Stres post traumatic

Stres post traumatic
ICD-11 6B40
ICD-10 F 43.1
MKB-10-KM F43.10 , F43.11 , F43.12 și F43.1
ICD-9 309,81
MKB-9-KM 309,81 [1] [2]
BoliDB 33846
Medline Plus 000925
eMedicine med/1900 
Plasă D013313
 Fișiere media la Wikimedia Commons

Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) este o afecțiune psihică severă care apare ca urmare a unui eveniment unic sau repetat care are un impact negativ super-puternic asupra psihicului unui individ. Caracterul traumatic al evenimentului este strâns legat de sentimentul propriei neputințe din cauza incapacității de a acționa eficient într-o situație periculoasă .

În PTSD, mai mult de o lună după trauma psihologică , un grup de simptome caracteristice persistă , cum ar fi reexperimentarea psihopatologică (flash-back), evitarea a ceea ce poate activa amintirile traumei, coșmaruri și niveluri ridicate de anxietate . Uneori apar reacții disociative și amnezie (lipsa memoriei evenimentului traumatic) . Simptomele PTSD pot apărea imediat după traumatism sau la mulți ani după evenimentul traumatic . PTSD poate duce la probleme precum depresie , tulburare de anxietate generalizată , atacuri de panică , dependențe , comportament suicidar , agresivitate . La copii și adolescenți, tabloul clinic al PTSD depinde de vârstă .

Severitatea PTSD variază foarte mult. Într-o formă ușoară de PTSD, rămâne capacitatea de a funcționa bine în sfera profesională și în domeniul relațiilor interpersonale. În cazurile cele mai severe, pacientul este complet incapabil să funcționeze normal; starea lui arată ca o boală mintală cronică. Uneori, astfel de pacienți primesc un diagnostic de schizofrenie .

PTSD poate apărea la oricine, la orice vârstă, dar majoritatea oamenilor nu dezvoltă PTSD după evenimente traumatice . Riscul de PTSD depinde de severitatea leziunii , contextul situației , predispoziția psihologică și biologică (inclusiv genetică) a individului .

PTSD duce la funcționarea afectată a creierului, a sistemului nervos și endocrin și poate avea uneori un impact negativ asupra sănătății fizice a unei persoane .

Mecanismul de înregistrare a informațiilor traumatice în memorie diferă semnificativ de cel al evenimentelor obișnuite. În acest caz, există tulburări semnificative în schema normală de procesare a informațiilor primite de către creier . Ca urmare, în viitor, ceva care seamănă chiar și de departe cu un eveniment traumatic (“ declanșator ”) va provoca automat (la nivelul unui reflex condiționat ) o reacție imediată de apărare a întregului organism, uneori fără a înțelege ce se întâmplă la nivelul nivelul de conștiință și propria reacție la acesta. În același timp, retrăirea unei amintiri traumatice va fi percepută ca un pericol real care are loc „aici și acum”, și nu în trecut . Datorită naturii stocării informațiilor despre traume în structurile creierului, amintirile traumatice (spre deosebire de amintirile obișnuite) apar indiferent de dorința persoanei, adesea sub formă de flashback-uri sau coșmaruri. În același timp, este imposibil să nu te mai gândești la eveniment printr-un efort de voință. Amintirile traumatice nu sunt modificate de informații noi. De exemplu, la momentul evenimentului, o persoană ar putea crede că va muri. În viitor, își dă seama că este în viață și în afara pericolului, dar când memoria traumatizantă este activată, simte din nou o teamă intensă, de parcă ar fi amenințat cu moartea .

Chiar dacă nimic din situația actuală nu seamănă cu o traumă, organismul continuă să fie într-o stare de stres cronic . Adesea, la nivel subconștient, individul percepe fiecare nouă situație ca fiind similară cu trauma inițială. El poate reproduce inconștient acele reacții defensive care au avut loc în momentul accidentării inițiale. Din acest motiv, reacțiile sale defensive devin inflexibile și inadecvate în noile condiții . Activitatea crescută constant a centrilor emoționali ai creierului inhibă activitatea părții conștiente a creierului - acest lucru face dificilă controlul emoțiilor și împiedică o persoană să folosească logica pentru a analiza situația .

Tratamentul pentru PTSD include psihoterapia și uneori utilizarea de medicamente psihofarmacologice . Adesea se folosește o combinație de diferite metode terapeutice, deoarece PTSD este o tulburare complexă care se manifestă simultan la nivel psihologic, biologic și social . Cura poate fi completă, dar uneori simptomele individuale devin cronice . Un efect pozitiv al PTSD este uneori creșterea personală în timpul perioadei de recuperare după o accidentare .

Potrivit cercetărilor, PTSD la o femeie poate crește predispoziția la dezvoltarea simptomelor post-traumatice la viitorii ei copii, inclusiv la nivelul expresiei genelor .

PTSD poate apărea și la animale .

Statistici

Trauma psihologică duce la dezvoltarea PTSD în aproximativ 25-35% din cazuri [3] . Aproximativ 60% dintre supraviețuitorii unei traume continuă să sufere de simptome semnificative de PTSD la un an după traumă [4] . Se estimează că în populația generală aproximativ 7-10% dintre indivizi prezintă simptome de PTSD [5] .

Comisia pentru afacerile veteranilor din SUA a organizat un studiu în care au fost studiate poveștile a 4.800 de militari (deopotrivă bărbați și femei), iar cercetătorii au selectat pentru comparație „perechi” de persoane de sexe diferite care se asemănau cel mai mult între ele în diverși parametri. La selectarea perechilor, s-au luat în considerare parametri precum vârsta, rasa, nivelul de educație, starea civilă, tipul forțelor armate, specialitatea militară și gradul. La începutul studiului, niciunul dintre acești bărbați și femei nu a avut PTSD. Ei au fost intervievați de trei ori, între 2001 și 2003, între 2004 și 2006 și între 2007 și 2008. Au fost cel puțin o dată în călătorii de afaceri în Irak sau Afganistan. În timpul studiului, 6,1% dintre bărbați și 6,7% dintre femei au dezvoltat PTSD. Potrivit cercetătorilor, această diferență nu este semnificativă statistic. Severitatea tulburării nu a fost diferită între bărbați și femei [6] .

Istorie

Cercetătorii notează asemănarea descrierilor simptomelor traumei psihologice în diferite epoci în diferite culturi [7] . Deja în antichitate au apărut descrieri ale simptomelor rezultate din evenimente traumatice. S- au găsit dovezi scrise de combatere a tulburărilor mintale din epoca regatului asirian (1300 î.Hr.) [8] . Surse din această perioadă menționează „fantome ale dușmanilor uciși în luptă” care bântuiau veteranii de război. Potrivit experților, simptomele descrise sunt similare cu cele observate la soldații care au participat la luptele corp la corp [9] . Herodot (450 î.Hr.) descrie un caz de orbire care a apărut la un războinic care a supraviețuit unei groaznice puternice în timpul bătăliei de la Marathon . Hipocrate (420 î.Hr.), Xenofont (401 î.Hr.) și Lucretius (55 î.Hr.), precum și istoricul francez medieval Jean Froissart (1388) menționează apariția viselor pe tema luptei între luptători. În 1572, după masacrele lui Bartolomeu , tânărul rege Carol al IX-lea a spus că este bântuit de coșmaruri și viziuni ale cadavrelor însângerate; amintindu-şi evenimentele, îi făcu părul să se ridice. În 1654, Blaise Pascal a descris simptomele post-traumatice pe care le-a dezvoltat după ce trăsura în care se afla aproape că a căzut de pe un pod. Psihiatrul francez Philippe Pinel , la începutul secolului al XIX-lea, a descris stări post-traumatice la persoanele care au suferit traume psihologice în timpul Revoluției Franceze și al războaielor napoleoniene . Chirurgii din armata lui Napoleon au descris o stare de confuzie și stupoare la soldații lângă care a zburat o ghiulea de tun în luptă; această condiție au numit-o „ sindromul vântului de ghiulea de tun ” [8] [10] .

În Statele Unite ale Americii, primele studii despre stresul post-traumatic militar au început în timpul Războiului Civil [11] . Medicul american Jacob Mendes da Costa a descris o afecțiune pe care a numit -o „inima de soldat” : în acest sindrom, simptomele cardiace au apărut din frica anterioară sau epuizare nervoasă [10] .

Medicul american Ware Silas a descris și cazuri de simptome isterice (vezi Isteria la bărbați ) la combatanți. În 1888, neurologul german Hermann Oppenheim a propus termenul de „ nevroză traumatică ”, în tabloul clinic al căruia se manifestau amintiri obsesive ale evenimentului, tulburări de somn , coșmaruri , fobii selective și instabilitate emoțională . Acest termen a fost folosit ulterior de psihiatrii germani Karl Kraepelin (1894) și Richard von Kraft-Ebing (1898) [8] .

La sfârșitul secolului al XIX-lea, în Franța și Anglia au apărut un număr mare de articole despre pierderea memoriei , ceea ce a fost observat la victimele accidentelor feroviare [12] . În această epocă, a apărut diagnosticul „ Coloana feroviară ” (Coloana feroviară), întrucât medicii credeau că simptomele psihologice la victimele accidentelor feroviare apar din cauza compresiei coloanei vertebrale [13] . În SUA, acest termen a fost înlocuit cu termenul „creier feroviar” (Railway brain). Medicii au descris simptome care apar la victimele accidentelor feroviare, cum ar fi modificări ale sensibilității la căldură, mersului, reflexelor, scrisului de mână, digestiei, respirației, memoriei, ritmului de somn și potenței sexuale. În același timp, simptomele ar putea apărea atât imediat după dezastru, cât și mult mai târziu, uneori chiar și după câteva luni [7] .

În această perioadă, Jean Martin Charcot , Pierre Janet și Sigmund Freud au descoperit că unele dintre simptomele isteriei sunt asociate cu traumele copilăriei, caz în care amintirile traumatice reapar constant în mintea unui individ adult, provocând un sentiment de frică intensă . Charcot a mai descris un caz în care un pacient a rămas paralizat la picioare după ce a fost lovit de un vagon, deși nici picioarele, nici nervii nu i-au fost afectați. Totodată, pacientul nu și-a putut aminti ce s-a întâmplat în momentul rănirii, cu excepția roților vagonului și a fricii că va fi acum strivit [14] . Asociind isteria cu trauma, Charcot a respins ideea populară a vremii sale că isteria apare în principal la femei (vezi Isteria feminină ), homosexuali sau bărbați din secțiunile bogate ale societății [15] .

Janet, care îl ajutase pe Charcot să înființeze un laborator pentru cercetarea isteriei, a publicat prima descriere științifică a PTSD în 1889 în cartea Automatisme psychologique. În special, Janet a descoperit că victimele traumei psihologice reproduc în mod constant comportamentul, emoțiile și senzațiile corporale pe care le-au experimentat în momentul traumei [14] . Janet credea că cauza traumei este nepregătirea individului pentru eveniment, ceea ce determină o scădere a capacității de a acționa sau de a se adapta [7] .

Traumele psihice au căpătat o importanță deosebită în timpul războiului ruso-japonez, datorită utilizării unor tunuri de artilerie de ultimă generație [7] . În 1904, încă de la începutul războiului, psihiatrii ruși au insistat ca pacienții cu tulburări mintale să fie recunoscuți ca fiind bolnavi, nu prefăcători, și din acest motiv au aceleași drepturi ca și răniții. În plus, medicii au cerut ca acești pacienți să fie plasați în secții speciale, unde să fie scutiți de ridicolul și agresiunea de la alți pacienți. Cu toate acestea, aceste cerințe au provocat neîncredere și sarcasm din partea conducerii. Dar problema a devenit din ce în ce mai gravă, iar în cele din urmă, la cererea autorităților medicale militare, Crucea Roșie a creat o comisie de psihiatri cunoscuți pentru a elabora un plan de îngrijire a bolnavilor mintal [16] . Această decizie este considerată nașterea psihiatriei militare [17] . Psihiatrii ruși Avtokratov P. M. și Ozeretsky N. I. au scris despre tulburările nervoase care apar la combatanți [7] . În 1908, medicul german Honigman, voluntar al Crucii Roșii în războiul ruso-japonez , a inventat termenul de „nevroză de război” [8] . În această perioadă, presa rusă a început să publice în mod regulat articole despre soldații care își pierduseră mințile, până la punctul în care uneori regimente întregi au luat-o razna. Ziarele au relatat și despre sosirea trenurilor de evacuare psihiatrică în orașele din partea europeană a Rusiei. În paralel cu aceasta au apărut publicații medicale profesionale pe această temă [16] .

În timpul Primului Război Mondial , au fost înregistrate aproximativ 80 de mii de cazuri de tulburări post-traumatice; în același timp, unii soldați și-au pierdut memoria, vederea, auzul, mirosul, gustul și capacitatea de a merge. În acest moment, diagnosticul principal a fost așa-numitul „ șoc shell ”, introdus de psihiatrul englez C. S. Myers [7] ; termenul se referea în primul rând la traume psihologice rezultate în urma atacurilor de artilerie [16] . În cercetarea sa, Myers a identificat diferența dintre o afecțiune neurologică datorată șocului de coajă și un „șoc cu proiectil” psihologic. Myers a găsit, de asemenea, asemănări între nevrozele de război și isterie [11] . Un studiu asupra veteranilor din Primul Război Mondial care sufereau de un sindrom numit „inimă anxioasă” a măsurat ritmul cardiac înainte și după ce subiecții au fost expuși la stimuli similari sunetului exploziilor și al flăcărilor în timpul bombardamentelor. În acest studiu, veteranii cu sindrom de inimă anxioasă au arătat o creștere a frecvenței cardiace la prezentarea stimulului, ceea ce nu a fost observat la veteranii de control [11] . Myers a reușit să realizeze înființarea de centre de reabilitare lângă linia frontului, în viitor, acest principiu de îngrijire de urgență a fost folosit și în armata americană [7] .

În același timp, psihanalistul Sandor Ferenczi a descris astfel de simptome post-traumatice precum dispariția libidoului , regresia psihologică (apariția unor forme de comportament mai puțin mature și mai puțin adecvate) și modificări patologice de personalitate . Freud, în eseul său „ Dincolo de principiul plăcerii ” (1920), a sugerat că trauma perturbă mecanismul psihologic de apărare al individului [8] . În cartea Studies in Hysteria, Freud a citat cazul pacientei sale Emma Eckstein , care, potrivit lui Freud, a început să sufere de simptome isterice ca urmare a unei traume psihologice experimentate (la vârsta de opt ani a devenit victimă a hărțuirii sexuale). ). Aceste observații au stat la baza „ teoriei seducției ” a lui Freud [18] .

În timpul Primului Război Mondial, recunoașterea PTSD ca boală a dus la faptul că în Anglia, Franța și Germania, veteranii cu această tulburare aveau dreptul la pensii și tratament. În același timp, au apărut un număr mare de lucrări literare pe această temă, care au atras atenția publicului asupra problemei. În Rusia, la începutul Primului Război Mondial, a fost creată „Societatea de Psihologie Militară”, precum și mai multe organizații civile similare. Medicii ruși au folosit experiența războiului ruso-japonez pentru a diagnostica și trata tulburările traumatice. În 1914, psihiatrul N. N. Bazhenov a publicat un articol în care a descris asemănările dintre trauma psihologică militară și starea victimelor cutremurului de la Messina și ciclonului de pe Marea Azov. El a remarcat starea de „stupefacție și stupefie”, precum și atitudinea „indiferență și mulțumită” față de faptul decesului propriei familii la unii indivizi și amnezie completă pentru perioada catastrofei și perioada ulterioară [7] . Bazhenov a subliniat, de asemenea, că, în ambele cazuri, confuzia inițială a fost urmată de indiferență totală față de propria soartă , s-au manifestat și iritabilitate crescută , dorința de a plânge și incapacitatea de a se concentra . Potrivit lui Bazhenov, acest lucru a dovedit că o persoană normală din punct de vedere mintal se poate îmbolnăvi, chiar dacă sănătatea sa fizică nu a fost afectată. În 1914, psihiatrul O. B. Feltsman a comparat starea psihică a victimelor pogromurilor cu simptomele observate în timp de război [16] .

În timpul celui de -al Doilea Război Mondial, simptomele post-traumatice au fost găsite nu numai în rândul combatanților, ci și în rândul foștilor prizonieri din lagărele de concentrare . Această afecțiune a fost numită Sindromul KZ (KZ-Syndrom, din germanul Konzentrationslager-Syndrom). Psihiatrul american Robert Jay Lifton a descris în 1960 simptomele post-traumatice la victimele unei explozii atomice în Japonia [8] .

