapiramidale precoce este un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioară a tulburărilor extrapiramidale tardive ( dischinezie tardivă ) [8] .
Tulburările extrapiramidale reduc calitatea vieții pacienților, munca și activitatea lor socială și duc la afectarea cognitivă [9] [10] [11] . Ele complică cursul bolii de bază, crescând severitatea tulburărilor negative, cognitive și afective și conduc la o stigmatizare socială suplimentară a pacienților [12] . În unele cazuri, manifestările psihopatologice (anxietate ridicată, simptome negative și tulburări cognitive), interpretate de obicei ca simptome de schizofrenie , se pot datora simptomelor extrapiramidale la administrarea de neuroleptice (de exemplu, acatizie) [13] . Manifestările neurologice ale tulburărilor extrapiramidale pot fi, de asemenea, însoțite de manifestări precum depresia , agitația cu iritabilitate, importunitatea, perseverența gândirii, fenomenele de „ isterizare ” a psihicului etc. [14]
Patogenia tulburărilor extrapiramidale nu este complet clară, dar proprietățile farmacologice ale antipsihoticelor sugerează că aceste tulburări se bazează pe blocarea receptorilor dopaminergici , o creștere compensatorie a sintezei și eliberării dopaminei (precum și o creștere a eliberării de dopamină datorită blocării). a receptorilor presinaptici D2 ) și o creștere a eliberării de glutamat datorită blocării receptorilor dopaminergici care reglează activitatea terminalelor corticostriatale glutamatergice, efectul excitotoxic al glutamatului asupra neuronilor GABAergici și activității excesive a neuronilor subtalamici glutamatergici . Ca urmare a activității excesive a glutamatului, se dezvoltă un dezechilibru în sistemul neurotransmițătorilor , sunt activate procesele de stres oxidativ , care este unul dintre principalii factori care contribuie la deteriorarea neuronilor ganglionilor bazali . Antipsihoticele, datorită lipofilității lor , sunt capabile să se integreze în membranele celulare și să perturbe metabolismul energetic al neuronilor [6] .
Dezvoltarea parkinsonismului este, de asemenea, asociată cu un efect indirect asupra receptorilor colinergici muscarinici . Efectele anticolinergice și de blocare a dopaminei ale neurolepticelor sunt de obicei reciproce [nota 1] : în regiunea nigrostrială , receptorii D2 inhibă eliberarea acetilcolinei , cu blocarea a peste 70% din receptorii D2 , apare activarea excesivă a sistemului colinergic. [15] .
Pentru apariția tulburărilor extrapiramidale este necesar nivelul de legare a receptorilor D2 de la 75% și peste [16] . Riscul de tulburări extrapiramidale există într-o măsură mai mare sau mai mică la toate antipsihoticele, deși unele dintre tulburările extrapiramidale (de exemplu, diskinezia tardivă) apar mai frecvent la neurolepticele tipice. Pe de altă parte, acatizia și sindromul neuroleptic malign par să apară cu frecvență egală în timpul terapiei atât cu antipsihotice tipice, cât și cu cele atipice : risperidonă (Rispolept), olanzapină (Zyprexa), quetiapină (Seroquel), aripiprazol (Abilify), etc. [ 17 ] ]
Efectul extrapiramidal secundar relativ mai mic, de regulă, este observat la antipsihoticele cu activitate anticolinergică semnificativă; S-a stabilit că capacitatea antipsihoticelor tipice de a provoca tulburări extrapiramidale crește cu un anumit model de la derivații alifatici la piperazini ai fenotiazinei și la butirofenone [4] , adică de la antipsihotice cu activitate anticolinergică pronunțată la antipsihotice care blochează puternic receptorii dopaminergici și blochează slab receptorii de acetilcolină.
În tratamentul simptomelor extrapiramidale se folosesc adesea corectori , dar utilizarea lor este recomandabilă doar în tulburările acute, iar beneficiile tratamentului pe termen lung cu astfel de medicamente sunt îndoielnice, deoarece provoacă alte reacții adverse din partea sistemului nervos [18] . De exemplu, anticolinergicele în doze clinice standard pot înrăutăți funcțiile cognitive ale pacienților, precum și pot duce la o scădere a efectului antipsihotic al antipsihoticelor [6] [19] ; în plus, utilizarea lor poate duce la abuzul lor datorită proprietăților anxiolitice (anti-anxietate) și capacității de a provoca euforie [6] . Potrivit unor cercetători, anticolinergicele provoacă dezvoltarea dischineziei tardive [6] . Numirea anticolinergicelor simultan cu numirea neurolepticelor pentru prevenirea tulburărilor extrapiramidale este absolut inacceptabilă; acestea trebuie prescrise numai după indicații – pentru tratamentul tulburărilor extrapiramidale neuroleptice care au apărut deja [19] [20] .
Au fost raportate tulburări extrapiramidale la nou-născuții ale căror mame au luat antipsihotice în timpul celui de -al treilea trimestru de sarcină [21] .
Parkinsonismul apare în 15-60% din cazuri la administrarea de antipsihotice [22] , datorită scăderii dopaminei pe calea nigrostriatală [23] și creșterii asociate a glutamatului și acetilcolină [6] .
Acest sindrom apare, de regulă, în primele zile sau săptămâni de tratament și apare cel mai adesea la vârstnici, la femei, la persoanele care au rude cu boala Parkinson , în cazurile în care tulburările de mișcare au fost observate mai devreme [1] , și/ sau la pacientii care iau antipsihotice de mare potenta. În plus, există un risc ridicat de parkinsonism la pacienții care suferă de tulburări cognitive [24] . Factorii de risc includ, de asemenea, prezența diabetului zaharat , prezența leziunilor cerebrale organice de fond, antecedentele de leziuni cerebrale traumatice , fumatul [11] , prezența infecției cu HIV [25] . Mai ales des, parkinsonismul indus de medicamente se dezvoltă în timpul terapiei cu antipsihotice tipice, în primul rând cele care au o afinitate slabă pentru receptorii serotoninei și colinergici ( haloperidol , fluorofenazină , triftazină etc.) [11] . Odată cu utilizarea antipsihoticelor atipice , probabilitatea dezvoltării parkinsonismului este redusă, dar antipsihoticele atipice, cum ar fi risperidona , olanzapina , ziprasidona , aripiprazolul pot provoca în continuare acest lucru. Antipsihoticele atipice quetiapina și clozapina sunt asociate cu cel mai mic risc de apariție a parkinsonismului și , prin urmare, pot fi utilizate pentru tratarea psihozei la pacienții care suferă deja de parkinsonism [25] .
Simptomele includ bradikinezie [26] (ritm lent de mișcare, dificultate în mișcările inițiale, dificultate la întoarcere [26] , pierderea mișcărilor prietenoase [nota 2] , mișcările fine ale mâinilor afectate, micrografie [nota 3] [25] ), rigiditate musculară ( rigiditate , tensiune musculară), simptom de roată dințată (discontinuitate, mișcări de pas), tremor la nivelul membrelor, față ca o mască, salivație [26] . Dacă aceste simptome ating un grad pronunțat , se poate dezvolta akinezia , care nu se poate distinge de catatonie [26] . În cazurile severe, pot apărea și mutismul și disfagia [27] .
Trăsături ale parkinsonismului neuroleptic care îl deosebesc de parkinsonismul de altă origine: dezvoltare subacută, simetria manifestărilor, combinație cu diskinezii induse de medicamente (distonie sau acatizie), tulburări endocrine (nivel crescut de prolactină ), curs neprogresiv [26] , ușoară ( în majoritatea cazurilor) severitatea instabilității posturale [nota 4] și absența tulburărilor posturale grosolane [11] . Tremorul tipic în repaus („rularea pastilelor”) caracteristic bolii Parkinson este rar în parkinsonismul neuroleptic, dar tremorul generalizat gros este frecvent, care apare atât în repaus, cât și în timpul mișcării [27] , implicând membrele, maxilarul inferior, buzele, limba [ 27]. 6] . Uneori există un tremor care implică doar regiunea periorală (partea periorală a feței) și seamănă cu mișcările de mestecat la un iepure („sindromul iepurelui”) [25] .
Sindromul parkinsonismului, de regulă, se reflectă și în sfera mentală: așa-numitele fenomene sunt caracteristice. parkinsonismul mental sau „sindromul zombie”, care include emoțional (indiferență emoțională, anhedonie , lipsa plăcerii din activități), cognitiv (întârzierea gândirii, dificultate de concentrare, senzație de „gol în cap”) și social (pierderea inițiativei, scăderea energiei). , pierderea legăturilor sociale) parkinsonism. În unele cazuri, simptomele negative secundare ( aboulie , anhedonie, aplatizarea afectului, izolarea emoțională, sărăcia de vorbire), care este un efect secundar al psihofarmacoterapiei, sunt greu de distins de simptomele negative primare caracteristice tulburărilor din spectrul schizofreniei ; în plus, manifestările psihoemoționale ale parkinsonismului indus de medicamente nu sunt întotdeauna însoțite de tulburări neurologice vizibile [28] [29] .
Este necesară anularea medicamentului care a determinat dezvoltarea parkinsonismului [11] [27] , reducerea dozei sau înlocuirea acestuia cu un antipsihotic mai blând, provocând mai rar tulburări extrapiramidale [11] [27] [28] . În paralel, un medicament antiparkinsonian din grupa anticolinergicelor este prescris pentru o perioadă de cel puțin 2-3 luni [26] [27] : trihexifenidil (parcopan, ciclodol) sau biperiden(akinetonă), sau benztropină (cogentina) [26] . Alți autori consideră că este de dorit să se prescrie amantadină , care nu este mai puțin eficientă și mai puțin probabil să provoace reacții adverse severe [11] . În câteva luni, o proporție semnificativă de pacienți dezvoltă toleranță la acțiunea extrapiramidală a antipsihoticului, astfel încât se poate încerca să se retragă treptat medicamentul antiparkinsonian; dacă simptomele parkinsonismului reapar după întreruperea medicamentului, acesta trebuie continuat pentru o lungă perioadă de timp [26] [27] . Unele surse menționează și oportunitatea prescrierii vitaminei B6 [6] .
Odată cu eliminarea antipsihoticului sau scăderea dozei acestuia, manifestările parkinsonismului regresează de obicei în câteva săptămâni, totuși, la unii pacienți, se observă o scădere mai lentă a tulburărilor de mișcare sau cursul staționar al acestora [11] . Unii autori ruși cu o evoluție prelungită a simptomelor extrapiramidale la pacienții cu insuficiență organică cerebrală reziduală [nota 5] ("sindrom extrapiramidal prelungit" conform lui I. Ya. Gurovich ) recomandă prescrierea de doze mari de corectori antiparkinsoniani în combinație cu nootropice , în paralel cu reducerea doza de neuroleptice luate sau care prescriu medicamente cu activitate extrapiramidală minimă; se mai recomanda efectuarea metodelor extracorporale de detoxifiere – plasmafereza si hemossorbtia [5] .