În 1940, psihologul american Abram Kardiner a efectuat un studiu asupra veteranilor din Primul Război Mondial și a concluzionat că PTSD avea simptome specifice. În special, Kardiner a fost unul dintre primii care a descris fenomenele de disociere („flashback-uri”). El a identificat, de asemenea, trei simptome caracteristice acestei tulburări:

În 1945, termenul „privire la două mii de metri ” a apărut în limbajul colocvial al SUA pentru a descrie privirea nefocalizată observată adesea la soldații care au suferit traume mentale de luptă [19] .

Pe lângă cercetările privind rănile de război, un studiu important al problemei a fost realizat în 1942 prin munca de ajutorare a victimelor incendiului imens de la clubul Coconut Grove din Boston. În special, etapele trăirii durerii acute au fost descrise pentru prima dată de către psihiatri [7] .

În perioada de după războiul din Vietnam , pe lângă simptomele deja cunoscute, a fost descrisă și apariția dependențelor la cei care au luat parte anterior la ostilități . Conform statisticilor, simptomele post-traumatice au apărut la 700.000 de veterani americani ai acestui război [8] . În aceeași perioadă, mișcarea feministă din Statele Unite a atras atenția publicului asupra faptului că femeile victime ale agresiunii sexuale prezentau aceleași simptome ca și veteranele războiului din Vietnam [20] . Cercetările în această problemă au condus la introducerea termenului de „nevroză traumatică” în noua versiune a Manualului de Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mintale (DSM). În 1968, acest termen a fost înlocuit cu termenul de „tulburare de stres posttraumatic” (Tulburare de stres posttraumatic sau PTSD) [8] . În același timp, în versiunea DSM-IV , tulburarea post- traumatică a fost tratată ca o tulburare de anxietate, iar în DSM-5 a fost creată o categorie separată pentru aceasta [21] . Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD) a inclus și acest termen [8] .

În 1987, Gill Strucker a inventat termenul de „tulburare de stres post-traumatic continuu” (CTSD), numit și „tulburare de stres post-traumatic prelungit”, pentru a se referi la expunerea constantă a oamenilor la niveluri ridicate de violență, conflict și represiune politică. . Acest termen este folosit și în cazul unei situații de expunere constantă a persoanelor la o situație criminogenă, și se aplică și reprezentanților profesiilor asociate cu un risc constant pentru viață (polițiști, pompieri, salvatori) [22] .

În anii 80 ai secolului XX, a început studiul modificărilor biochimice, iar începând cu anii 90, modificările funcționale și structurale ale creierului în PTSD folosind metode de neuroimagistică [23] .

Până în anii 1980, PTSD era puțin cunoscut publicului larg, dar în prezent este adesea menționat în mass-media în legătură cu dezastre, conflicte militare, abuzuri asupra copiilor etc. [24] .

În Rusia, problemele psihologice ale participanților la Primul Război Mondial și Războiul Civil au fost studiate de S. Krayts, P. Ganushkin , F. Zarubin, V. Bekhterev [11] . În timpul Marelui Război Patriotic , un număr mare de formulări de diagnostic au fost folosite pentru a desemna PTSD, cum ar fi „reacție exogenă”, „stare reactivă”, „psihoză reactivă”, „reactoză”, „neurastenie reactivă”, „reacție neurastenică”, „ histero-traumatism”, „nevroză reactivă”, „nevroză funcțională”, „persononevroză”, „neurastenie traumatică”, „psihastenie traumatică”, „stări reactive psihogene nevrotice”, etc. [25] După război, s-au continuat cercetările asupra PTSD. de V. Gilyarovsky , E. Krasnushkin . L. Brusilovsky, N. Brukhansky , T. Segalov [11] au studiat problemele psihologice ale persoanelor care au primit răni care nu au legătură cu războiul . Potrivit istoricului militar E.S.Senyavskaya , medicii militari sovietici au continuat să efectueze cercetări în acest domeniu, dar informațiile pe care le-au colectat au rămas secrete, doar un cerc foarte restrâns de specialiști mai are voie să le acceseze [26] . În Rusia, începutul studiului activ al problemei a coincis cu procesul de reforme în societate. La începutul anilor 1990, la Institutul de Psihologie al Academiei Ruse de Științe a fost înființat un laborator de stres post-traumatic și psihoterapie sub conducerea lui N. V. Tarabrina, precum și un laborator la Academia de Management a Ministerului Afacerilor Interne . sub conducerea lui I. O. Kotenev. În 1991, la Moscova a apărut și Societatea Psihologică de Stres Traumatic, sarcina acesteia fiind să unească munca de cercetare a specialiștilor din Rusia și din țările CSI în domeniul studierii acestei probleme. În același timp, s-au efectuat cercetări la Direcția Principală de Muncă Educațională a Forțelor Armate ale Federației Ruse [11] .

În ceea ce privește PTSD la copii, diagnosticul acestei tulburări la un copil sub 12 ani a fost inclus oficial în Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale (versiunea DSM-III) în 1980. Până în acest moment, doar un număr foarte mic de studii au fost dedicate acestei probleme; se credea că starea post-traumatică la un copil este trecătoare și nu are consecințe pe termen lung. Din anii 1990, s-a acordat multă atenție problemei, iar cercetările au arătat că stresul post-traumatic poate avea un impact negativ grav și pe termen lung asupra dezvoltării copilului [27] .

Cauzele PTSD

Evenimente traumatice

De obicei, PTSD apare în timpul unor evenimente care au un impact negativ super-puternic asupra psihicului individului. Uneori PTSD apare în cazurile în care situația în sine nu este extraordinară, dar din diverse motive subiective poate fi o traumă psihologică gravă pentru o anumită persoană [28] . Natura traumatică a evenimentului este strâns legată de sentimentul propriei neputințe: individul nu are capacitatea de a răspunde eficient la ceea ce se întâmplă [29] . Leziunile pot fi cauzate, de exemplu:

Înțelegerea extinsă a traumei psihologice

Într-un sens mai larg, orice eveniment care rămâne blocat la nivel psihic poate fi considerat o traumă psihologică. Poate fi clasificată drept traumă dacă provoacă o varietate de probleme la nivel de emoții și comportament, precum și simptome fiziologice [33] .

Clasificarea leziunilor după durată

Există 2 tipuri de situații traumatice care duc la PTSD cu un tablou clinic diferit.

rănire simplă

Un eveniment pe termen scurt, de obicei neașteptat (de exemplu, abuz sexual , dezastru natural) care reprezintă de obicei o amenințare pentru individ și depășește capacitatea acestuia de a se proteja. Un astfel de eveniment lasă o urmă foarte vie, concretă și de neșters în memorie. Individul poate avea mai târziu vise în care sunt prezente anumite aspecte ale evenimentului. Cu leziuni de acest tip, PTSD se caracterizează în principal prin tabloul clinic care este clasic pentru această tulburare. Mai frecvent decât în ​​cazul traumei de tip 2, apar simptome precum reactivitate fiziologică ridicată, reexperimentarea traumei, gânduri intruzive legate de eveniment și evitarea a ceea ce seamănă cu situația traumatică.

rănire prelungită

Situații traumatice repetitive („traumatizare repetitivă” sau „tulburare traumatică prelungită”): de exemplu, abuz fizic sau sexual repetitiv, agresiune , luptă. În acest caz, este mai probabil ca vătămarea să fie intenționată. Pentru prima dată un astfel de eveniment este perceput de individ ca o traumă de primul tip. Mai târziu, evenimentele devin mai previzibile și victima experimentează o teamă de reapariție a traumei, simțind în același timp un sentiment de neputință cu privire la posibilitatea de a preveni trauma. De regulă, în acest caz, se dezvoltă o afecțiune numită „ tulburare post-traumatică complexă Datorită influenței mecanismelor de protecție ale psihicului , amintirile traumelor de acest tip sunt caracterizate de vag și estompare. În timp, individul poate dezvolta simptome de disociere post-traumatică pentru a reduce impactul situației traumatice asupra psihicului său. Traumele de acest tip pot duce la sentimente de vinovăție și rușine , scăderea stimei de sine și chiar schimbări în imaginea de sine a individului . Mai des decât în ​​cazul precedent apar încălcări în relațiile cu ceilalți , detașare , dependențe [34] .

Cauzele traumei psihologice la copii și adolescenți

Impactul psihologic al unui eveniment traumatic depinde de vârsta copilului.

Pentru un sugar, PTSD poate fi legat de efectele durerii fizice, ale separării de persoana care îi îngrijește sau de incapacitatea îngrijitorului de a satisface nevoile fizice și emoționale ale copilului (vezi Deprivarea maternă ) [35] .

Pentru copiii cu vârsta mai mică de 5 ani, evenimentele care implică moartea sau amenințarea cu moartea (vezi Frica de moarte ) sunt mai puțin traumatice decât la vârste mai înaintate. Copiii mici trăiesc moartea unei persoane dragi ca o traumă a despărțirii: ei cred că decedatul va trăi într-o altă lume sau că se poate întoarce. Până la vârsta de 5 ani, copilul începe să înțeleagă că moartea înseamnă dispariție definitivă, dar nu își imaginează că el însuși sau părinții săi pot muri. Din punctul lui de vedere, doar bătrânii mor. Înțelegerea că oricine poate muri apare la un copil cu vârsta cuprinsă între 5 și 8 ani. Abia din acest moment, evenimentele asociate cu moartea sau amenințarea cu moartea devin cu adevărat traumatizante pentru copil. Cu toate acestea, ideile copilului despre moarte și frica asociată cu aceasta depind de contextul religios în care copilul este crescut.

În ceea ce privește vătămarea fizică, copiii mici nu își imaginează că poate duce la dizabilități și nu se tem de acest lucru. PTSD la această vârstă este asociat într-o măsură mai mare cu durerea fizică, cu teama de intervenție medicală și cu faptul că, în urma spitalizării, copilul poate fi rupt din familie și să fie printre străini . Poate fi traumatizant pentru un copil faptul că părinții nu au reușit să-l protejeze de vătămarea fizică, nu au avut grijă de el după accidentare și l-au dat unor străini.

Copilul tinde să evalueze pericolul unui accident pe baza reacției emoționale a adulților: va fi mai traumatizat dacă adulții par speriați și incapabili să facă față situației. De asemenea, frica și neputința adulților la momentul evenimentului reprezintă în sine o traumă psihologică pentru copil, dacă până în acel moment credea că sunt puternici, nu se teme de nimic și sunt capabili să-l protejeze.

Între 2 și 7 ani, copilul crede ceea ce spun bătrânii, în special părinții. Prin urmare, o amenințare, spusă în glumă sau în scop educațional, poate deveni o traumă psihologică [36] .

La copiii mici, PTSD poate fi cauzat de imobilizare prelungită, de exemplu în scopuri medicale [30] .

În ceea ce privește abuzul sexual asupra copiilor , uneori evenimentul devine mai traumatizant mai târziu, pe măsură ce copilul devine conștient de rușinea asociată cu acesta pe măsură ce îmbătrânește [37] .

Dacă într-o situație traumatică copilul nu plânge, nu simte durere și arată liniștit, atunci aceasta poate indica cel mai probabil o reacție de șoc cu apariția disocierii de protecție (reprimarea sentimentelor de frică și durere). În acest caz, emoțiile suprimate pot să nu se manifeste mult timp și să apară mult mai târziu, într-o situație similară. În același timp, individul poate să nu fie conștient de legătura dintre simptomele sale cu trauma copilăriei, poate fi chiar uitat la nivel conștient [38] .

Adolescenții reacționează în general la traume în același mod ca și adulții. Sunt mai puțin dependenți decât copiii de comportamentul bătrânilor într-o situație traumatică. Cu toate acestea, un adolescent își poate pierde încrederea în oameni dacă, în momentul traumei, persoane semnificative au manifestat lașitate, lipsă de compasiune sau egoism [39] .

Caracteristicile situației traumatice și reacțiile la aceasta

Situația traumatică pentru psihic depinde de următorii factori suplimentari:

  • bruscă;
  • imprevizibilitate;
  • durată;
  • repetabilitate;
  • lipsa unei experiențe de viață similare;
  • prejudiciul care a fost cauzat sau ar putea fi cauzat victimei sau rudelor acesteia;
  • expunerea la moarte (în special pentru tine sau pentru cei dragi): chiar și o scurtă experiență de acest fel poate provoca schimbări serioase în psihicul uman;
  • incapacitatea de a menține controlul, sentiment de neputință;
  • constrângerea de a se comporta în contradicție cu standardele morale și cu ideea de identitate ;
  • umilirea demnității personale [40] ;
  • vătămarea este mai gravă dacă a existat o invazie a spațiului personal al unei persoane (de exemplu, violență fizică și sexuală );
  • evenimentul este mai traumatizant pentru martorii evenimentului dacă victima este un copil [41] ;
  • un factor suplimentar extrem de negativ poate fi asemănarea evenimentului cu traume psihice și fizice trăite în copilărie . În acest caz, amintirile traumelor din copilărie sunt activate și exacerbează simptomele PTSD [42] ;
  • experimentarea unei stări de disociere în momentul traumei este un predictor semnificativ că un individ va dezvolta ulterior PTSD [43] :

Perioada post-traumatică

Perioada care urmează unui eveniment traumatic este adesea de mare importanță pentru dezvoltarea ulterioară a PTSD. În acest moment, pericolul imediat dispare. Frica și simptomele de disociere devin mai puțin intense, iar individul devine conștient de ceea ce s-a întâmplat. Acesta se poate dovedi a fi un factor psiho-traumatic suplimentar, mai ales dacă nu există nicio certitudine că situația periculoasă nu se va mai repeta. În special, severitatea PTSD poate depinde de următoarele:

  • asupra modului în care consecințele evenimentului contribuie la izolarea socială a individului;
  • conștientizarea prejudiciului adus comunității victimei sau sistemului de sprijin [44] ;
  • natura masivă a dezastrului;
  • ineficiența operațiunilor de salvare ;
  • incapacitatea de a obține informațiile necesare;
  • prezența unor factori psihotraumatici secundari [40] ;
  • ireversibilitatea schimbărilor și pierderea speranței de a restabili ceea ce a fost pierdut;
  • dificultatea alegerii morale atunci când este necesar să se ia decizii importante;
  • modul în care o persoană își evaluează retrospectiv comportamentul la momentul evenimentului;
  • pierderea rolului social și a statutului cuiva ;
  • stigmatizarea pe care o poate suferi o victimă a violenței;
  • distrugerea mediului social familiar, care obligă victima să se adapteze la noua situație [45] ;
  • distrugerea structurilor menite să protejeze și să salveze oamenii;
  • perturbarea procesului de servicii prestate în mod normal de comunitate (de exemplu, electricitate, apă, transport, comunicații, înmormântare a morților) [46] .

În procesul de a deveni conștient de ceea ce s-a întâmplat, evenimentele mai traumatizante pentru individ sunt cele care:

  • survenite prin intenție conștientă (de exemplu, un atac militar, violență) - provoacă un sentiment de furie și pierderea încrederii în oameni;
  • a avut loc din cauza greșelii altcuiva (de exemplu, dezastre provocate de om, erori medicale ) - un astfel de eveniment provoacă un sentiment puternic de amărăciune la gândul că ar fi putut fi evitat. Dispare încrederea în competența altor persoane, inclusiv a managerilor și a profesioniștilor, care devine unul dintre factorii care cresc și mai mult anxietatea posttraumatică [41] ;
  • au consecințe fizice  - acesta nu este doar un factor de stres suplimentar, ci amintește în mod constant unei persoane de un eveniment traumatic experimentat;
  • implică o lipsă de sprijin din partea altor persoane [47] sau reacții negative ale altora, personalului medical și asistenților sociali la problemele unei persoane care a suferit o traumă (de exemplu, negarea faptului însuși al traumei, negarea conexiunii dintre traume). și suferință, blamarea victimei , refuzul de a acorda asistență) [ 48] ;
  • în același timp, traumatizarea secundară poate fi asociată cu supraprotecția victimei, care o ferește de lumea exterioară și de viața de zi cu zi [48] ;
  • sugerează necesitatea de a depune mărturie și a se prezenta în instanță - acest lucru obligă o persoană să-și amintească episodul traumatizant în toate detaliile. În plus, principiul de bază al justiției penale este că o persoană este prezumată nevinovată până când se dovedește vinovată pentru o infracțiune . Pentru victimă, acesta este un factor traumatic suplimentar, care întărește sentimentul de nedreptate care i s-a întâmplat [47] ;
  • trezește un sentiment de vinovăție - analizând ceea ce s-a întâmplat, o persoană găsește întotdeauna ceva ce ar fi putut face altfel. Există și așa-numita „vinovăție a supraviețuitorului”, când o persoană se simte vinovată că a supraviețuit, în timp ce alții au murit; supraviețuitorul simte povara unei responsabilități insuportabile [49] .