Distonia acuta (dischinezia precoce) este cea mai precoce complicatie extrapiramidala a terapiei antipsihotice [6] , care apare de obicei chiar la inceputul tratamentului, in primele zile [6] [28] [30] , manifestata prin miscari involuntare sub forma a contracțiilor spastice ale grupelor musculare individuale de pe tot corpul [31] . Se caracterizează prin mișcări lente (tonice, adică asociate cu tensiune musculară prelungită) sau repetitive rapide clonico-tonice [nota 6] care determină rotația, flexia sau extensia trunchiului și a membrelor cu formarea unor posturi patologice [6] .
Factorii de risc pentru dezvoltarea distoniei acute sunt vârsta fragedă (sub 30 de ani), sexul masculin, antecedentele de distonie acută , leziuni organice ale creierului, hipocalcemia , alcoolismul [6] [26] , hipotiroidismul și hipoparatiroidismul [31] , consumul de cocaină [32] ] . Distonia acută se poate dezvolta în primele 5 zile după începerea unui antipsihotic sau creșterea dozei acestuia [6] . Majoritatea cazurilor se dezvoltă în primele 48 de ore („sindromul 48 de ore”) [33] . Uneori, distonia apare în legătură cu abolirea unui corector anticolinergic sau trecerea de la administrarea orală a unui antipsihotic la administrarea parenterală . Preparatele depozit [nota 7] administrate intramuscular sunt mult mai probabil să provoace această complicație decât agenții orali [6] ; dozele mari sunt, de asemenea, un factor de risc [28] . Neurolepticele tipice cu o afinitate mare pentru receptorii dopaminergici provoacă distonie acută în mod deosebit de des [28] (la persoanele tinere, sănătoase din punct de vedere fizic, în special la bărbați tineri, acest efect secundar poate apărea chiar și după o singură doză de aceste medicamente [34] ), mult mai rar. provoacă antipsihoticele sale tipice cu afinitate scăzută pentru receptorii dopaminergici și foarte rar antipsihoticele atipice [28] .
Tabloul clinic al distoniei acute se caracterizează printr-un debut brusc cu dezvoltarea spasmelor distonice ale mușchilor capului și gâtului. În mod neașteptat, trismus sau deschidere forțată a gurii, proeminență a limbii, grimase violente, torticolis cu întoarcerea sau aruncarea capului pe spate, stridor (șuierat respirație zgomotoasă) [6] . Posibil faringospasm (contracție convulsivă a mușchilor faringelui) [33] , laringospasm [28] , obstrucție acută a căilor respiratorii [35] . O serie de pacienți au crize oculogerice , care se manifestă prin abducție prietenoasă violentă a globilor oculari , care durează de la câteva minute la câteva ore. Unii pacienți prezintă blefarospasm sau fisuri palpebrale dilatate (fenomen pop-eye). Odată cu implicarea mușchilor trunchiului, se poate dezvolta opistoton , hiperlordoză lombară [nota 8] , scolioză [6] . În unele cazuri, se observă sindromul Turnului înclinat din Pisa [6] - flexia corpului într-o parte cu rotația axială a corpului [36] . Membrele sunt rareori implicate [37] .
Tulburările motorii pot fi locale și pot apărea în zone tipice, afectând un grup izolat de mușchi, sau generalizate, însoțite de excitație motorie generală cu efecte de frică, anxietate, îngustarea conștienței și tulburări ale sistemului autonom (transpirație abundentă, hipersalivație , lacrimare, reacții vasomotorii , etc.) [26 ] .
Spasmele distonice arată respingătoare și sunt extrem de greu de tolerat [28] . Sunt adesea dureroase [38] . Unele dintre ele (cum ar fi laringospasmul - distonia mușchilor laringelui ) pun viața în pericol [28] . Spasmele musculare sunt uneori atât de pronunțate încât pot provoca luxații ale articulațiilor [39] , sunt posibile complicații precum dinții rupti, leziuni grave ale limbii [40] .
Autorii occidentali recomandă utilizarea anticolinergicelor precum benztropina [34] [39] , prociclidina în distonia acută[41] (medicamentele similare de pe piața rusă sunt ciclodolul și akinetonul[39] ), a căror administrare intravenoasă sau intramusculară duce la o ameliorare accentuată [34] [39] . Deosebit de eficientă este administrarea parenterală de akineton [39] . În plus față de acești agenți, pot fi administrate oral prociclidină, benztropină, benzohexol (analog cu ciclodolul) sau orfenadrina .[41] . Dacă distonia nu se ameliorează după două injecții,se poate încerca și o benzodiazepină (de exemplu, lorazepam ). Dacă distonia reapare cu terapia antipsihotică continuă, o doză fixă de medicament anticolinergic trebuie administrată timp de 2 săptămâni [39] .
Autorii ruși recomandă utilizarea următoarelor opțiuni pentru distonia acută:
În unele surse rusești și occidentale, se recomandă în cazuri severe administrarea intravenoasă de antihistaminice ( difenhidramină ), cofeină-benzoat de sodiu [16] [26] [37] , benzodiazepine (diazepam, lorazepam ) [38] sau barbiturice [16] .
Distonia asociată cu retragerea bruscă a antipsihoticului necesită renumirea acestuia până când hiperkinezia scade sau dispare complet, după care doza de medicament este redusă treptat [26] .
Acatizia este unul dintre cele mai frecvente și supărătoare efecte secundare ale terapiei antipsihotice [43] , o afecțiune caracterizată printr-o nevoie copleșitoare de a se mișca și de a schimba postura pentru a reduce sentimentele de neliniște interioară și disconfort [4] .