Impactul psihologic subiectiv al unui eveniment traumatic este, de asemenea, legat de măsura în care evenimentul perturbă convingerile de bază ale unei persoane despre lume și despre sine, adesea denumite în psihologie „ iluzii de bază ”. Aceste iluzii ajută o persoană să se protejeze de sentimentele de anxietate cu privire la posibilele pericole:

  • Iluzia propriei nemuriri  (vezi negarea morții ) - de obicei, înainte de a experimenta o traumă, o persoană nu crede subconștient că va trebui să moară vreodată. Experimentarea unei amenințări la adresa vieții cuiva poate schimba radical ideile unei persoane despre lumea din jurul său, el începe să pară haotic, imprevizibil și periculos.
  • Credința într-o lume justă  - o persoană crede subconștient că tot ceea ce se întâmplă în lume este rezonabil, ordonat și corect („fiecare primește ceea ce merită”). Trauma distruge complet această credință, iar o persoană are în mod constant gânduri dureroase despre nedreptatea a ceea ce i s-a întâmplat sau întrebări obsesive despre vina lui și de ce i s-a întâmplat.
  • Iluzia propriei infailibilitati  - o persoană se consideră inițial puternică și capabilă să acționeze întotdeauna corect . După ce a supraviețuit traumei, își pierde respectul de sine și își reproșează că nu a putut să se comporte așa cum era necesar [46] .

Etapele PTSD

Faza acută de criză

În timpul și imediat după evenimentul traumatic, individul se află într-o stare de șoc psihologic . De obicei, această fază nu durează mai mult de câteva zile. Ea precede apariția tabloului clinic al PTSD, iar caracteristicile sale vor determina în mare măsură evoluția ulterioară a bolii. Ar putea aparea:

  • Frica intensă , care provoacă o dorință de a fugi sau o reacție de amorțeală. Unele victime ale traumei după un eveniment pot continua să se simtă lipsite de apărare, să tremure câteva ore, să se teamă de a fi singure sau, dimpotrivă, să se simtă frică și neîncrezătoare în oameni.
  • Reacția defensivă a negării se manifestă adesea sub forma unor simptome de disociere: un eveniment care se întâmplă sau tocmai s-a întâmplat pare ireal unei persoane sau i s-a întâmplat nu lui, ci altcuiva. O persoană poate părea că evenimentele au loc într-un vis sau într-un film, el este în afara propriului său corp , timpul trece mai repede sau mai încet decât în ​​realitate.
  • Stare de confuzie : este dificil pentru o persoană să navigheze în situație, să ia decizii și să întreprindă acțiunile necesare (uneori până la punctul de a nu putea să vorbească sau să se miște ).
  • Starea de vulnerabilitate psihologică: o persoană este foarte receptivă la sfaturile oamenilor din jurul său (deseori cu o atitudine necritică față de acest sfat) și în același timp devine extrem de vulnerabilă, percepând dureros comentariile sau neatenția față de el din partea celorlalți.
  • Rușinea și auto-ura , care sunt mai tipice victimelor agresiunii sexuale. Dezgustul se referă la propria personalitate sau părți ale corpului atinse de agresor, acestea sunt percepute ca „contaminate”. În acest caz, uneori o persoană poate experimenta o dorință obsesivă de a se spăla în mod constant .
  • Simptome psihosomatice, cum ar fi greață , pierderea completă a poftei de mâncare.

Toate aceste reacții sunt normale pentru psihicul uman într-o situație traumatizantă. Uneori, simptomele fazei de criză acută dispar după o anumită perioadă de timp, dar în unele cazuri această afecțiune trece mai departe în sindromul PTSD [50] .

Faza PTSD

O afecțiune pe termen lung în care se observă simptomele clasice ale PTSD descrise mai jos . Studiile au arătat că în această etapă, severitatea simptomelor este direct legată de intensitatea reacțiilor emoționale sau de retragere disociativă în faza acută de criză [51] .

Faza de recuperare

În această etapă, simptomele dispar sau devin mai puțin intense. Capacitatea de a funcționa la nivelul caracteristic înainte de revenirea evenimentului traumatic. Recuperarea poate fi completă sau relativă.

  • Cu o dinamică nefavorabilă a PTSD , unele simptome pot rămâne chiar și după ce tabloul clinic clasic a dispărut. Starea de spirit anxios-depresivă, fobiile persistente (cum ar fi incapacitatea de a conduce un vehicul printre victimele unui accident), neîncrederea în lume și neîncrederea în forțele proprii, tendința la izolare socială sau, dimpotrivă, la dependența de alte persoane, pot persista. Amintirea evenimentului rămâne traumatizantă și înspăimântătoare, continuă să trezească emoții negative puternice, de parcă evenimentul s-ar fi întâmplat recent. Sentimentele despre eveniment continuă să ocupe un loc important în viața unei persoane [52] . O caracteristică a PTSD este dinamica ondulată. Un pacient nu poate avea aproape niciun simptom de PTSD pentru o perioadă destul de semnificativă de timp, iar apoi, sub influența celui mai nesemnificativ factor, care seamănă oarecum cu trauma inițială, și uneori fără un motiv aparent, simptomele revin din nou [53] . Sunt posibile următoarele variante de dinamică nefavorabilă a PTSD [54] :
  • generalizarea reacției de frică;
  • generalizarea reacției de furie;
  • disociere și „retragere”;
  • profitand de boala .
  • În cazul unei recuperări complete , există o reducere semnificativă a anxietății, a simptomelor depresive, a furiei sau a rușinii pentru ceea ce s-a întâmplat. Încrederea în lume și oameni, încrederea în sine, optimismul și un val de energie, capacitatea de a construi proiecte pentru viitor, interesul pentru fostele hobby-uri, munca și relațiile interpersonale revin unei persoane. Amintirile evenimentului devin semnificativ mai puțin traumatice și nu mai provoacă frică intensă, sunt integrate în experiența de viață a individului și sunt percepute ca parte a trecutului, fără a interfera cu plăcerea vieții. Uneori există chiar și un fenomen de „creștere personală post-traumatică” [52] .
Conceptul de creștere personală post-traumatică

Ideea că suferința și experiențele grele pot schimba o persoană în bine este veche și destul de comună [55] . Astfel de opinii se regăsesc, de exemplu, printre autorii evrei antici, în cultura greacă antică , în creștinismul timpuriu , în unele curente de hinduism , budism și islam [56] .

Termenul de „ creștere post-traumatică ” a fost inventat la mijlocul anilor 1990 de către psihologii Richard G. Tedeschi și Lawrence G. Calhoun [57] . Potrivit lui Tedeschi, cel puțin 90% dintre persoanele care au experimentat traume psihologice au remarcat cel puțin un aspect pozitiv al acestei experiențe pentru creșterea lor personală : de exemplu, o capacitate crescută de a se bucura de viața lor [58] . Acest lucru nu exclude prezența unor simptome post-traumatice care pot exista în paralel cu procesul de creștere personală [59] .

În același timp, se presupune că cauza creșterii personale nu este evenimentul traumatic în sine, ci eforturile pe care individul le face pentru a depăși consecințele traumei [55] . Contează și tipul de traumă trăită. De exemplu, studiile au arătat că victimele agresiunii sexuale au mai puține șanse să raporteze o creștere personală post-traumatică decât victimele dezastrelor naturale [59] .

Pentru a explora acest concept, a fost creat Inventarul de creștere posttraumatică. Este format din 21 de întrebări, iar întrebările se referă la 5 aspecte ale vieții unui individ:

  1. Relațiile cu alte persoane.
  2. Noi oportunitati.
  3. Puterea personalității.
  4. Transformare spirituală.
  5. Capacitatea de a se bucura de viață [60] .

Unii cercetători contestă acest concept. Ei cred că ideea de creștere personală după traumă este o iluzie a individului, o apărare psihologică pe care acesta și-o creează pentru a nu recunoaște singur cât de multe daune i-a provocat trauma. În același timp, au fost efectuate studii care au arătat că această protecție psihologică nu este eficientă. În schimb, indivizii care au simțit că au crescut intern ca urmare a experienței traumatice au prezentat mai multe simptome post-traumatice decât cei care nu au văzut trauma ca pe o experiență pozitivă pentru dezvoltarea lor personală [61] .

Manifestări clinice

Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale ( DSM-5 ) oferă o listă de criterii specifice pentru stabilirea unui diagnostic de tulburare post-traumatică. Aceste criterii de diagnostic se aplică adulților, adolescenților și copiilor cu vârsta peste 6 ani. Pentru copiii cu vârsta de până la 6 ani sunt specificate criterii suplimentare.

  • Criteriul A. Persoana s -a confruntat cu o situație care pune viața în pericol, sau o situație de vătămare fizică gravă sau o situație de pericol de rănire gravă sau o situație de abuz sexual în una sau mai multe dintre următoarele opțiuni:
  1. Individul a fost victima unui astfel de eveniment.
  2. Individul a fost martor direct la un eveniment similar în care altcineva a fost victima.
  3. Individul a primit informații că evenimentul traumatizant s-a întâmplat unor membri ai familiei sale sau prieteni apropiați; totuși, un astfel de eveniment trebuie fie să fie violent , fie să fie un accident .
  4. În legătură cu îndatoririle sale profesionale, individul a trăit experiențe repetitive traumatice sau dezgustătoare , cum ar fi, de exemplu, participarea la o echipă de salvare care colectează rămășițe umane sau lucrul cu copii care au fost victime ale abuzului sau abuzului sexual. Notă: Acest criteriu nu se aplică vizionarii surselor electronice de informare, televiziune, filme și fotografii, cu excepția cazului în care această vizionare are legătură cu îndatoririle profesionale ale persoanei.
  1. Amintiri recurente involuntare intruzive și supărătoare ale evenimentului (evenimentelor) traumatice. Notă. La copiii mai mici de 6 ani, acestea pot fi exprimate în jocuri repetitive ( acting out ), în care copilul reproduce unele aspecte ale situației traumatice.
  2. Reacții disociative (de exemplu, flashback-uri, iluzii și halucinații ) în care individul simte și acționează ca și cum evenimentul traumatic s-ar întâmpla din nou în acest moment. Acest criteriu include și simptomele disociative care apar în momentul trezirii sau sub influența substanțelor psihoactive . În acest caz, individul poate experimenta o pierdere completă a contactului cu realitatea. Notă: La copii, aceste reacții pot apărea în comportamentul care a avut loc în momentul rănirii.
  3. Experiențe dureroase intense cauzate de o situație externă sau internă care amintește de evenimente traumatice (cum ar fi anumite date, condiții meteorologice sau un loc care amintește de locul în care a avut loc trauma).
  4. Reactivitate fiziologică în situații care seamănă extern sau intern cu un anumit aspect al evenimentului traumatic.
  • Criteriul C. O tendință de a evita în mod persistent ceea ce poate fi asociat cu evenimentul traumatic, iar această evitare apare după experiența situației traumatice și este confirmată de cel puțin unul dintre următoarele două simptome:
  1. Eforturi făcute pentru a evita aducerea în discuție a amintirilor, gândurilor și sentimentelor asociate cu un eveniment traumatic.
  2. Dorința de a evita lucrurile care vă pot aminti de evenimentul traumatizant (evitarea conversațiilor, acțiunilor, obiectelor, situațiilor, contactului cu anumite persoane, vizitarea locurilor) dacă declanșează amintiri, gânduri sau sentimente tulburătoare despre evenimentul traumatizant.
  • Criteriul D. Deteriorări în procesele cognitive și starea emoțională care nu au fost observate sau nu au fost atât de intense înainte de trăirea evenimentului traumatic. Pentru a confirma diagnosticul, o persoană trebuie să prezinte două sau mai multe dintre următoarele simptome:
  1. Incapacitatea de a-și aminti aspectele importante ale evenimentului traumatic, iar acest simptom nu este asociat cu factori precum leziuni cerebrale traumatice sau consumul de substanțe.
  2. Credințe și așteptări negative persistente despre sine, ceilalți sau lumea din jurul lor (de exemplu, credința „Sunt rău” sau „Nu voi putea face o carieră, nu voi putea întemeia o familie”, etc. .).
  3. Să se judece în mod constant pe sine sau pe alții dacă individul se consideră responsabil sau pe alții pentru evenimentul traumatizant sau consecințele acestuia.
  4. Emoții negative persistente asociate evenimentului traumatic (de exemplu, frică , furie , vinovăție , rușine ).
  5. Interesul permanent redus în mod semnificativ pentru evenimente și activități care anterior erau semnificative pentru individ, nedorința de a participa la acestea.
  6. Sentiment de alienare, indiferență, lipsă de implicare emoțională în relația cu ceilalți oameni, sentiment de „străin” în rândul oamenilor din jur.
  7. O scădere persistentă a capacității de a experimenta emoții pozitive sau sentimente de iubire .
  • Criteriul E. Modificări marcate în excitația și reactivitatea sistemului nervos, care au apărut sau au devenit mai intense după trăirea evenimentului (evenimentelor) traumatice.

Pentru a confirma diagnosticul, o persoană trebuie să prezinte două sau mai multe dintre următoarele simptome:

  1. Iritabilitate, izbucniri de furie sau comportament agresiv față de oameni sau obiecte.
  2. Periculoasă pentru individ însuși sau autoagresiune (comportament autodistructiv).
  3. O stare constantă de vigilență sporită .
  4. Răspunsuri de frică la stimuli minori.
  5. Încălcarea concentrării .
  6. Tulburări de somn .
  • Criteriul F. Pentru ca diagnosticul să fie pus, simptomele descrise la criteriile B, C, D și E trebuie să fi fost prezente de mai mult de o lună.
  • Criteriul G. În acest caz, aceste simptome determină afectarea semnificativă clinic a funcționării corpului pacientului și duc la probleme în viața profesională și socială sau la probleme în alte domenii importante ale vieții individului.
  • Criteriul H. Tulburările de percepție descrise mai sus nu se referă la efectele fiziologice ale vreunei substanțe (de exemplu, droguri, droguri, alcool) sau manifestări ale crizelor epileptice [62] .

În plus, dacă simptomele sunt prezente mai mult de 3 luni, atunci codul de diagnostic se schimbă de la „acut” la „cronic”. Dacă simptomele apar după 6 luni de la momentul evenimentului, atunci se vorbește despre un „debut întârziat” [63] . Simptomele PTSD pot apărea imediat după traumatism sau la mulți ani după evenimentul traumatic [64] .

Psihiatru Frank Ochberg , unul dintre creatorii conceptului de PTSD, a propus adăugarea acestor criterii de diagnosticare a unor criterii suplimentare victimizare , care sunt mai tipice pentru victimele violenței:

  • rușine, înjosire de sine;
  • auto-condamnare; victima își asumă responsabilitatea, chiar dacă nevinovăția ei este complet evidentă;
  • supunere, sentimente de neputință, pierderea capacității de dominare;
  • ura obsesivă față de autorul vătămării cu dorința de a se răzbuna pe el sau de a-l umili (care în unele cazuri se poate manifesta prin accese de furie);
  • „recunoștință paradoxală” în raport cu vinovatul rănirii – de la compasiune la iubirea romantică. Recunoștința poate fi simțită, de exemplu, pentru agresorul care menține victima în viață („ Sindromul Stockholm ”);
  • un sentiment de poluare, dezgust față de sine, până la un sentiment de a fi rău, „răsfățat”;
  • probleme sexuale și dificultăți de apropiere de un partener (ceea ce este mai tipic pentru victimele violenței sexuale);
  • sentiment de deznădejde, refuz de a lupta, voință ruptă (deseori victima îi permite să continue să fie abuzată sau exploatată);
  • o scădere marcată a interesului pentru trecutul sau viitorul cuiva;
  • revictimizare ;
  • scăderea statutului socioeconomic ;
  • risc crescut de a fi victimizat din nou din cauza consecințelor psihologice și sociale ale traumei [65] .