Alocați acatizie acută și tardivă. Acatizia acută apare la 3-50% dintre pacienți în prima săptămână după începerea unui antipsihotic sau o creștere a dozei acestuia, depinde de doza de medicament și regresează treptat când doza de antipsihotic este anulată sau redusă. Acatizia tardivă se dezvoltă la 25-30% dintre pacienții care iau antipsihotice după cel puțin trei luni de tratament cu medicamentul în doză stabilă (în medie, la un an după începerea terapiei); uneori se manifestă pe fondul unei scăderi a dozei unui antipsihotic sau chiar al retragerii acestuia și scade imediat după reluarea terapiei antipsihotice sau o creștere a dozei de medicament [6] . Acatizia tardivă persistă mult timp - luni sau ani și, uneori, pe viață - chiar și după retragerea antipsihoticului care a provocat-o și dacă scade în timp după sevraj, atunci, de regulă, încet [44] .
Acatizia se dezvoltă predominant la pacienții care iau antipsihotice tipice cu afinitate mare pentru receptorii dopaminergici; Factorii de risc sunt și dozele mari, creșterea rapidă a dozelor [43] , antipsihoticele cu acțiune prelungită [38] . Antipsihoticele atipice pot provoca, de asemenea, acatizie ( risperidona , ziprasidona și aripiprazolul au cel mai mare risc, olanzapina este intermediară , iar quetiapina [43] și iloperidona [44] par a fi cel mai scăzut ). Pacienții cu tulburări afective (în primul rând depresie bipolară ) [43] , precum și tulburări de anxietate [44] , prezintă un risc crescut de a dezvolta acest efect secundar [43] [44] . Factorii de risc includ, de asemenea, sexul feminin, vârsta mijlocie [27] (conform altor surse, vârsta în vârstă și senilă sau, dimpotrivă, copilăria și adolescența [44] ), deficiența de fier [45] [46] , deficitul de magneziu , sarcina și prezența bolilor oncologice [44] , prezența leziunilor cerebrale organice, consumul de alcool [47] .
Acatisia este trăită subiectiv ca o senzație neplăcută intensă de neliniște, nevoia de mișcare, care este deosebit de pronunțată la extremitățile inferioare [39] . Pacienții devin agitați, trec de la un picior la altul, trebuie să meargă în mod constant pentru a ameliora anxietatea și nu pot sta sau sta nemișcați câteva minute [5] .
Tabloul clinic al acatiziei include componente senzoriale și motorii. Componenta senzorială include senzații interne neplăcute - pacienții sunt conștienți de faptul că aceste senzații îi determină să se miște constant, dar adesea le este greu să ofere descrieri specifice ale acestora. Aceste senzații pot fi generale [6] (anxietate, tensiune internă, iritabilitate [6] , frică, incapacitatea de a se relaxa, insomnie , senzația de „vrei să sări din piele” [44] ) sau somatice (greutate sau disestezie [ nota 9 ] la picioare [6] , „furcături la picioare”, „răsucire” sau „răsucire” a articulațiilor sau a mușchilor, vagă „arsură” sau „mâncărime” la nivelul picioarelor [44] ). Senzațiile caracteristice componentei senzoriale a acatiziei sunt adesea foarte greu de oficializat și descris în mod adecvat, transmise în cuvinte și, din acest motiv, plângerile pacienților sunt adesea vagi, nespecifice și de neînțeles pentru medic [44] . Componenta motrică a acatiziei este reprezentată de mișcări de natură stereotipă: pacienții pot, de exemplu, să se frământe într-un scaun, să își schimbe constant poziția, să își balanseze trunchiul, să își încrucișeze picioarele, să se miște și să bată din picioare, să bată cu degetele, să le atingă. , se scarpină pe cap, își mângâie fețele, se desfășoară și se închid nasturi. În timp ce stau în picioare, pacienții se schimbă adesea de la picior la picior sau mărșăluiesc pe loc [6] . Întinși în pat, deseori își pot mișca picioarele, se frământă, se pot întoarce și se răstoarnă în pat, își pot îndoi și desfășura picioarele [44] .
Cu acatizie ușoară, mișcările stereotipe, monotone pot fi subtile sau absente în exterior, mișcările pot părea semnificative. Acatizia nu foarte pronunțată se caracterizează în primul rând prin mișcări stereotipe fără sens ale picioarelor; cu acatizie severă, tendința de a implica predominant extremitățile inferioare devine mai puțin vizibilă, iar acatizia severă poate afecta aproape întregul corp. Drept urmare, un pacient cu acatizie severă se poate răsuci și întoarce, zvâcni, legăna sau legăna înainte și înapoi sau dintr-o parte în alta cu tot trunchiul și chiar cu întregul corp, uneori luând posturi ciudate, uneori chiar recurgând la bufnii, sărind. , alergând sau sărind brusc în sus.de pe pat sau scaun, „ieșind” din împerechere în încercarea de a obține ușurare (aceasta poate fi percepută în mod eronat ca „excitare prostească hebefrenă sau catatonică ”) [44] .
Componenta subiectivă a acatiziei poate fi observată și separat de manifestările motorii obiective (în absența acestora), în special cu acatizie ușoară. În multe cazuri, în special cu acatizie ușoară, pacientul este capabil să suprime complet sau parțial, printr-un efort de voință, manifestările sale motorii externe, să le ascundă sau să le disimuleze activ (de exemplu, temându-se că această afecțiune va fi interpretată greșit de către psihiatru ca „excitare” sau ca „agravare a psihozei” și ca urmare, doza de antipsihotic va fi crescută la pacient) [44] .