Descrierea principalelor simptome

Modificări ale excitației și reactivității sistemului nervos

PTSD are ca rezultat o stare de supraexcitare cronică a sistemului nervos autonom . Acest lucru provoacă simptome precum probleme de somn, iritabilitate (până la izbucniri de furie), hipervigilență față de o potențială amenințare (asemănătoare cu paranoia în cazuri extreme ). Datorită reactivității crescute a sistemului nervos, pacientul poate să tremure involuntar și chiar să sară când aude un zgomot neașteptat [66] .

Reexperimentare psihopatologică (flashback-uri)

Reexperimentarea psihopatologică, numită și „efect de flashback”, este o amintire bruscă (adesea fără un motiv aparent) a unui eveniment traumatic care iese din memorie, iar pacientul experimentează sentimentul că evenimentul i se întâmplă în acest moment . 67] . În flashback-urile asociate cu traume din copilărie, un adult poate simți că corpul lui a devenit mic și slab, ca un copil [68]

Acest simptom este foarte caracteristic (aproape toate persoanele care suferă de PTSD experimentează flashback-uri) [69] și, în plus, unul dintre cele mai severe și înfricoșătoare din tabloul clinic al PTSD. Adesea pacientul este jenat să vorbească despre flashback-uri: îi este rușine că amintirile îi provoacă o teamă atât de puternică.

Flashback-urile pot apărea sub formă de vederi, sunete, mirosuri, atingeri și gusturi care au avut loc în momentul traumei. Uneori pacientul are un singur tip de flashback, dar adesea acestea apar simultan, creând o imagine completă, foarte realistă și înfricoșătoare a evenimentului traumatic. De obicei, flashback-urile sunt activate de stimuli externi (vizuali, auditivi, tactili, gustativi etc.) care amintesc de eveniment (declansatori). Reamintirea evenimentului traumatic evocă în supraviețuitor emoții negative severe. În special, mirosurile sunt un declanșator foarte puternic pentru flashback-uri [70] .

Când are loc un flashback, pot fi observate următoarele semne externe care nu apar cu amintirile obișnuite:

  • rigiditate în mușchii brațelor sau picioarelor;
  • strângerea pumnilor;
  • semne de excitare nervoasă (schimbarea ritmului de respirație, transpirație crescută , roșeață a feței);
  • modificarea expresiei faciale;
  • privire detașată, goală;
  • pierderea orientării în spațiu;
  • comportament ciudat și neobișnuit pentru o anumită persoană;
  • bruscă și inexplicabilă în contextul situației manifestare de agresivitate, frică sau dorință de a pleca;
  • vorbire tulbure, mutism sau o schimbare bruscă a felului în care vorbiți;
  • o stare asemănătoare transă (de exemplu, balansarea ritmică a corpului) [71] .

Coșmaruri

În PTSD, coșmarurile sunt similare cu flashback-urile: creează un sentiment de realitate a ceea ce se întâmplă și provoacă o frică intensă. Cu toate acestea, dacă flashback-urile reproduc cu exactitate fragmente ale unui eveniment, atunci visele pot lua o formă simbolică care seamănă doar vag cu ceea ce s-a întâmplat în momentul traumei. În plus, conținutul și forma flashback-urilor nu se schimbă în timp, iar în vise poate exista un amestec de amintiri de traumă cu amintiri despre ceea ce s-a întâmplat recent. De exemplu, un coșmar poate conține scene dintr-un film văzut cu o zi înainte, dacă s-a stabilit o legătură asociativă la nivel subconștient între scena din film și evenimentul traumatizant. Coșmarurile duc la tulburări de somn: individul se trezește cu frică sau încearcă să nu adoarmă, temându-se de apariția coșmarurilor [72] .

În PTSD, coșmarurile sunt caracterizate printr-o reluare „fotografică” a evenimentelor trecute. Din acest motiv, pacienții care suferă de tulburări de somn sunt întrebați despre conținutul viselor lor; PTSD este suspectat în prezența unor coșmaruri foarte vii și plauzibile. În PTSD, pacientul poate face diverse mișcări în timpul somnului, iar la trezirea dintr-un coșmar, poate fi agitat, speriat, poate țipa, poate să-și atace partenerul în pat sau să-l strângă [54] .

Disocierea post-traumatică

PTSD poate duce la simptome disociative . Termenul „disociere” se referă la un mecanism de apărare (sau rezultatul acestuia), prin care un set coerent de acțiuni, gânduri, atitudini sau emoții este separat de întregul psihic al individului și funcționează independent. În același timp, două sau mai multe procese mentale pot coexista independent unele de altele [73] . Un rezultat al acestui mecanism de apărare este că, dacă pacientul intră într-o stare de disociere, devine mai puțin sensibil la durere. Majoritatea pacienților cu PTSD nu prezintă simptome disociative semnificative. Potrivit cercetărilor, prezența lor se corelează cu experiențele traumatice din copilărie. S-a remarcat, de asemenea, că prezența simptomelor disociative duce la un risc mai mare de sinucidere în PTSD [74] .

Simptomele disociative ale PTSD sunt împărțite în trei grupuri:

  • Disocierea primară : dacă unele aspecte ale evenimentului traumatic sunt insuportabile pentru psihicul individului, el le poate forța să iasă din conștiință. În acest caz, memoria evenimentului este fragmentată și detaliile individuale pot fi uitate . Acest simptom este foarte tipic PTSD [75] . În același timp, elementele senzoriale și emoționale ale evenimentului nu pot fi integrate în cadrul unui singur sistem de memorie personală, ele rămân adesea izolate de conștiință, iar reexperimentarea situației traumatice se împarte în elemente somatosenzoriale izolate [73]. ] .
  • Disocierea secundară : după ce a trăit o traumă, individul începe să perceapă detașat evenimentele vieții sale, de parcă ar fi un observator din afară a ceea ce i se întâmplă [76] . Disocierea secundară are un efect anestezic, vă permite să vă distanțați de frică, să reduceți durerea și emoțiile negative și să vă împiedicați să vă dați seama de toate consecințele traumei [73] .
  • Disocierea terțiară : în cazul traumei psihologice repetate, protecția psihologică ia naștere sub forma creării de subpersonalități mentale (stări ale ego-ului), fiecare dintre acestea stochând o parte din informațiile despre experiența traumatică. În acest caz, în diferite situații de viață, una sau alta subpersonalitate se poate manifesta în comportamentul uman [76] . Unele dintre aceste stări ale ego-ului se pot izola de psihic și pot experimenta durere, frică sau furie asociate intern cu situația traumatică trăită și cu consecințele acesteia. Paralel cu aceasta, alte stări ale ego-ului rămân, parcă, ignorante în ceea ce privește trauma și permit individului să-și îndeplinească cu succes îndatoririle zilnice. O expresie extremă a disocierii terțiare este tulburarea de personalitate multiplă [77] .

Există mai multe tipuri de simptome disociative:

1. Amnezie disociativă : incapacitatea de a reaminti orice informație în absența tulburărilor de memorie [75] .

2. Fuga disociativă (din latină fuga - „evadare”), care se exprimă în apariția excitației motorii pe fundalul unei stări crepusculare (dezbracare, alergare etc.). Perioada de ședere în starea crepusculară este adesea scurtă, dar poate dura multe ore și este de obicei uitată de individ [78] . În unele cazuri, o persoană poate să-și părăsească locul de reședință, să-și uite viața trecută și să se considere o persoană diferită.

3. Derealizare  – individul simte ceea ce i se întâmplă ca pe ceva ciudat, supranatural sau chiar ireal. Durata acestei stări poate varia. Apare de obicei într-o stare de stres intens și poate provoca frică intensă. Odată cu derealizarea, individul percepe realitatea într-un mod detașat, nu îi evocă nicio emoție. Cu toate acestea, experiența pierderii simțului realității poate fi atât de înspăimântătoare încât întărește anxietatea individului. De obicei, pacienții descriu senzațiile de derealizare în următorii termeni:

  • se simte ca un observator exterior al ceea ce se întâmplă;
  • simte senzația unui văl în fața ochilor;
  • „își părăsește corpul”, de parcă individul ar pluti în aer și s-ar vedea pe sine din lateral;
  • este într-o stare asemănătoare intoxicației cu alcool ;
  • simte ca totul s-ar fi întâmplat în vis [76] ;
  • de asemenea, lumea înconjurătoare poate fi percepută ca ciudată, deformată sau înghețată, „fără viață”;
  • sunetele lumii înconjurătoare par înăbușite, îndepărtate [74] .

4. Depersonalizarea  – acest simptom este similar cu derealizarea, dar se referă nu la lumea exterioară, ci la lumea interioară a individului. Se exprimă prin pierderea simțului propriei identități . O persoană își amintește evenimentele care i s-au întâmplat, dar nu are un sentiment interior că a luat parte la ceea ce se întâmplă. Uneori i se pare că nu există în realitate sau este un personaj din film. De asemenea, individul poate simți că nu are control asupra comportamentului și declarațiilor sale. Este posibil să fi scăzut sensibilitatea corporală și răspunsul emoțional la stimulii externi. Asemenea derealizării, această experiență poate fi înspăimântătoare și, la rândul ei, crește detașarea persoanei de sine [76] . Într-un studiu experimental, la citirea cu voce tare a descrierii unui eveniment traumatic la pacienții cu simptom de depersonalizare, ritmul cardiac nu s-a accelerat (cum este de obicei cazul în cazul anxietății), ci a încetinit. Subiecții au explicat că în acel moment s-au „deconectat” de corpul lor pentru a nu simți frică și li s-a părut că totul se întâmplă în vis sau că sunt în afara corpului lor [74] . Totuși, un studiu obiectiv arată conservarea relativă a activității emoționale, a procesului de gândire și a capacității de a percepe la nivelul simțurilor [73] .

Evitare

Acest simptom este o reacție post-traumatică comună. Individul încearcă să evite orice poate provoca în el emoții negative intense (de exemplu, frică, tristețe sau rușine). Evitarea poate include:

  • la stimuli externi – de exemplu, evitarea vizitei anumitor locuri sau întâlnirea anumitor persoane. Evitarea stimulilor externi poate duce la probleme in functionarea sociala a individului sau sa-i saraceasca viata de zi cu zi;
  • la stimuli interni – teama de a avea anumite amintiri, gânduri și sentimente. Uneori, individul poate folosi substanțe psihoactive pentru această evitare. Evitarea emoțiilor negative duce la pierderea capacității de a percepe pe deplin realitatea înconjurătoare, întrerupe contactul emoțional cu oamenii și, de asemenea, duce la incapacitatea de a experimenta emoții pozitive. Uneori evitarea sentimentelor, gândurilor și emoțiilor duce la retragere de sine și, ca urmare, la apariția simptomelor disociative. În plus, emoțiile sunt necesare pentru funcționarea normală a psihicului, iar deplasarea lor completă este imposibilă. Cu cât un individ caută mai mult să-și suprime reacțiile emoționale, cu atât devine mai mare riscul manifestării lor intense necontrolate în situații stresante.

Toate acestea conduc la faptul că, în timp ce evitarea reduce disconfortul intern pe termen scurt, pe termen lung exacerbează problemele asociate cu tulburarea de stres post-traumatic. În plus, o consecință a evitării este că individul devine din ce în ce mai sensibil la factorii de stres și, ca urmare, trebuie să evite un număr tot mai mare de factori declanșatori. Ca urmare, evitarea poate deveni principala activitate a individului. În plus, pentru a dezvolta strategii de evitare, individul este obligat să reflecteze constant asupra aspectelor traumei trăite [79] .

Iritabilitate și furie

Aceste emoții sunt destul de caracteristice PTSD. Uneori, unui individ îi este rușine de furia lui ca de o emoție inacceptabilă din punctul de vedere al valorilor sale morale. Suprimarea furiei este frecvent întâlnită mai ales în cazurile în care furia post-traumatică este foarte puternică: individul simte că dacă dă frâu liber emoțiilor sale, furia lui se va manifesta într-o formă înspăimântătoare și distructivă, sau că alții îl vor condamna sau respinge. Reținerea furiei poate duce la diferite simptome de durere și boli psihosomatice. În plus, individul începe să evite tot ceea ce poate reactiva emoția de furie în el, iar acest lucru agravează simptomele de evitare descrise mai sus.

Dimpotrivă, unii pacienți percep furia ca pe o reacție emoțională mai acceptabilă decât frica, rușinea, lacrimile sau recunoașterea propriei slăbiciuni și neputință. În acest caz, ei tind să devină agresivi în situații care activează orice altă emoție negativă [80] .

Rușine și vinovăție

Rușinea post-traumatică are puțin de-a face cu rușinea normală  , o emoție care ajută o persoană să adere la normele morale și regulile acceptate în societate. În PTSD, rușinea nu are o funcție socială utilă. Această rușine îl împiedică pe individ să simtă compasiune pentru sine și uneori chiar îl face să simtă că nu mai este membru cu drepturi depline al comunității umane [81] . Rușinea poate fi uneori o formă de apărare psihologică împotriva sentimentelor de neputință: învinuindu-se pe sine, mai degrabă decât pe adevăratul vinovat, individul își menține iluzia că a avut potențialul de a controla evenimentele . Convingerea individului că el însuși este vinovat pentru nenorocirile care i s-au întâmplat îl ajută, de asemenea, să-și mențină credința că lumea este dreaptă și că tot ceea ce se întâmplă în lume este rezonabil. În plus, acest lucru îi permite să nu experimenteze sentimente agresive împotriva adevăratului vinovat [82] .

Rușinea post-traumatică intensă este mai probabil să apară în cazurile de traume psihologice repetitive, mai ales în copilărie. Dar chiar și un singur eveniment traumatic poate declanșa sentimente de rușine din mai multe motive:

  • victima se poate simți vinovată pentru ceea ce i s-a întâmplat (de exemplu, din cauza neatenției);
  • uneori, victima violenței se simte „contaminată” de ceea ce i s-a întâmplat;
  • pot exista prejudecăți în mediul social al victimei , ceea ce duce la judecata sau stigmatizarea victimei (de exemplu, victimele violenței sexuale);
  • sentimentele de rușine și vinovăție pot fi cauzate de incapacitatea unei persoane de a face față consecințelor psihologice ale traumei în viața practică (de exemplu, incapacitatea de a conduce o mașină după un accident), precum și emoțiile post-traumatice (anxietate, furie, etc.);
  • rușinea poate fi asociată cu credința persoanei că în momentul evenimentului traumatic nu s-a comportat așa cum ar fi trebuit (de exemplu, sub influența fricii);
  • în unele cazuri este posibil să se interiorizeze remarcile dispreţuitoare ale agresorului faţă de victimă în momentul traumei. În acest caz, în viitor, intonația vocii și a cuvintelor agresorului poate deveni parte a dialogului intern al victimei și, uneori, chiar un flashback traumatic care se redă în minte atunci când își amintește trauma sau în situații care amintesc oarecum de trauma.

Rușinea se referă la o amenințare de tip social, este asociată cu teama de respingere de către grupul propriu de apartenență. Frica de acest tip poate fi foarte puternică, este instinctivă și a apărut în procesul de evoluție - chiar și în trecutul recent, respingerea de către un grup a însemnat moartea unei persoane, iar pierderea statutului sau a simpatiei membrilor grupului a redus oportunitatea de a primi ajutor din partea grupului.

Rușinea provoacă un sentiment de frică constantă și incapacitatea de a te simți în siguranță chiar și după ce episodul traumatic s-a încheiat. De asemenea, persoana se simte incapabilă să facă față unei situații similare sau consecințelor acesteia dacă o situație de acest tip reapare în viitor. Toate acestea susțin și ameliorează alte simptome post-traumatice. Ca urmare, rușinea provoacă o varietate de comportamente defensive [83] .

Există 2 forme de rușine:

  • rușine internă asociată cu vinovăția sau stima de sine scăzută;
  • rușinea individului cu privire la ceea ce cred alții despre el sau ce ar putea crede despre el dacă află fapte negative despre comportamentul lui.

Într-o stare post-traumatică la o persoană, ambele forme de rușine de mai sus pot coexista mult timp.

În cazul rușinii interne, sunt posibile următoarele reacții:

  • dependență;
  • auto-agresiune (a-ți face rău sau a-ți provoca pagube fizice) în scopul auto-pedepsirii;
  • auto-rușinarea împiedică o persoană să simtă emoții pozitive sau empatie pentru sine. De asemenea, individul crede că nu merită să fie tratat bine de ceilalți și nu are dreptul să se trateze bine, așa că nu își permite să ceară ajutor sau să facă el însuși lucruri care i-ar putea îmbunătăți starea.