Acatizia este adesea principalul motiv pentru nerespectarea pacientului cu terapia medicamentoasă și refuzul terapiei. Disconfortul constant poate crește sentimentul de deznădejde al pacientului și este una dintre cauzele gândurilor suicidare [39] . Chiar și acatizia ușoară este extrem de neplăcută pentru pacient, provoacă adesea refuzul tratamentului, iar în cazuri avansate poate fi cauza depresiei [28] . Există dovezi că acatizia poate exacerba simptomele psihopatologice preexistente ale pacientului, poate duce la sinucidere și acte de violență [28] [48] . Acatisia este capabilă să crească manifestările psihozei, în special agitația, anxietatea, dezorganizarea gândirii și comportamentului, fenomenele halucinatorii și delirante , simptomele afective ( depresive sau maniacale ) [44] .
Prezența și severitatea acatiziei pot fi măsurate în mod obiectiv utilizând scala Burns acatizie.[49] [50] [51] .
Anxietatea și tensiunea internă, caracteristice acatiziei, pot fi confundate cu o manifestare de psihoză sau o stare depresivă [52] . Acatizia nu este adesea recunoscută sau diagnosticată greșit, ceea ce duce la creșterea dozei de neuroleptic administrat, ceea ce exacerbează simptomele acatiziei, sau la utilizarea eronată a medicamentelor anxiolitice (anxiolitice), care maschează aceste simptome [53] . Neliniștea inerentă acatiziei poate fi, de asemenea, diagnosticată greșit ca diskinezie sau altă tulburare neurologică, cum ar fi sindromul picioarelor neliniştite și meralgia parestezică [nota 10] [52] .
Când apare acatizia (acută sau tardivă), medicamentul care a provocat-o trebuie întrerupt, sau doza trebuie redusă, sau medicamentul trebuie înlocuit cu un alt antipsihotic care cauzează rareori tulburări extrapiramidale [38] .
În tratamentul acatiziei acute, există două strategii principale: abordarea tradițională este reducerea dozei de antipsihotic luată sau trecerea pacientului la un antipsihotic cu potență scăzută sau atipic [52] ; o altă strategie este utilizarea anumitor medicamente care sunt eficiente în acatizie. Cele mai utilizate dintre ele sunt beta-blocantele , anticolinergicele, clonidina , benzodiazepinele [54] .
Deși anticolinergicele s-au dovedit eficace în parkinsonismul neuroleptic și distonia, utilitatea lor clinică în acatizie rămâne nedovedită [43] ; pot fi preferați în cazurile în care pacienții prezintă atât simptome de acatizie, cât și de parkinsonism [55] . Beta-blocantele lipofile precum propranololul sunt printre cei mai eficienți agenți în tratamentul acatiziei [55] . Benzodiazepinele par, de asemenea, a fi oarecum eficiente, probabil datorită proprietăților lor nespecifice anti-anxietate și sedative [43] [55] . Antihistaminice [31] , valproați [56] [57] , pregabalin , gabapentin , carbamazepină , baclofen , α 1 -blocante, medicamente dopaminergice [44] , blocante ale receptorilor 5-HT 2 (în special, ciproheptadină, ritanserina, antidepresivele mianserină [38] și, la doze mici, mirtazapină ) [43] .
Aceste medicamente sunt în principal medicamente de primă linie în tratamentul acatiziei. Există foarte puține date RCT pentru tratamentul acatiziei „în afara primei linii” [44] , cu toate acestea, dacă medicamentele de mai sus sunt ineficiente sau insuficient de eficiente într-un caz particular, amantadina , buspirona , amitriptilina [54] , vitamina B6 pot fi utilizate [58] , antioxidanți (vitamina E și C ), acizi grași omega-3 , tizanidină , memantină , testosteron , pregnenolon , dehidroepiandrosteron , terapie de substituție cu estrogeni la femeile aflate în postmenopauză [44] ; codeina și alte opioide [38] .
Medicamentele de elecție pentru acatizia tardivă sunt simpatoliculele ( rezerpină , tetrabenazină ), opioidele sunt de asemenea eficiente. În caz de deficit de fier este necesară compensarea acestuia. În cazurile rezistente, terapia electroconvulsivă este uneori eficientă [38] .
Una dintre cele mai grave complicații ale terapiei neuroleptice, manifestată prin mișcări involuntare ale limbii, maxilarului, trunchiului, membrelor [5] , etc. (în sensul restrâns al acestui termen - mișcări involuntare ale limbii, buzelor, mușchilor faciali [59] ] : așa-numita hiperkineză coreiformă ) și care rezultă în principal din utilizarea pe termen lung a antipsihoticelor [27] . Tratamentul diskineziei tardive este dificil, așa că trebuie acordată o atenție deosebită prevenirii acestei tulburări [59] .
Riscul de a dezvolta diskinezie tardivă la pacienții tineri este, conform unor date, de 4, 8 și, respectiv, 11%, după un an, doi și trei ani de administrare a antipsihoticelor tipice, la pacienții vârstnici ajunge la 26, 52 și 60% . 60] .