În cazul rușinii față de opiniile celorlalți, predomină frica de a auzi critici la adresa propriei persoane. De asemenea, pot exista temeri că, în cazul unei comunicări strânse, alții vor ghici ce s-a întâmplat cu persoana sau despre incapacitatea acesteia de a face față simptomelor post-traumatice. Din acest motiv, apare adesea:

  • comportament agresiv – pentru a-i ține pe ceilalți la distanță și pentru a nu le permite să exprime observații critice;
  • comportament non - asertiv folosit pentru a evita criticile sau respingerea celorlalți. În special, o persoană este de acord cu tot ceea ce i se spune și face ceea ce i se cere, chiar dacă nu consideră corecte aceste cerințe;
  • evitarea contactului cu oamenii, izolarea socială. Evitarea se poate referi și la persoanele care, prin prezența lor, amintesc de evenimentul care a provocat rușinea. În plus, individul poate evita oamenii care sunt capabili să-i pună întrebări la care i-ar fi rușine să răspundă.

Toate aceste tipuri de comportament defensiv, fiind dezadaptative, provoacă și mai multă rușine pentru ei înșiși, ceea ce la rândul său crește tendința spre comportament defensiv [83] .

Sărăcirea emoțională

PTSD poate prezenta o scădere a capacității de a experimenta emoții și sentimente pozitive, cum ar fi dragostea. Astfel de oameni sunt descriși ca fiind reci, nesimțiți, nepăsători. Acest lucru poate duce la ruperea căsătoriei și la dezordine în viața personală [84] .

Simptome somatice

Conform studiilor, pacienții cu PTSD sunt observați [54] :

Simptom frecvență
dureri de cap și senzație de slăbiciune în diferite părți ale corpului 75%
greață , durere cronică în regiunea inimii, în spate, amețeli , senzație de greutate la nivelul membrelor, amorțeală în diferite părți ale corpului, „nod în gât” 56%
dificultăți de respirație 40%

Alte simptome

Simptome de PTSD la copii și adolescenți

La copii și adolescenți, mai des decât la adulți, PTSD provoacă tulburări psihosomatice , disociere, agresivitate și autoagresiune, tulburări de alimentație. De asemenea, poate exista un comportament regresiv (o întoarcere la un comportament caracteristic unei vârste mai timpurii) și dificultăți de învățare. Trauma poate lăsa o amprentă asupra dezvoltării ulterioare a copilului și chiar asupra formării anumitor trăsături de caracter [86] , cu riscul dezvoltării unei tulburări de personalitate . Cu cât copilul era mai mic și caracterul său era mai puțin format înainte de accidentare, cu atât acest risc este mai mare [87] . Un simptom specific copilului de PTSD este acționarea traumei în jocuri sau desene repetitive, retragerea într-o lume imaginară și atașamentul intens față de obiectele de tranziție [88] . Unii copii sub influența traumei cresc mai repede, ceea ce se manifestă printr-o mai mare independență sau printr-o dezvoltare intelectuală mai rapidă [89] . Se sugerează că la fete, tulburările de alimentație ( anorexie și bulimia ) pot fi o formă de comportament protectoare după ce a suferit violență sexuală, deoarece fetei îi este frică să nu fie atractivă sexual [90] .

Depășirea comportamentului

O persoană care suferă de PTSD începe treptat să folosească diverse strategii de coping conștient și subconștient ( strategii de coping ) pentru a reduce intensitatea simptomelor post-traumatice. Dintre toate aceste strategii, doar comportamentul de rezolvare a problemelor este adaptativ . Toate celelalte strategii enumerate mai jos nu fac decât să înrăutățească situația pacientului și să ducă la apariția de noi simptome:

  • Regresia  este o întoarcere la forme de comportament copilăresc, cu schimbarea responsabilității către alți oameni. Unele varietăți de alcoolism și dependențe de droguri se încadrează în acest tip de răspuns la dificultăți.
  • Pasivitatea bazată pe credința că orice încercare de a rezolva o problemă este inutilă. Acest tip de reacție este tipic pentru persoanele de tip depresiv sau anxios și suspicios.
  • Reacțiile afective  sunt cel mai adesea accese de furie, uneori cu manifestări de agresivitate [91] .
  • Încercările de a controla simptomele PTSD. În centrul acestei strategii se află convingerea pacientului că, dacă permite gândurile și emoțiile despre traumă să intre în conștiință, el poate, de exemplu, să înnebunească, să devină agresiv sau să se îmbolnăvească fizic. Un exemplu de astfel de strategie ar fi negarea problemei sau evitarea și încercarea de a nu te gândi la nimic legat de traumă. Dar rezultatul se dovedește a fi paradoxal: amintirile nedorite ale evenimentului încep să apară mult mai des. Uneori pacientul încearcă să se distragă de la gândurile de traumă făcând constant ceva. Cu toate acestea, astfel de strategii nu permit pacientului să reconstruiască și să înțeleagă evenimentul traumatic în detaliu și apoi să-l conecteze cu alte amintiri autobiografice . De asemenea, ele împiedică pacientul să-și dea seama de eroarea temerilor sale (de exemplu, credința: „Dacă mă gândesc la ceea ce s-a întâmplat, voi înnebuni”). În plus, încercările de a-și controla emoțiile duc la o stare de amorțeală emoțională: pacientul își pierde capacitatea de a experimenta emoții pozitive.
  • Comportament strâns asociat cu credința că evenimentul traumatic se va întâmpla din nou dacă nu sunt luate măsuri de siguranță. De exemplu, victimele unui atac în propria casă pot dormi cu un cuțit sub pernă pentru a minimiza riscul de a fi ucis. Gândindu-se la ce trebuie făcut pentru a evita din nou pericolul, pacientul reflectă constant asupra tuturor detaliilor evenimentului traumatic. Toate acestea pot lua, într-o formă extremă, forma obsesiei .
  • Gânduri constante despre restabilirea dreptății și răzbunarea. Această strategie menține un fundal emoțional negativ constant și o fixare pe cele mai negative aspecte ale evenimentului traumatic. În plus, confirmă evaluarea globală pesimistă a consecințelor traumei („ceea ce s-a întâmplat mi-a ruinat viața pentru totdeauna”).
  • Consumul de alcool și medicamente pentru ameliorarea simptomelor depresive și anxioase. Această strategie poate întări credința pacientului că, dacă își pierde controlul asupra stării sale emoționale în aceste moduri, ar putea duce la o cădere nervoasă.
  • Evitarea multor activități iubite anterior sau socializarea cu prietenii pentru a evita stresul, neînțelegerea sau judecata. Această strategie împiedică să apară schimbări dezirabile în convingerile pesimiste , cum ar fi „Oamenii mă vor judeca dacă află ce mi s-a întâmplat sau mă vor vedea ca slab pentru că nu-mi pot face față emoțiilor” sau „Dacă sunt stresat, voi poate avea un atac de cord . ”

Tipuri de PTSD

  • Tipul anxios de PTSD se caracterizează prin simptome de anxietate, iritabilitate, tensiune internă, gânduri anxioase obsesive despre situația traumatică și starea cuiva, tulburări de somn (dificultate de a adormi). Pacientul se teme adesea de coșmaruri legate de traume și din acest motiv întârzie în mod deliberat apariția somnului. Seara și noaptea, pot apărea senzații de lipsă de aer, palpitații, transpirații, frisoane sau bufeuri. Astfel de pacienți se străduiesc să comunice și să desfășoare un fel de activitate cu scop, deoarece se ușurează din activitate.
  • Tipul astenic de PTSD se caracterizează prin pasivitate, indiferență față de evenimentele din viață interesate anterior, indiferență față de oamenii din jur și față de activitățile profesionale. Experiența pierderii sentimentului de plăcere din viață este caracteristică. Mintea este dominată de gânduri despre propriul eșec. Spre deosebire de tipul anxios, în aceste cazuri, amintirile unui eveniment traumatic sunt lipsite de strălucire, detaliu și colorare emoțională [93] . Pot exista resentimente și iritabilitate [54] . Există hipersomnie cu incapacitatea de a te ridica din pat, somnolență dureroasă (uneori pe tot parcursul zilei).
  • Tipul disforic de PTSD se caracterizează prin prezența constantă a nemulțumirii, iritației (până la izbucniri de furie) pe fondul unei dispoziții depresive și sumbre. Imaginația este dominată de imagini de pedeapsă a infractorilor și scene de agresiune cu propria participare în rolul agresorului. Adesea, pacienții sunt incapabili să se controleze și, ulterior, regretă reacțiile lor agresive. Uneori, acest lucru îi obligă să-și minimizeze contactul cu ceilalți. În exterior, pacienții arată sumbru, comportamentul lor se distinge prin izolare, izolare și reticență. De obicei nu caută ajutor și vin în atenția specialiștilor din cauza tulburărilor de comportament asupra cărora mediul lor atrage atenția.
  • Tipul somatoform de PTSD se caracterizează printr-o abundență de tulburări somatoforme, în timp ce senzațiile neplăcute sunt localizate în principal în regiunea inimii (54%), tractului gastrointestinal (36%) și capului (20%), care este combinată cu paroxisme psihovegetative. . Comportamentul de evitare este obișnuit în contextul atacurilor de panică. Pacientul este preocupat în primul rând de senzațiile corporale neplăcute (adesea cu fixare ipocondrială ). Există o așteptare anxioasă a apariției simptomelor. Această anxietate poate fi mai puternică decât teama față de evenimentul traumatic trăit [93] .
  • Tipul isteric de PTSD se manifestă sub formă de comportament demonstrativ , dorință de a atrage atenția, sugestibilitate crescută și autosugestibilitate .
  • Tipul depresiv se caracterizează prin dispoziție scăzută și pesimism [54] .
  • Pe lângă tipurile de mai sus, există variante de PTSD numite „disociativ”, „ipocondriac” și „mixt” [93] .

Tulburări comorbide

În majoritatea cazurilor (cu excepția unei forme ușoare de PTSD), la un stadiu sau altul, apar și alte tulburări psihice (numite comorbid ) [77] :

  • Depresia apare la aproximativ 50% dintre pacienții cu PTSD.
  • Tulburare de anxietate cu atacuri de panică . De obicei, în PTSD, atacurile de panică apar sub influența declanșatorilor traumatici, dar la unii pacienți, anxietatea se poate generaliza, caz în care atacurile de panică pot apărea în situații care nu au nicio legătură cu trauma trăită.
  • Dependențe , care sunt asociate cu dorința pacientului de a reduce intensitatea simptomelor post-traumatice.
  • Comportament sinucigaș .
  • Boli psihosomatice .
  • Probleme ale dorinței sexuale . Scăderea apetitului sexual este frecvent întâlnită în special la victimele agresiunii sexuale. Dar în unele cazuri, dimpotrivă, activitatea sexuală intensă devine pentru ei un fel de dependență [94] .
  • Fobie socială : Adesea, pacienții cu PTSD încep să se teamă de situații conflictuale, ceea ce îi face să evite interacțiunea cu oamenii. În plus, victimele rănilor provocate intenționat devin adesea neîncrezători în oamenii din jurul lor.
  • Asocialitate : simptomele PTSD ( fobie socială , iritabilitate, accese de furie, oboseală și pierderea interesului pentru comunicare și diverse activități) pot duce la ruperea relațiilor cu familia și prietenii, la destrămarea familiei, la incapacitatea de a întemeia o familie. Si prieteni. Există și probleme profesionale. Acest lucru duce la excluziune socială și marginalizare , care, la rândul lor, exacerba simptomele PTSD.
  • Agresivitatea și comportamentul antisocial : Unele victime ale violenței pot acționa trauma ca un agresor , ceea ce poate duce la fapte greșite . Studiile arată că mulți infractori au fost victime ale abuzului fizic sau sexual în copilărie [11] .
  • Alte tulburări asociate cu PTSD, dar oarecum mai puțin frecvente, includ fobiile, tulburările de personalitate (în special cele de tip schizoid ) și tulburările somatoforme.

O caracteristică a PTSD este un grad ridicat de comorbiditate. Acesta a fost unul dintre motivele pentru care pentru o lungă perioadă de timp PTSD nu a fost considerată ca o entitate nosologică separată, deoarece multe dintre simptomele sale sunt similare cu tabloul clinic al altor tulburări [95] .

Statistica tulburărilor comorbide în PTSD [96] .

Comorbiditate Bărbați femei
Fără tulburare comorbidă 12 % 21%
O tulburare comorbidă cincisprezece % 17%
Două tulburări comorbide paisprezece % optsprezece %
tulburare depresivă majoră 48% 49%
Distimie 21% 23%
Alcoolism 52% 28%
abuz de substante 35% 27%
tulburare de anxietate generalizată 17% cincisprezece %
tulburare de panica 7% 13 %
fobie sociala 28% 28%
Fobie 31% 29%

Trigger

Cel mai adesea, declanșatorul face parte dintr-o experiență traumatizantă: plânsul unui copil, zgomotul unei mașini, obiecte care zboară jos deasupra solului, se află la înălțime, o imagine, un text, o emisiune TV etc. Pentru victime de violență ( psihică , sexuală , fizică), o atingere, un cuvânt poate deveni un declanșator, chiar o invitație la o întâlnire sau orice memento înainte de actul de violență sau în perioada acțiunii violente.

Cele mai frecvente declanșatoare sunt enumerate mai jos:

  • un anumit context al situației - de exemplu, străzi aglomerate, răsărit sau apus, anumite haine;
  • mișcare - de exemplu, cineva care alergă în direcția individului;
  • filme;
  • sunete, în special cele neașteptate;
  • mirosuri;
  • citind sau discutând orice seamănă cu trauma;
  • atingere sau anumite senzații tactile;
  • situații – de exemplu, traversarea spațiilor deschise, senzația de vulnerabilitate sau scăpat de sub control [97] ;
  • un anumit moment al zilei [98] ;
  • anumit anotimp sau dată [99] ;
  • obiecte [100] ;
  • detalii ale mediului, cum ar fi lumina care cade la un anumit unghi [101] ;
  • anumite locuri [98]  - locul unde s-a produs evenimentul, sau toate locurile asemănătoare acestuia [100] ;
  • persoane [100] care au fost prezente în momentul rănirii, sau cei care le seamănă într-un fel [98] ;
  • situații conflictuale [98] ;
  • mirosuri [100] sau senzații gustative [101] (de exemplu, gustul alimentelor pe care persoana a consumat-o în timpul sau cu puțin timp înainte de evenimentul traumatic);
  • durere fizică [101] .

Declanșatorii pot declanșa simptome post-traumatice, cum ar fi flashback-uri, gânduri intruzive și coșmaruri . Uneori, declanșatorul este doar îndepărtat legat de evenimentul traumatic. În cazul progresiei PTSD, simptomele post-traumatice pot fi activate chiar și printr-un stimul neutru [102] . .

Diagnosticul PTSD

Diagnosticul de PTSD este stabilit conform criteriilor DSM-5 de mai sus [103] .

Chestionarele și testele speciale pot fi utile în clarificarea diagnosticului și evaluarea intensității simptomelor PTSD [104] . În ceea ce privește posibila simulare, conform cercetărilor, Minnesota Multidimensional Personality Inventory ( MMPI ) dă rezultate satisfăcătoare, inclusiv „scala minciunii” și „scara de corecție” (identificarea agravării și simularea simptomelor) [105] . De asemenea, ar trebui să acordați atenție următoarelor semne posibile de simulare:

  • plângeri cu privire la toate problemele posibile care pot fi asociate cu PTSD;
  • menționând un număr mare de flashback-uri în absența simptomelor de evitare [106] .

Există un program care recunoaște PTSD după caracteristicile vocii pacientului, în special prin vorbirea mai puțin inteligibilă și după timbrul metalic „fără viață” . Se presupune că PTSD provoacă modificări negative în zonele creierului responsabile de emoții și tonusul muscular, ceea ce afectează tonalitatea vocii [107] .