Dischinezia tardivă se dezvoltă cel mai adesea ca urmare a utilizării antipsihoticelor tradiționale, „tipice” (în special a celor puternice, cu afinitate mare pentru receptorii D 2 din striat [6] , cum ar fi haloperidol , triftazin ). Dischinezia este mult mai puțin frecventă la antipsihoticele atipice [5] , deși dozele mari de risperidonă și metabolitul său activ paliperidonă (Invega) pot prezenta un risc relativ ridicat de diskinezie tardivă în comparație cu alte antipsihotice atipice. [61]
În plus, factorii de risc pentru dezvoltarea diskineziei tardive includ:
De obicei, diskinezia se dezvoltă după multe luni de administrare a unui antipsihotic, dar poate apărea și după 1-3 luni de terapie [27] . Uneori se manifestă după abolirea unui antipsihotic, care este capabil să-și „mascheze” manifestările până la un anumit punct [27] ; întreruperea unui antipsihotic poate duce, de asemenea, la o creștere a severității diskineziei tardive sau la apariția de noi simptome diskinetice [6] . Există diskinezie tardivă reversibilă și ireversibilă sau persistentă : la pacienții cu dischinezie reversibilă, se observă recuperarea după întreruperea medicamentului: întreruperea duce mai întâi la o creștere a diskineziei, care ulterior scade treptat până la dispariția completă [6] . Recuperarea este mai probabilă în primii 2 ani după întreruperea medicamentului, dar este posibilă și într-o perioadă mai lungă de timp - după 5 ani sau mai mult [38] .
Cel mai adesea, diskinezia tardivă se manifestă sub forma unor mișcări involuntare de natură coreo- asemănătoare , care implică regiunea bucală, facială și limba [6] : apar mișcări precum „împingerea”, ieșirea din limbă; lins, plesnit buzele; mișcări de supt și mestecat; deschiderea gurii; umflarea obrajilor; strâmbându-se. Uneori există și blefarospasm , mișcarea sprâncenelor, abducția globilor oculari. Atunci când sunt implicați mușchii respiratori, apar episoade de tahipnee , respirație intermitentă non-ritmică sau vocalizări neobișnuite [nota 11] (dischinezie respiratorie); în cazurile severe, mușchii laringelui și faringelui sunt implicați cu tulburări de vorbire și de deglutiție [26] .
Natura coreo- asemănătoare discineziei devine evidentă atunci când se generalizează și implică mușchii membrelor și ai trunchiului. Pacientul poate face mișcări de balansare sau răsucire a trunchiului, uneori însoțite de mișcări caracteristice pelvisului ( dischinezie copulativă ) [26] . Mișcările la nivelul membrelor pot fi bilaterale sau unilaterale, pacienții efectuează flexia și extensia ritmică a mâinilor, bat ritmic cu degetul sau călcâiul pe podea, se desfășoară și se îndoaie degetele mari. Extraordinaria mersului poate fi dată de zvâcnirea coreoidă repetitivă a extremităților inferioare, flexia și extensia neregulată a articulațiilor genunchiului, mișcări forțate și aparent absurde ale mâinii și tranziții neașteptate la un pas larg. [38]
Dischinezia tardivă se poate manifesta sub formă de distonie ( distonie tardivă ), mioclonie ( mioclonie tardivă ), ticuri motorii și vocale ( tic tardiv ), acatizie ( acatizie tardivă ). Adesea, diverse variante de diskinezie sunt combinate între ele, precum și cu stereotipuri (relativ complexe, care amintesc de acțiuni intenționate, acte motorii - de exemplu, frecarea mâinilor sau a capului, închiderea și desfacerea nasturii hainelor) sau tremor (tremur de repaus sau postural ). - tremor tardiv) [ 27] .
În cele mai multe cazuri, simptomele dischineziei tardive nu progresează și apar destul de moderat, dar la unii pacienți poate fi atât de pronunțată încât duce la invaliditatea pacientului [16] . În forma gravă se observă o inadaptare severă, însoțită de dificultăți de alimentație, articulare, mișcare și respirație [65] .
Pe lângă modificările neurologice, în sfera mentală apar și modificări persistente ale diskineziei tardive: combinația lor este descrisă ca manifestări ale encefalopatiei psihofarmacotoxice . Aceste modificări se caracterizează prin pasivitate a pacienților, epuizare psihofizică crescută, instabilitate afectivă , încetinirea proceselor intelectuale [5] , tulburări de memorie și atenție, spontaneitate, scăderea impulsurilor [14] , importunitate, precum și fenomene de „isterizare” a psihic cu tendință la creșterea demonstrativă a diskineziei existente [ 5] .
Mișcările involuntare ale corpului care caracterizează dischinezia tardivă pot duce la consecințe psihosociale semnificative la pacienții care suferă de această boală. Pacienții pot experimenta stigmatizare , rușine, vinovăție, anxietate și furie; una dintre consecințele dischineziei tardive poate fi depresia [63] , precum și riscul de sinucidere [66] .