În diagnosticul diferențial al PTSD, sunt luate în considerare criteriile care disting PTSD de tulburările care au simptome similare:

Spre deosebire de aceste tulburări, PTSD are următoarele caracteristici importante:

  • Simptomele tipice ale PTSD includ flashback-uri și coșmaruri.
  • Cauza PTSD este un eveniment care a reprezentat o amenințare pentru viața sau siguranța persoanei sau a altei persoane. Tulburarea depresivă, de anxietate și de panică sunt de obicei cauzate de factori de stres cu mult mai puțină intensitate (cum ar fi, de exemplu, probleme din sfera profesională și familială). O tulburare psihotică nu este cauzată de un eveniment traumatic.
  • Simptomele depresive (sărăcire emoțională, pierderea interesului pentru viață, dorința de a plâns, scădere în greutate, gânduri suicidare) pot fi observate în PTSD, dar sunt de obicei mai puțin intense decât în ​​tulburarea depresivă majoră .
  • În tulburarea de panică, individul evită situațiile în care pot apărea simptome de panică. Persoanele cu PTSD au mai multe șanse să evite situațiile în care ar putea apărea un eveniment asemănător unei traume. De exemplu, într-o tulburare de panică, unui individ i-ar fi frică să meargă cu metroul, deoarece, în cazul unui atac de panică , nu va putea să iasă rapid din mașină. În PTSD, individul poate să se teamă, de exemplu, de a se întâlni cu agresorul într-un vagon de metrou.
  • Într-o tulburare de anxietate, fricile se referă la posibile probleme de viață în viitor (cum ar fi, de exemplu, pierderea unui loc de muncă, îmbolnăvirea etc.). În PTSD, frica de a ajunge din nou într-o situație periculoasă prevalează.
  • În fobii, evitarea se limitează la obiectul fobiei. În PTSD, evitarea se referă la situații mai diverse. În acest caz, spre deosebire de fobie, are loc hiperactivarea sistemului nervos simpatic .
  • Cu fobia socială, individul evită comunicarea cu oamenii de teamă să nu devină obiectul condamnării sau ridiculizării. În PTSD, evitarea comunicării este asociată cu teama de a deveni din nou o victimă a agresiunii.
  • Spre deosebire de PTSD, în tulburarea obsesiv-compulsivă, gândurile obsesive nu au legătură cu trauma trăită, ele privesc de obicei catastrofe imaginate care se pot întâmpla în viitor. În plus, ele sunt percepute de individ ca personalități iraționale, lipsite de sens și străine; uneori au conținut imoral sau obscen. Toate acestea nu sunt caracteristice PTSD [110] .
  • Formele severe de PTSD (în special cele care apar la victimele abuzului din copilărie) pot să semene cu schizofrenia , dar în PTSD, gândurile și comportamentele pacienților sunt mai mult legate de subiectele violenței și sexului decât în ​​schizofrenie. Pentru a stabili un diagnostic corect, este necesar să se interogheze pacientul în detaliu despre evenimentele vieții sale [109] .

Falsificarea simptomelor PTSD

Diagnosticul PTSD este dificil din cauza posibilei simulări a simptomelor. Motivele pentru simulare pot fi, de exemplu, dorința de a:

  • să primească compensații financiare sau diverse beneficii [111] ,
  • evitați răspunderea, cum ar fi penală [112] ,
  • obține recunoașterea și admirația celorlalți (mai ales dacă se simula trauma psihologică primită în luptă) [113] .

Conform studiilor, Minnesota Multidimensional Personality Inventory ( MMPI ), care include o „scala de minciună” și o „scara de corecție” (detecția agravării și simularea simptomelor) dă rezultate satisfăcătoare pentru detectarea simulării [105] .

Clasificarea PTSD după severitate

În funcție de severitate, se pot distinge următoarele tipuri de PTSD:

  1. PTSD fără complicații. În acest tip de PTSD , psihofarmacoterapia care vizează simptomele PTSD și multe psihoterapii pe termen scurt care se concentrează pe traumă oferă rezultate bune [114] . În cea mai ușoară formă de PTSD, rămâne capacitatea de a funcționa bine în sfera profesională și în domeniul relațiilor interpersonale. [109] .
  2. PTSD însoțit de tulburări comorbide de natură tranzitorie (dependență, tulburare de anxietate, depresie). Acest tip de PTSD este mai frecvent decât versiunea anterioară. În unele cazuri, tulburările comorbide devin o problemă mai importantă a pacientului decât PTSD. Terapia pentru PTSD ar trebui să fie îndreptată simultan către tratamentul tulburării comorbide.
  3. „Tulburare de personalitate post-traumatică” (de exemplu, tulburare de personalitate limită , tulburare somatoformă și tulburare disociativă ), care adesea rezultă din traume psihologice prelungite din copilărie (de exemplu, abuz sexual). Acest tip de PTSD este adesea însoțit de probleme de comportament (impulsivitate, furie până la furie, agresivitate și autoagresivitate, probleme de comportament sexual, tulburări de alimentație), instabilitate emoțională, sărăcire emoțională, depresie, tulburare de panică, probleme cognitive (de exemplu, amnezie sau fragmentare a memoriei). ). Disocierea este adesea observată. Acest tip de PTSD necesită terapie pe termen lung, inclusiv dezvoltarea abilităților de comunicare și control emoțional (în special în domeniul relațiilor de familie), tratamentul dependențelor și dezvoltarea abilităților necesare pentru angajare. În timpul terapiei, este necesar să se creeze un sentiment de securitate în pacient înainte ca terapeutul să poată continua să lucreze asupra traumei [114] .
  4. În cazurile cele mai severe, pacientul este complet incapabil să funcționeze normal; starea lui arată ca o boală mintală cronică . Uneori, astfel de pacienți primesc un diagnostic de schizofrenie [109] .

Terapie

Tratamentul PTSD ar trebui să se bazeze pe o abordare colaborativă cu o varietate de intervenții și sprijin. Este important să respectați următoarele principii:

  1. Medicamentele trebuie prescrise strict conform indicațiilor și pentru cel mai scurt timp posibil.
  2. Psihoterapia ar trebui să înceapă cât mai curând posibil după debutul traumei psihologice.
  3. Este nevoie și de sprijinul social al pacientului [115] .
  4. Terapia medicamentoasă pentru PTSD ar trebui să fie întotdeauna combinată cu psihoterapia [116] .

Psihoterapie

Organizația Mondială a Sănătății recomandă ca următoarele tratamente să fie utilizate în principal în tratamentul PTSD:

Cercetările arată că psihoterapia, în special terapia cognitiv-comportamentală, poate fi eficientă în tratarea PTSD. Pentru multe terapii, în prezent nu există dovezi de eficacitate, dar asta nu înseamnă că nu funcționează; lipsa probelor este pur și simplu o consecință a faptului că acestea nu au fost supuse unei verificări științifice riguroase [118] .

În cele mai multe cazuri, scopul principal al terapiei este eliminarea simptomelor PTSD. Cu toate acestea, simptomele și comportamentele asociate cu tulburările comorbide (de exemplu, dependențe sau probleme suicidare) sunt uneori primele care sunt abordate. Uneori este necesar să se lucreze la stresul asociat cu problemele momentului prezent, care poate provoca o deteriorare suplimentară a stării pacientului sau poate face imposibilă începerea terapiei. În unele cazuri, membrii familiei și alți indivizi semnificativi trebuie să fie incluși în procesul terapeutic dacă problemele de relație afectează negativ manifestarea simptomelor PTSD [119] .

Alegerea tipului de tratament terapeutic trebuie făcută ținând cont de nevoile pacientului, precum și de capacitățile și preferințele acestuia. În plus, trebuie luate în considerare potențialele dificultăți și efectele secundare ale tratamentului [120] .

În PTSD, este adesea folosită o combinație de terapii diferite. Acest lucru se datorează complexității fenomenului PTSD ca tulburare care se manifestă simultan la nivel psihologic, biologic și social [121] . Psihoterapia pentru PTSD poate dura de la câteva luni la câțiva ani [122] .

Farmacoterapia

În PTSD, efectul antidepresivelor din grupa ISRS , care reduc anxietatea și facilitează începerea procesului de psihoterapie a pacientului, a fost cel mai bine studiat [123] . În PTSD, scopul utilizării antidepresivelor este de a reduce nu numai depresia, ci și simptomele obsesiv-compulsive, ideile obsesive și experiențele anxiofobice, izbucnirile de furie și pofta de alcool. Avantajele antidepresivelor includ un risc scăzut de abuz și dependență, care este de mare importanță în PTSD [116] . În plus, antidepresivele din grupul ISRS nu pot fi utilizate pentru sinucidere prin luarea de doze mari. Acestea sunt administrate timp de cel puțin 12 săptămâni și sunt adesea utilizate pentru PTSD cronic timp de 12 până la 24 de luni. Retragerea medicamentului trebuie să fie treptată (peste 3 luni) pentru a evita reapariția simptomelor [124] . Dacă unele simptome de PTSD persistă în timpul tratamentului cu antidepresive ISRS, următoarele medicamente pot fi eficiente [124] :

Simptome reziduale Medicamente de prima alegere Medicamente de a doua alegere
Reexperimentare psihopatologică, hipervigilență risperidonă , acid valproic , topiramat , lamotrigină , fenitoină quetiapină , olanzapină , gabapentin , carbamazepină
Simptomele depresiei preparate cu litiu , mirtazapină , clomipramină , clonidină olanzapină
Insomnie trazodonă , gabapentin , quetiapină , prazosin ciproheptadină , benzodiazepine
coşmaruri acid valproic , gabapentin , prazosin , olanzapină , topiramat
Iritabilitate, agresivitate acid valproic , risperidonă , topiramat , fenitoină , olanzapină gabapentină , carbamazepină

În același timp, tranchilizantele reduc anxietatea, anticonvulsivantele și stabilizatorii de dispoziție reduc entuziasmul nervos și anxietatea de panică (pot fi prescrise dacă alte tipuri de medicamente nu au fost eficiente), iar medicamentele antipsihotice ajută la reducerea excitației nervoase și a sentimentelor de furie [123] . Cu toate acestea, niciunul dintre aceste medicamente nu vindecă PTSD, medicamentele ajută doar la controlul temporar al simptomelor [125] .

Există câteva indicii provizorii că psihoterapia combinată cu MDMA poate fi eficientă pentru pacienții care nu au răspuns la alte tipuri de tratament , dar sunt necesare mai multe cercetări pe această temă [126] [127] . Această substanță îmbunătățește starea de conștientizare și claritatea percepției și, de asemenea, reduce anxietatea, permițând pacientului să activeze o memorie traumatică fără o activare neurofiziologică excesivă a corpului și fără a experimenta emoții dureroase. Cu toate acestea, MDMA este o substanță psihoactivă puternică și poate avea efecte secundare periculoase dacă este utilizat în afara unui context terapeutic [128] . De asemenea, trebuie avut în vedere că MDMA utilizat în acest tip de terapie nu este un analog al medicamentului ecstasy - este o formă pură a substanței, produsă în condiții stricte [129] .

Propranololul inhibă acțiunea norepinefrinei ( un neurotransmițător responsabil pentru consolidarea amintirilor în memoria pe termen lung). Un studiu a constatat că administrarea imediat după un eveniment traumatic reduce severitatea simptomelor PTSD și poate preveni apariția acestei tulburări [130] . În plus, se știe că o memorie este supusă reconsolidării în memoria pe termen lung în câteva ore după ce o persoană a evocat memoria. Luarea de propranolol în acest moment poate reduce impactul emoțional negativ al amintirilor deja existente [131] .

Glucocorticoizii pot fi utili atunci când sunt administrați pentru o perioadă scurtă de timp pentru a preveni procesele neurodegenerative care pot apărea sub influența stresului [132] .

Organizația Mondială a Sănătății recomandă numirea antidepresivelor în cazurile în care metodele de psihoterapie s-au dovedit ineficiente sau din anumite motive nu pot fi aplicate. Antidepresivele pot fi administrate și pacienților al căror PTSD este însoțit de simptome depresive ușoare până la severe. Antidepresivele nu sunt recomandate copiilor și adolescenților cu PTSD. Benzodiazepinele pot fi prescrise pe termen scurt și în cazuri excepționale (benzodiazepinele sunt adesea prescrise inutil) pentru tulburările de somn, dacă problemele de somn interferează cu funcționarea normală în timpul zilei. Benzodiazepinele nu sunt recomandate copiilor și adolescenților pentru tratarea insomniei. Nu se recomandă prescrierea de benzodiazepine pacienților care suferă de depresie din cauza pierderii unei persoane dragi [117] .

Recomandări suplimentare

Activitatea fizică, inclusiv sportul (dacă nu există contraindicații medicale), ajută pacientul să scape de experiențele negative, să restabilească stima de sine și un sentiment de control [133] . Practicarea artelor marțiale (de exemplu , aikido , jiu-jitsu , taekwondo ) și sporturile competitive de echipă ajută la exprimarea furiei într-un mod acceptabil. Asanele de relaxare de yoga , tai chi și qigong sunt metode de relaxare în mișcare [134] . Antrenamentul autogen și relaxarea musculară progresivă pot fi utile pentru corectarea tensiunii musculare, a tulburărilor de somn, a excitabilității crescute, a iritabilității și a anxietății. Exercițiile de activare a antrenamentului autogen pot reduce evitarea stimulilor asociați cu rănirea, îmbunătățirea concentrației, eliminarea sentimentelor de depresie, deznădejde, inutilitate, un sentiment de energie redusă, lipsă de interes pentru orice, lipsă de motivație [135] .

Mecanismele neurobiologice și hormonale ale PTSD

Procesul de formare a simptomelor PTSD

Se știe că un animal, care a supraviețuit unei situații traumatice, poate, de îndată ce este în siguranță, să înceapă să tremure peste tot sau să facă mișcări de autoapărare sau de zbor , dacă nu le-a putut efectua în momentul rănirii. Acest lucru permite animalului să reseteze activitatea stresantă a sistemelor nervos și endocrin la nivelul normal. La o persoană, acest proces natural este de obicei încălcat: oamenii își interzic manifestarea deplină a emoțiilor de frică sau furie. Din acest motiv, sistemul nervos rămâne într-o stare de activitate crescută ca răspuns la pericol, iar hormonii de stres continuă să circule în sânge [136] . Ca urmare, corpul continuă să fie în starea care a apărut în momentul rănirii, iar persoana se simte în continuare în pericol, de parcă amenințarea din lumea exterioară era încă prezentă. Această stare duce la hipervigilență: o persoană concentrează atenția asupra a ceea ce provoacă frică. El ignoră alți stimuli care l-ar putea informa că acum este în siguranță. Incapacitatea de a se relaxa, la randul ei, mentine corpul intr-o stare de stres. În acest fel apare un cerc vicios și simptomele devin cronice.Activitatea crescută constant a centrilor emoționali ai creierului inhibă activitatea părții conștiente a creierului - acest lucru face dificilă controlul emoțiilor și împiedică o persoană să folosească logica pentru a analiza situația. Neînțelegând cauzele disconfortului intern, o persoană consideră că alți oameni sunt cauza acestui disconfort (care duce la iritabilitate) sau își explică starea prin deficiențele caracterului său (ceea ce duce la pierderea stimei de sine și a vinovăției).

În această stare, o persoană nu este capabilă să acționeze în mod adecvat în situațiile ulterioare stresante. Sistemele sale nervoase și hormonale rămân adaptate la o anumită reacție de apărare,iar el reproduce inconștient acele reacții de apărare care au avut loc în momentul accidentării primare. Adesea la nivel subconștient, el percepe fiecare nouă situație ca fiind similară cu trauma inițială. Răspunsurile sale defensive devin inflexibile și inadecvate în condiții noi și, din acest motiv, sunt de obicei contra-eficiente. Ca urmare, apar noi traume psihologice care agravează tabloul clinic al PTSD [137] .