Prevenirea diskineziei tardive ar trebui să includă evitarea utilizării inutile și prelungite a antipsihoticelor fără examinarea regulată a pacientului și recunoașterea precoce a diskineziei [59] . Utilizarea antipsihoticelor trebuie limitată la acele situații în care sunt efectiv indicate. [39] [61]
Opțiunile alternative de tratament ar trebui luate în considerare înainte de inițierea tratamentului antipsihotic pe termen lung [61] [67] . În special, pacienții cu tulburări de dispoziție , anxietate sau personalitate nu ar trebui să ia antipsihotice tipice pe termen lung, cu excepția cazului în care există dovezi absolute că beneficiul clinic depășește riscul potențial de a dezvolta diskinezie tardivă. [39] Este necesar să se evite utilizarea pe termen lung a antipsihoticelor tipice în tratamentul pacienților cu retard mintal , sindroame organice, precum și la vârstnici, din cauza riscului ridicat de hiperkinezie tardivă la aceste grupuri de pacienți. [39] Se recomandă prudență atunci când se utilizează antipsihotice la pacienții care au tendința de a dezvolta hiperkinezie extrapiramidală acută (distonie acută, acatizie). [paisprezece]
Dacă este necesar să se utilizeze antipsihotice, trebuie utilizate cele mai mici doze eficiente în tratamentul acestui pacient, în special la vârstnici. [61] Dacă este posibil, antipsihoticele atipice ar trebui administrate mai degrabă decât antipsihoticele clasice. [68]
Dacă apare dischinezia tardivă, trebuie luată una dintre următoarele opțiuni:
Oricare dintre aceste opțiuni poate provoca o regresie spontană lentă a diskineziei pe parcursul mai multor săptămâni, luni sau ani, dar la o proporție semnificativă de pacienți, diskinezia rămâne neschimbată. [27]
În prezent, nu există algoritmi unici, clar formulați, formalizați pentru tratamentul diskineziei tardive [31] . Eficacitatea multor medicamente utilizate pentru tratarea acestei tulburări nu a fost dovedită sau insuficient dovedită [28] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] . Cu toate acestea, există dovezi în favoarea levodopei , oxipertinei, valproat de sodiu , tiapridă , vitamina E [76] , melatonină , doze mari de vitamine , diverși antioxidanți [77] , tetrabenazină [78] . Valbenazina a fost aprobată în SUA pentru tratamentul diskineziei tardive [79] ; forma deuteră a tetrabenazinei, deutetrabenazina, este al doilea medicament aprobat pentru tratamentul dischineziei tardive [80] . La pacienții cu distonie tardivă este de dorit utilizarea anticolinergicelor și a toxinei botulinice [81] .
Autorii ruși recomandă utilizarea anumitor medicamente ( agoniști GABA , rezerpină , sulpiridă sau olanzapină , carbamazepină , antagoniști de calciu , agenți care sporesc transmiterea colinergică, anticolinergice, beta-blocante etc.) în funcție de tipul de hiperkineză care predomină în tabloul clinic al tardivei. diskinezie . [5] [27] De asemenea, se recomandă utilizarea nootropicelor , metode generale de întărire și fizioterapie [5] [26] , akinetonă, litiu , lecitină , fizostigmină [26] , sulfat de amantadină, clonazepam [6] , medicamente antioxidante ( vitamina E și alți antioxidanți ) [26] [59] .
O tulburare relativ rară, dar care pune viața în pericol. Se poate dezvolta oricând după începerea tratamentului sau o creștere a dozei de antipsihotic (de la câteva ore la zile, luni și ani), dar cea mai tipică apariție a sindromului este în primele 24-72 de ore, în 2/3 cazuri - în prima săptămână de tratament. [82]
Aproape toate neurolepticele, inclusiv cele atipice , pot provoca sindrom neuroleptic malign (SNM) [82] [83] , dar haloperidolul, flufenazina (moditen) și clorpromazina (clorpromazina) [82] sunt cel mai des menționate ca cauze ale SNM .
Factorii de risc pentru sindrom includ doze mari de antipsihotice, creșterea rapidă a dozelor, utilizarea medicamentelor de prelungire, administrarea intramusculară, utilizarea concomitentă a medicamentelor predispozante (de exemplu, litiu , anticolinergice, unele antidepresive), întreruperea medicamentelor antiparkinsoniene, antecedente de terapie electroconvulsivă , slabă control asupra altor sindroame extrapiramidale, temperatură și umiditate ridicată a mediului ambiant, deshidratare, epuizare fizică, alcoolism , deficit de fier, boli organice ale creierului cu insuficiență cerebrală ( leziune cerebrală traumatică și encefalopatie post-traumatică , demență , etc.) [82] , organic leziuni în trecut, antecedente de reacții alergice [84] , antecedente de catatonie , agitație psihomotorie , perioada postpartum [82] , infecție intercurrentă , dezechilibru hidroelectrolitic, disfuncție tiroidiană [6] .
În plus, unii cercetători includ starea de confuzie și delir , diagnosticul de psihoză afectivă , sexul masculin și vârsta înaintată ca factori de risc. Alți cercetători notează că această complicație afectează cel mai adesea persoanele tinere și de vârstă mijlocie - de la 20 la 40 (sau până la 50) de ani. Unii autori vorbesc despre o distribuție bipolară asimetrică a cazurilor de SNM în funcție de vârsta pacienților: primul vârf apare în perioada 20-40 de ani, al doilea vârf apare la persoanele peste 70 de ani. [82]
Tabloul clinic se caracterizează prin tulburări în sfera neurologică, mentală și somatică. Principalele manifestări clinice ale SNM: rigiditate musculară, febră ( hipertermie ), modificări vegetative , tulburări psihice. [82] Uneori, dermatita buloasă [nota 12] este menționată și ca o manifestare a SNM, care este considerată de alți autori ca o complicație severă independentă a terapiei antipsihotice, care nu se află în cadrul sindromului neuroleptic malign [84] .
Rigiditatea musculară și alte simptome neurologiceRigiditatea musculară progresivă [nota 13] este una dintre cele mai semnificative caracteristici ale sindromului neuroleptic malign. Acesta este primul și precoce simptom al bolii, la majoritatea pacienților care precedă febră, deși uneori severitatea ambelor simptome crește simultan. Severitatea rigidității musculare variază - de la hipertonicitate (tonus crescut) a mușchilor până la simptomul „teava de plumb”, când există rezistență (imunitate) extremă la mișcările pasive [nota 14] [82] .