Tabloul clinic al PTSD depinde în mare măsură de ce tip de reacție de protecție a sistemului nervos a avut loc în momentul rănirii. O reacție care apare în momentul pericolului poate deveni cronică. Conform teoriei polivagale :

  • În momentul pericolului , complexul vagal ventral este primul care se activează , care este responsabil pentru comportamentul social: individul încearcă să cheme ajutor. Dacă se acordă ajutor, PTSD de obicei nu apare.
  • Dacă ajutorul nu este disponibil, sistemul nervos simpatic este activat, declanșând răspunsuri active de apărare „luptă sau fugă” . Dacă acest tip de reacție devine cronică, tabloul clinic al PTSD poate fi dominat fie de furie, fie de hipervigilență și panică. În ambele cazuri, există o emoție nervoasă constantă. Individul poate, de asemenea, să caute inconștient o oportunitate de a intra într-o situație asemănătoare unui eveniment traumatic pentru a putea restabili în sfârșit excesul de activare nervoasă care a apărut în momentul traumei. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, această resetare nu are loc.
  • Dacă individul nu este în măsură să întreprindă nicio acțiune de autoprotecție, complexul vagal dorsal este activat , provocând un răspuns de îngheț . Dacă acest tip de reacție devine cronică, tabloul clinic al PTSD va prezenta simptome de disociere, detașare, lipsă de energie pentru acțiune [138] . Individul are o activitate crescută a sistemului nervos parasimpatic , dezactivând sistemul nervos simpatic. Aceasta duce la o stare de depresie, oboseală și somnolență, inactivitate și comportament de evitare [139] . Individul arată adesea indiferență față de soarta sa, este incapabil să se protejeze în caz de pericol, are sensibilitate redusă la durere . În același timp, poate simți dorința de a se afla într-o situație de extrem de pericol, ceea ce îl scoate temporar din starea de estompare și îi permite să „se simtă viu” [138] . Căutarea situațiilor traumatice repetitive se poate datora și faptului că, în momentul rănirii, creierul eliberează endorfine  - substanțe care reduc senzația de durere și frică și chiar creează un sentiment de euforie . După ce a trăit o astfel de experiență, individul poate cădea din nou și din nou în mod inconștient într-o situație favorabilă producției de endorfine . Cu toate acestea, un nou traumatism crește nivelul de stres al activării organismului, iar simptomele PTSD cresc [140] .

Mecanismul de formare a amintirilor traumatice

Mecanismul de înregistrare a informațiilor traumatice în memorie este semnificativ diferit de cel al evenimentelor obișnuite. În acest caz, există tulburări semnificative în schema normală de procesare a informațiilor primite de către creier. Schema de procesare de către creier a oricărei informații primite (normale sau asociate cu pericol) în ansamblu este următoarea:

  • Informațiile simțurilor (imagini, sunete, mirosuri, senzații, gusturi) care intră în creier sunt procesate în primul rând de talamus , care joacă rolul unui „gardist” - direcționează informațiile primite către zona dorită a creierului. .
  • Amigdala este un fel de „om vamal”, recunoaște dacă această informație corespunde vreunui pericol pentru individ. Pentru a recunoaște pericolul, amigdala stochează amintiri ale situațiilor periculoase trăite anterior. Acest lucru permite amigdalei să compare informații noi cu experiențele anterioare despre pericole. Dacă amigdala detectează o asemănare cu o experiență negativă anterioară, activează imediat răspunsurile defensive ale corpului (cum ar fi lupta, fuga, înghețarea, supunerea sau disocierea). În același timp, mecanismele hormonale ale stresului sunt lansate în organism. În același timp, amigdala își amintește tot ceea ce în acel moment este asociat cu pericolul, precum și reacția de protecție a corpului care a avut loc în momentul evenimentului. Dacă reacția a asigurat supraviețuirea (chiar și cu prețul unui stres sever pentru individ), atunci ea va fi reprodusă în viitor în situații asemănătoare traumei. Astfel, amigdala este responsabilă pentru formarea reflexelor condiționate de protecție la pericol.
  • Amigdala semnalează și hipocampul , care joacă rolul de „administrator” în acest circuit. Înregistrează informațiile primite, însoțindu-le de o „etichetă” care indică locul și ora la care a avut loc evenimentul. Hipocampul compară informațiile primite de la amigdală cu informațiile deja cunoscute despre evenimentele trecute. Dacă, în urma comparației, se dovedește că noua situație nu este periculoasă, hipocampusul reduce activitatea amigdalei și dezactivează reacția de protecție care a fost activată de amigdala. Procedând astfel, hipocampul stochează memoria evenimentului curent în ceea ce este cunoscut sub numele de memorie autobiografică . În viitor, aceste amintiri vor fi percepute ca având loc în trecut și, din această cauză, activarea amintirilor nu va provoca teamă și reacții de apărare în prezent. Dacă hipocampul nu poate elimina pericolul, activează zone ale creierului care pot participa la implementarea unei reacții de protecție. În același timp, procesul de înregistrare a amintirilor în memoria autobiografică de către hipocamp este perturbat.
  • În cele din urmă, cortexul prefrontal este responsabil pentru percepția conștientă și reacția conștientă la pericol. Ea poate evalua mai inteligent situația, poate alege răspunsul optim la aceasta și, de asemenea, poate stoca memoria într-o formă mai conștientă [141] .

Într-o situație traumatică, hipocampul și cortexul frontal sunt copleșite de informații primite care trebuie procesate foarte rapid pentru a lua o decizie. În plus, nu pot funcționa normal din cauza unei reacții intense de stres. Adesea, în momentul leziunii, funcționarea cortexului cerebral este atât de dezorganizată încât individul nu poate gândi clar [142] . Ca urmarememoria situației traumatice va rămâne înregistrată în amigdală fără a preciza unde și când a avut loc evenimentul (după cum s-a menționat mai sus, legarea memoriei de timp și loc este rolul hipocampului), și fără a o înțelege (ceea ce în cazul de memorie normală se realizează la nivelul cortexului frontal).lobii creierului).Ca urmare, în viitor, reactivarea unei amintiri traumatice va fi percepută ca ceva ce se întâmplă „aici și acum”. Tot ceea ce seamănă chiar și de departe cu un eveniment (declanșator) va provoca automat (la nivelul unui reflex condiționat) o reacție imediată de apărare a întregului organism fără a înțelege ce se întâmplă la nivelul conștiinței și propria reacție la acesta.

Amigdala este foarte sensibilă la cele mai mici semnale de pericol potențial și tinde să reacționeze exagerat la acestea, deoarece o astfel de reacție oferă cea mai bună șansă de supraviețuire. Ca urmare, dacă noua informație seamănă chiar și de departe cu ceva legat de pericolul din trecut, atunci noile informații vor juca rolul unui declanșator pentru activarea reacțiilor defensive, adesea cu reexperimentarea unor senzații corporale neplăcute experimentate în trecutul în momentul pericolului. Din această cauză, informațiile stocate în amigdală sunt strâns legate de așa-numita memorie corporală [143] . Ca urmare, reacția amigdalei la pericol va fi automată, inconștientă și foarte rapidă [141] .

Cercetările au arătat că memoria traumatică este asociată cu niveluri ridicate de adrenalină în sânge în momentul traumei. După cum sa menționat deja, din acest motiv, activitatea hipocampului și a talamusului scade , care sunt în mod normal responsabile pentru integrarea informațiilor primite în memorie. Ca urmare, amintirile traumatice sunt organizate diferit în memorie decât amintirile normale. Le lipsește logică și structură, constau din fragmente neînrudite (sunete, senzații, imagini vizuale ale părților individuale ale obiectelor). Din acest motiv, pacientului îi este greu să pună în cuvinte ceea ce a trăit. De asemenea, îi este greu să-și organizeze amintirile despre eveniment într-o poveste coerentă. În același timp, amintirile fragmentare ale evenimentului traumatic vor fi mai clare și mai distincte decât amintirile obișnuite. În plus, amintirile obișnuite își pierd claritatea în timp, devin distorsionate și în cele din urmă uitate, în timp ce amintirile traumatice rămân clare și neschimbate chiar și la mulți ani de la eveniment. Cu toate acestea, dacă nivelul de adrenalină din sânge este foarte mare în momentul rănirii, atunci procesul de memorie este întrerupt și nu există amintiri conștiente (vezi Memoria suprimată ) a ceea ce sa întâmplat [144] . În plus, în mod normal, un eveniment este înregistrat în memoria autobiografică a creierului sub forma unei secvențe de episoade structurate în timp, iar această secvență are un final (momentul în care amenințarea a dispărut). În cazul traumei, acest proces este perturbat, iar memoria traumatică nu este percepută ca un eveniment care a avut loc în trecut și s-a încheiat deja prin prezent [145] .

Când încearcă să vorbească despre o amintire traumatică, individul este incapabil să-și scurteze povestea, evidențiind principalul lucru. În plus, repovestirea unei amintiri obișnuite are de obicei un scop comunicativ , iar individul este capabil să-și schimbe narațiunea în funcție de scopul său (de exemplu, pentru a obține ajutor) și de contextul comunicării. La repovestirea amintirilor traumatice, individul nu-și poate modifica monologul în funcție de nevoile și situația specifică [146] .

Un studiu a arătat că creierul folosește diferite tipuri de kinaze atunci când înregistrează o memorie normală sau traumatică . În experimentele pe animale, cercetătorii au blocat o kinază implicată în înregistrarea amintirilor traumatice, iar animalul nu a prezentat simptome post-traumatice [147] .

Reactivarea amintirilor traumatice

Dacă memoria traumatică este trezită ulterior sub influența unui declanșator, atunci sistemul limbic al creierului și trunchiul cerebral (acele părți ale creierului care sunt asociate cu reacții emoționale la pericol) sunt activate. Acest lucru duce la o stare de excitare nervoasă, activare musculară și eliberare de hormoni de stres. Acest lucru reduce activarea lobilor frontali ai creierului , care sunt responsabili pentru autocontrol. De asemenea, activitatea zonelor cerebrale care sunt responsabile de localizarea evenimentelor trecute în timp și spațiu scade, iar pacientul simte că evenimentul traumatic se petrece aici și acum [144] . Activitatea structurilor subcorticale responsabile de pregătirea pentru un răspuns motor poate crește [148] , ca și cum individul s-ar fi pregătit inconștient pentru a efectua o mișcare pe care nu a putut-o efectua sau nu a putut-o finaliza în momentul accidentării (de exemplu, mușchii responsabili pentru autoapărare strânge involuntar) [149 ] . Poate exista tensiune în gât, corespunzătoare dorinței de a țipa sau de a spune ceva [150] . Acest lucru are ca rezultat ca individul să aibă răspunsuri defensive inadecvate sau excesive la factorii de stres minori din viața de zi cu zi sau declanșatoarele legate de traume [150] . În cazul disocierii, un individ poate coexista cu „subpersonalități” cu reacții defensive motorii care se exclud reciproc. Ca urmare, în același moment, unele grupe musculare pot fi activate pentru autoapărare, în timp ce altele pentru zbor; în același timp, unele grupe musculare pot deveni spasmodice (răspuns de îngheț), în timp ce alți mușchi își pierd tonusul și devin lenți (răspunsul de supunere față de agresor) [151] .

Descrește și activitatea centrului lui Broca , ceea ce vă permite în mod normal să vă exprimați emoțiile în formă verbală. În același timp, atunci când amintirile sunt activate, activitatea zonei nucleare a analizorului vizual crește (a 19-a zonă a câmpurilor citoarhitectonice Brodmann ), care este în mod normal responsabilă pentru percepția imaginilor care intră în creier din lumea exterioară pentru prima dată. timp . În mod normal, informațiile vizuale care intră în această zonă sunt foarte rapid redirecționate către alte zone ale creierului, care le interpretează și le asociază cu contextul evenimentului. În cazul unei traume, această zonă rămâne activă, de parcă creierul ar fi văzut din nou evenimentul traumatic în lumea exterioară [152] . Există, de asemenea, o scădere a activității emisferei stângi a creierului (vezi Asimetria interemisferică ), care este responsabilă de percepția logică, și o creștere a activității emisferei drepte, asociată cu percepția emoțională [153] . În fine, este caracteristic amintirilor post-traumatice că, dacă un declanșator activează un singur fragment al memoriei, atunci toate elementele memoriei traumei sunt imediat activate după aceasta [146] .

Diferențele dintre amintirile obișnuite și cele traumatice

Memoria obișnuită Memoria traumatică [154]
o persoană îl poate recupera din memorie după bunul plac apare indiferent de dorințele persoanei, adesea sub formă de flashback-uri sau coșmaruri
o persoană poate să nu se gândească la un eveniment dacă nu vrea este imposibil să nu te mai gândești la eveniment printr-un efort de voință
memoria se poate modifica din cauza sosirii de noi informații rămâne neschimbată chiar dacă persoana învață informații noi despre evenimentul traumatic. De exemplu, la momentul evenimentului, o persoană ar putea crede că va muri. Mai târziu, își dă seama că este în viață și în afara oricărui pericol, dar când memoria traumatizantă este activată, simte din nou o teamă intensă, de parcă ar fi amenințat cu moartea.

Apariția atacurilor de panică în PTSD

Sub influența unui declanșator sau când apare un flashback, corpul reacționează ca și cum o persoană ar fi în pericol real. Mușchii, inclusiv mușchii abdominali, se încordează, împiedicând respirația profundă. Respirația devine rapidă și superficială, ducând la o stare de hiperventilație . Pot apărea amețeli ; concentrația de CO2 în sânge scade , aceasta crește și mai mult tensiunea în mușchi și poate provoca o senzație de imposibilitate de a acționa. Ca răspuns la starea de mobilizare a corpului, hipotalamusul trimite un „semnal de alarmă” sistemului nervos, care intensifică simptomele, duce la un sentiment de pierdere a controlului asupra propriei persoane și, ca urmare, la o anxietate și mai mare. În acest caz, respirația abdominală poate reduce simptomele de anxietate [155] .

Funcționarea creierului și a sistemului nervos în PTSD

Chiar și în afara perioadelor de reactivare a amintirilor traumatice, activitatea talamusului rămâne insuficientă. În mod normal, talamusul filtrează informațiile primite din lumea exterioară, eliminând stimulii vizuali, auditivi și senzoriali minori. Acest lucru îi permite individului să se concentreze asupra a ceea ce este important pentru el în acest moment. Cu PTSD, informațiile primite nu sunt filtrate, ceea ce duce la o încălcare a capacității de a se concentra asupra sarcinii curente. Procedând astfel, creierul suferă o supraîncărcare informațională , deoarece talamusul nu filtrează stimulii externi minori. Pentru a face față stării de supraîncărcare senzorială, pacientul poate începe să utilizeze substanțe psihoactive. Se mai întâmplă ca pacientul, printr-un efort de voință, să creeze o stare de concentrare extrem de restrânsă a atenției asupra sarcinii, totuși, aceasta duce la o pierdere a capacității de a percepe stimuli plăcuti din lumea exterioară [145] .

În PTSD, există o activitate crescută în amigdala din emisfera dreaptă a creierului . Există 2 corpuri în formă de amigdală în creier - în emisfera dreaptă și în emisfera stângă. Ele sunt implicate în reglarea emoțiilor și formularea reflexelor condiționate , inclusiv a reflexelor de frică. Amigdala stângă este responsabilă de procesarea mai detaliată a stimulilor emoționali și interacționează mai mult cu procesul de gândire conștientă, în timp ce amigdala dreaptă (mai activă în PTSD) este implicată în răspunsuri emoționale automate rapide [156] . Totuși, activitatea amigdalei poate fi redusă și față de normal în situațiile de traumă repetitivă când este imposibil să se protejeze de agresor. În acest caz, activitatea redusă în această zonă a creierului corespunde reacțiilor stresante de evitare a conflictului, înghețare sau supunere la agresor. Se presupune că această activitate scăzută a amigdalei (responsabilă pentru sentimentele de frică și răspunsul de luptă sau fugă) poate fi responsabilă de formarea sindromului Stockholm (tendința unor victime ale agresiunii de a continua relația cu agresorul ca dacă nu erau conștienți de pericolul asociat cu acesta) [ 157] .

În PTSD, există o perturbare a activității cortexului prefrontal ventromedial al creierului , care este implicat în controlul emoțiilor [158] , și a cortexului cingulat anterior , care reglează în mod normal răspunsul amigdalei la stimuli încărcați emoțional, inclusiv cele care provoacă frică [159] (în special, coordonează interacțiunea gândurilor și emoțiilor) [160] . În mod normal, cortexul prefrontal este responsabil pentru procesele de motivare pentru atingerea obiectivelor. Activitatea de acest tip dă dorința de a atinge scopul, energie, entuziasm și plăcere la gândul că scopul poate fi atins. Cu toate acestea, creierul este conceput în așa fel încât nevoia de a evita pericolul să prevaleze asupra atingerii unor obiective care nu sunt legate de autoapărare. În PTSD, corpul este în permanență într-o stare de activare a alarmei, ca și cum individul ar fi în pericol. Din acest motiv, sistemul motivațional din cortexul prefrontal este dezactivat și individul nu are nici energia și nici dorința de a atinge obiectivele. Cortexul prefrontal este, de asemenea, responsabil pentru planificare, anticiparea consecințelor posibile ale unei acțiuni și punerea în aplicare a planului. În plus, joacă un rol important în recunoașterea emoțiilor (ale celorlalți și ale proprii), în a simți empatie și compasiune față de ceilalți și în a simți compasiune față de sine. În cele din urmă, în mod normal, cortexul prefrontal poate atenua emoțiile negative care au fost activate de amigdală. Aceste funcții ale cortexului prefrontal nu pot fi arătate în cazul PTSD [141] .