În plus, în SMN pot fi observate următoarele tulburări extrapiramidale: bradi- [nota 15] și akinezie , un simptom de „roată dințată” (mișcări intermitente), mioclon [nota 16] , tremor , coree , opistotonus , disartrie , afonie , disfagie . , acatizie , distonie ( trismus , blefarospasm , criză oculogiră ), convulsii epileptiforme [nota 17] , hiperreflexie , stop clonus , nistagmus și opsoclon [nota 18] , discoordonare. Efectele neurologice rămân uneori luni sau ani după recuperarea din sindromul neuroleptic malign. [82]
hipertermieAl doilea dintre semnele principale ale SNM este o consecință directă a rigidității musculare. Temperatura este cel mai adesea febrilă : 38,5-42 ° C. [82] Este caracteristic un tip neregulat de febră, adesea cu o inversare a curbei temperaturii atunci când temperatura dimineții este mai mare decât cea de seară [85] :19 .
Schimbări vegetativeTulburările somatice din sindromul neuroleptic malign datorate disfuncției sistemului nervos autonom sunt diverse: tahicardie și alte disritmii cardiace (tulburări de ritm), labilitatea (instabilitatea) tensiunii arteriale , tahipnee , paloare a pielii, transpirație, salivație, incontinență urinară. Se observă simptome de deshidratare: membrane mucoase uscate , ochi scufundați, turgență redusă a pielii (elasticitate), limba acoperită. [82]
Probleme mentaleUna dintre manifestările precoce și foarte frecvente ale sindromului neuroleptic malign; apar imediat după dezvoltarea rigidității musculare și/sau a febrei. Modificările mentale ale SNM sunt variate: de la anxietate, confuzie, agitație sau delir până la tulburarea oniroidă și amentală a conștienței, catatonie severă , mutism acinetic [nota 19] , stupoare și comă . Se observă adesea fluctuații ale nivelului de conștiință afectată. Stupefacția cu mutismul care se dezvoltă în NMS seamănă adesea cu catatonia letală [nota 20] [82] .
Următoarele complicații ale sindromului neuroleptic malign sunt cele mai periculoase:
Sindromul serotoninergic , hipertermia malignă , catatonia febrilă (letală) [85] :159 [87] și sindromul anticolinergic [85] :159 provoacă cele mai mari dificultăți în diagnosticul diferențial al SNM . SMN trebuie, de asemenea, diferențiat de bolile infecțioase ( meningită , encefalită , rabie , tetanos , sepsis ), insolație , tulburări autoimune , intoxicații cu alte medicamente și substanțe, simptome de sevraj , distonie severă , status epileptic , tumori ale SNC [ 87] leziuni [ 84] (inclusiv infarct cerebral ) [87] , boala Parkinson , hipotiroidism , tetanie , consecințe ale compresiei, consecințe ale imobilizării prelungite [nota 23] [33] .
Este adesea dificil să se facă un diagnostic diferențial între manifestările mentale ale bolii de bază, pentru care a fost efectuată terapia antipsihotică și tulburările cauzate de dezvoltarea SMN. [82]
Tratamentul trebuie efectuat într-un spital specializat (unitate de terapie intensivă, unitate de terapie intensivă ) și trebuie să fie complet, până la normalizarea tuturor indicatorilor și dispariția completă a simptomelor. Primul și cel mai important pas este abolirea neurolepticelor care au determinat dezvoltarea sindromului. [87]
Terapie de susținere (simptomatică).Poate include gestionarea deshidratării [87] , refacerea electroliților [84] , terapia de detoxifiere [85] :36–37 , reducerea febrei , prevenirea aspirației [nota 24] , prevenirea trombozei profunde și a emboliei pulmonare, managementul hipotensiunii și hipertensiunii arteriale , monitorizarea activității inimii [87] , menținerea funcției sistemului cardiovascular [88] , tratamentul sau prevenirea edemului cerebral [88] [85] :35-36 , ameliorarea manifestărilor extrapiramidale ale SNM, combaterea hipoxiei în insuficiența respiratorie, prevenirea tulburărilor trofice cutanate [85 ] :34-38 , controlul agitației psihomotorii, sedarea și restabilirea somnului (tranchilizante sau anestezice ) [88] , prevenirea sau tratamentul insuficienței renale [87] , dacă este necesar, alimentația parenterală sau cu tub [85] ] :39 , dacă este necesar rigiditate musculară totală cu hipertermie care pune viața în pericol - anestezie și relaxare musculară generală [39] . De asemenea, este necesar să se ia în considerare și alte boli pe care pacientul le are și, dacă este necesar, să le trateze (cu SNM, de exemplu, dezvoltarea cetoacidozei la pacienții cu diabet zaharat ) [85] :39 .
Tratament medicinal (specific).Cele mai eficiente sunt bromocriptina , amantadina si dantrolenul . Dantrolenul și bromocriptina pot fi utilizate în combinație fără efecte specifice nedorite, această combinație este recomandată pentru tratamentul cazurilor deosebit de severe, pe termen lung sau rezistente la terapie de SNM. Pot fi utilizate și benzodiazepine [87] (cu rezistență la tratamentul specific de mai sus, și mai ales cu rigiditate musculară severă și catatonie severă; totuși, utilizarea benzodiazepinelor în SNM este discutabilă, unii autori chiar le clasifică drept medicamente potențial periculoase din punct de vedere al dezvoltarea SNM [85 ] :45 ), levodopa + carbidopapentru combaterea hipertermiei, suplimente de fier la bolnavii cu deficit de fier [87] .
Terapie electroconvulsivaEste utilizat în cazuri severe, rezistente la medicamente. Este indicat în special pentru temperatură ridicată, tulburări de conștiență și transpirație abundentă , precum și pentru simptome catatonice severe. Îmbunătățirea apare de obicei după mai multe ședințe (6 până la 10). [87]