S-a descoperit că PTSD poate schimba modul în care creierul reacționează la privirea altei persoane. La un individ sănătos, în acest caz, sunt activate zonele cortexului cerebral ( cortexul prefrontal dorsomedial , nodul temporo-parietal și polul temporal), care sunt responsabile pentru înțelegerea contextului comunicării și facilitarea stabilirii contactului social, în timp ce în Zonele PTSD ale trunchiului cerebral asociate cu reacții defensive de atac, fugă sau îngheț de frică, ceea ce face dificilă interacțiunea socială normală [161] .

Activitatea în următoarele zone ale creierului este, de asemenea, perturbată:

Se presupune că în momentul rănirii, dezactivarea acestor zone este o reacție de protecție, care face posibilă simțirea fricii sau durerii într-o măsură mai mică. Dar dacă o astfel de stare persistă în viitor, aceasta duce la faptul că individul nu poate percepe corect informațiile care provin din lumea exterioară sau din propriul său corp. De asemenea, are un simț slab al „eu”-ului său [160] .

Există o scădere a volumului hipocampului, a corpului insular și a cortexului cingulat anterior [162] .

Concentrație redusă

  • acid gamma-aminobutiric (GABA), care reduce activitatea sistemului nervos și are un efect calmant [163] ,
  • serotonina  - aceasta poate provoca anxietate, gânduri negative persistente despre eveniment (vezi Ruminare ), iritabilitate, agresivitate și gânduri suicidare [164] .

Concentrație crescută de triiodotironină , care poate crește sensibilitatea organismului la catecolamine și alți factori de stres [165] .

Există o sensibilitate crescută a receptorilor de adrenalină în cortexul prefrontal al creierului, ceea ce poate duce la flashback-uri și coșmaruri. În paralel cu aceasta, adrenalina, spre deosebire de normă, nu participă la procesul de percepție a lumii înconjurătoare; din acest motiv, în momentul flashback-ului, pacientul experimentează emoții care nu au legătură cu situația reală sigură din momentul prezent [164] .

Nivelul de dopamină poate fi atât crescut, cât și scăzut, iar acest lucru determină tipul de tablou clinic al PTSD:

Mecanisme neurobiologice de recuperare

În PTSD, creierul nu revine la starea care a precedat leziunea în procesul de recuperare. În special, reflexele condiționate la stimuli asociați cu un posibil pericol, care au fost dezvoltate în momentul rănirii, nu dispar. În PTSD, amigdala este implicată în menținerea acestor reflexe condiționate. Procesul de vindecare este asociat cu faptul că cortexul prefontal devine capabil să controleze reacțiile amigdalei, iar acest lucru ajută la reducerea fricii și a altor emoții negative. Experimentele pe animale au arătat că deteriorarea cortexului prefrontal (cortexul prefrontal ventromedial și cortexul orbitofrontal ) încetinește procesul de vindecare în PTSD. Oamenii au următorul tipar: cu alexitimia (dificultatea de a verbaliza emoțiile, care este una dintre funcțiile cortexului prefrontal), procesul de recuperare poate fi dificil. În PTSD, există și o scădere a numărului de neuroni din cortexul cingulat anterior. Tratamentul cu antidepresive crește numărul de neuroni vii din această zonă [166] .

Efectele PTSD asupra sistemului hormonal și a sănătății fizice

În general, în PTSD, corpul se află într-o stare de sarcină de stres cronic crescută (vezi Sarcina alostatică ), ceea ce corespunde unei creșteri constante.concentrații de hormoni de stres ( adrenalină și cortizol ) și adesea duce la hipertensiune arterială, colesterol și glucoză din sânge crescute și poate provoca probleme de somn. Numărul de citokine proinflamatorii crește , iar numărul de citokine antiinflamatorii, molecule de informații peptidice implicate în sistemul imunitar , scade .Astfel, PTSD poate fi unul dintre factorii de risc pentru boli de inima , diabet , artrită etc. Potrivit unor studii, stresul post-traumatic poate avea un efect negativ chiar și la nivelul ADN -ului , ducând la scurtarea telomerilor  - secțiunile finale ale cromozomii , care pot duce și la o varietate de boli [23] .

Factori de risc și reziliență

PTSD poate apărea la oricine, la orice vârstă. Cu toate acestea, majoritatea oamenilor nu dezvoltă PTSD după evenimente traumatice [108] . Riscul de PTSD depinde de mulți factori [167] .

Factori psihologici

Vulnerabilitatea psihicului individului și caracteristicile reacției sale la traumă depind de factorii care au avut loc în perioada pretraumatică, cum ar fi:

  • nivelul de stres , stare de oboseală sau epuizare nervoasă, depresie, anxietate, dependențe;
  • traume psihologice anterioare (în special traume din copilărie), chiar dacă nu seamănă cu evenimentul traumatic actual;
  • solicitări excesive ale unei persoane față de sine, care îi cresc starea de anxietate-depresivă, de exemplu, dacă după o accidentare crede că ar trebui să poată face față emoțiilor negative și să revină la funcționarea normală, dar nu este capabil să facă acest lucru;
  • dificultăți în experimentarea și exprimarea propriilor emoții : în acest caz, este mai dificil pentru o persoană să facă față simptomelor emoționale intense ale PTSD; de asemenea, îi este mai greu să caute sprijin sau ajutor profesional [42] ;
  • trăsături de personalitate precum imaturitate, temperament astenic, hipersensibilitate (sensibilitate emoțională crescută), dependență, tendință de control excesiv care vizează suprimarea emoțiilor nedorite, tendință de victimizare (tendința de a deveni victimă în situații similare), tendință de fixare asupra o experiență traumatizantă;
  • probleme de creștere în familie, provocând încălcări ulterioare ale adaptării [42] ;
  • În virtutea învățării prin imitație , un copil poate învăța și apoi reproduce în viața lui reacțiile la traume pe care le-a observat la părinți. În special, el poate reproduce răspunsurile lor inadecvate de coping [168] ;
  • factor de vârstă: depășirea situațiilor limită este mai dificilă pentru tineri și bătrâni;
  • o tendință de exteriorizare a stresului, care reduce intensitatea PTSD;
  • locus of control : „intern” (cel care crede că doar unii factori sunt scăpați de sub control) tinde să caute informații și să dezvolte planuri de acțiune; un sentiment de control asupra lui însuși și a mediului îi permite să facă față cu mai mult succes situațiilor traumatice [49] ;
  • trauma poate fi mai grea pentru o persoană dacă înainte de trauma a avut o viziune optimistă asupra vieții sau oameni de încredere [42] .

Predispoziție biologică

Se estimează că un factor genetic este implicat în aproximativ 30% din predispoziția la PTSD. În același timp, aceleași gene sunt, de asemenea, responsabile pentru predispoziția la alte probleme psihologice:

  • Tendința la abuz de substanțe, dependența de alcool și nicotină are cel puțin 40% din caracteristicile genetice în comun cu PTSD.
  • Pentru anxietatea și tulburarea de panică, această cifră crește la 60%.

Acidul gamma-aminobutiric (GABA) este cel mai important neurotransmitator inhibitor al sistemului nervos central (SNC). Un nivel insuficient al activității sale poate fi determinat genetic, iar acest lucru face individul mai vulnerabil la factorii de stres, crescând riscul de PTSD [169] .

Studiile pe gemeni au arătat că există o corelație între severitatea simptomelor PTSD și un volum mai mic al hipocampului  , zona creierului care interacționează cu amigdala în procesul de amintire a informațiilor încărcate emoțional (inclusiv cele traumatice). Hipocampul este, de asemenea, implicat în transferul amintirilor în memoria pe termen lung . S-a constatat însă că psihoterapia, yoga și meditația ajută la creșterea dimensiunii hipocampului (cu practicarea meditației mindfulness, creșterea hipocampusului se observă după aproximativ 2 luni, la yoga – după aproximativ 6 luni) [170] ] .

Un studiu a arătat că riscul de PTSD este crescut dacă există un număr crescut de receptori ai hormonilor steroizi pe leucocite [171] .

Un alt studiu a constatat că nivelurile scăzute de cortizol înainte de vătămare au crescut riscul de PTSD (cortizolul este necesar pentru a restabili homeostazia corpului după un răspuns la stres) [172] .

Unele dintre simptomele PTSD sunt estimate a fi de aproximativ 40% din cauza unui factor genetic:

Până în prezent, următoarele gene au fost identificate ca un posibil rol în susceptibilitatea la PTSD (lista de mai jos nu este exhaustivă, cercetările în acest domeniu sunt în desfășurare) [174] :

Gene Polimorfism cu o singură nucleotidă sistem neurobiologic
RD2 (D2R, D2DR) rs1799732, rs1801028, rs1079597, rs1800498, rs6277, rs1800497 Dopamina
DRD4 (D4DR) - Dopamina
SLC6A3 (DAT1) - Dopamina
SLC6A4 (HTT, 5HTT, SERT, 5-HTTLPR) rs4795541, rs25531, rs57098334 Serotonina
HTR2 (5-HT2A) rs6311 Serotonina
FKBP5 rs3800373, rs992105, rs9296158, rs737054, rs1360780, rs1334894, rs9470080, rs4713916 Proteina care leagă
BDNF rs6265 BDNF
NPY rs16139 Neuropeptide ( Neuropeptide Y )
GCCR (NR3C1) rs6189, rs6190, rs56149945 Glucocorticoizi
DBH rs1611115 Dopamina
CNR1 (CB1,CNR) rs806369, rs1049353, rs806377, rs6454674 Endocanabinoizi
GABRA2 rs279836, rs279836, rs279858, rs279871 GABA
COMT rs4680 Catecol-O-metiltransferaza
APOE rs429358 Apolipoproteina E
RGS2 rs4606 Proteină care reglează activitatea de semnalizare a proteinelor G 2

Potrivit studiilor, PTSD la o femeie poate crește predispoziția la dezvoltarea simptomelor post-traumatice la viitorii ei copii, inclusiv la nivelul expresiei genelor [175] .

Există o ipoteză că reziliența (capacitatea de a supraviețui traumei fără a dezvolta simptome de PTSD) a apărut la nivel genetic în timpul evoluției. Rezistența la pericol este cu atât mai mare, cu atât mai îndepărtată a apărut pericolul de acest tip. În special, se remarcă următoarele regularități [176] :

Tip de pericol Risc de persistență a simptomelor PTSD pe tot parcursul vieții Epoca apariției Frecvența de apariție a alelelor de rezistență la PTSD
incendiu de pădure 4-5% 140.000.000 de ani - apariția mamiferelor foarte inalt
Abuz fizic împotriva unui băiat 22% 20.000.000 de ani - apariția unor grupuri sociale în maimuțe (agresiunea împotriva unui pui de mascul de la masculi nenativi este observată la majoritatea maimuțelor) in medie
Participarea la ostilități 39% 12.000 de ani - creșterea densității populației și apariția tribalismului (o formă de izolare de grup caracterizată prin izolare internă și exclusivitate, însoțită de obicei de ostilitate față de alte grupuri) scăzut

PTSD la animale

Una dintre primele descrieri ale simptomelor PTSD la animale, precum și ipoteza asemănării sale cu această afecțiune la om, îi aparține lui Ivan Petrovici Pavlov . În 1924, în timpul unei inundații [177] , celulele cu câini de experiment din laboratorul său au fost inundate în două treimi cu apă cu gheață. Animalele s-au zbătut, dar nu au putut să iasă. Totodată, pentru a-i salva, personalul laboratorului a trebuit să scufunde fiecare cap de câine în apă până la nivelul ușii cuștii [178] . În timp ce observa animalele, Pavlov a fost primul cercetător care a atras atenția asupra condițiilor speciale care provoacă apariția PTSD: în momentul traumei, subiectul simte dorința de a fugi, dar nu are o astfel de oportunitate, ceea ce poate duce la starea de neputință învățată , observată adesea la victimele traumei psihologice [ 179 ] . Pavlov a constatat că după inundație, câinii au prezentat schimbări de comportament: unii câini au devenit extrem de pasivi, au stat înghesuiti în colțul cuștii. Alți câini, ascultători până în acest moment, au început să se repezi asupra oamenilor [179] . Pavlov a scris:

Un dezastru natural neobișnuit ne-a oferit ocazia să observăm și să studiem starea cronică și patologică a câinilor noștri, care s-a produs sub influența acestui eveniment, ca un stimul exterior extrem de puternic... Unii dintre câini, după evenimentul a trecut și au fost s-au întors la locul lor inițial, au rămas la fel ca ei. Altele, și anume tipul de frână [comm. 1] , sa dovedit a fi nervos după aceea și pentru o perioadă foarte lungă de timp.

De asemenea, animalele cădeau adesea într-o stare de somn , așa cum sa întâmplat deja în laborator în anii de foame 1918-1919, când animalele erau epuizate [180] . Ca răspuns la factorii de stres minori, câinii au experimentat o creștere sau scădere a ritmului cardiac [177] . Reflexele condiționate ale câinilor dezvoltate în laborator au dispărut și a fost nevoie de mult timp pentru a le reface [178] . De exemplu, reflexele condiționate dezvoltate în laborator la sunetul unui clopoțel la un câine au dispărut; la sunetul clopoțelului, câinele a devenit foarte entuziasmat, de parcă ar fi vrut să fugă [178] , sau ar fi arătat un comportament defensiv [180] , Pavlov a sugerat că un stimul puternic (clopotul) recreează situația de inundație în creierul câinelui. [178] . Pentru a studia problema, Pavlov în experimente a început să creeze o situație asemănătoare cu o inundație [180] . De exemplu, când experimentatorii au trimis un jet de apă în camera în care se afla câinele, de îndată ce animalul a observat apă pe podea, acesta a început să se sufoce, să scârțâie și să tremure. Pavlov a numit această afecțiune „nevroză experimentală” [178] . Simptomele post-traumatice la câini sunt corelate cu temperamentul lor . Pavlov a identificat diferite tipuri de reacții post-traumatice:

  • Câini care au reacționat agresiv la stimul sau au încercat să fugă.
  • Câini care nu au reacționat nici măcar la zgomot puternic.
  • Câinii care au prezentat ceea ce Pavlov a numit „ inhibiție paradoxală”: stimulii slabi au provocat un răspuns foarte puternic, în timp ce un stimul puternic (cum ar fi zgomotul) a provocat același răspuns ca la animalele nerănite. Acest tip de reacție poate fi observat, de exemplu, la victimele violenței domestice , când nu manifestă o reacție emoțională ca răspuns la comportamentul agresorului, dar pot riposta în situații minore.
  • Un tip special de reacție pe care Pavlov a numit-o „inhibiție ultraparadoxală”: câinele a răspuns pozitiv la stimuli negativi, cum ar fi foamea sau zgomotul foarte puternic. Această situație amintește, de exemplu, de dorința combatanților de a reveni la situația în care au trăit evenimente traumatice [181] .

În prezent, PTSD este mai bine înțeles la animalele domestice și de laborator, dar a fost observat și la animalele sălbatice. Cauza PTSD la un animal poate fi durerea fizică severă, pierderea libertății sau separarea de rude, pierderea mamei în copilărie [182] , abuz, intervenții chirurgicale cu anestezie insuficient de eficientă, intrarea într-un accident de mașină [183] ​​, necesitatea la o vârstă fragedă să lupte constant pentru mâncare cu membrii mai puternici ai grupului. Separarea sau conflictele cu rudele sunt deosebit de traumatice pentru animalele care trăiesc în grupuri organizate și au o durată lungă de viață, cum ar fi elefanții, cetaceele și primatele . Un animal rănit poate deveni anxios sau agresiv, nefiind atenți la ceea ce se întâmplă în jur sau reacționând foarte intens la atingere. O afecțiune post-traumatică poate afecta negativ sănătatea fizică a animalului și chiar poate reduce durata de viață a acestuia [182] . Un câine care a supraviețuit unei traume poate deveni anxios și hipervigilent, frică de situații care amintesc de evenimentul traumatizant, urmând necruțător stăpânul fără a-și lua ochii de la ochi [183] ​​​​. Cu toate acestea, contactul reînnoit cu rudele sau comportamentul de îngrijire de la oameni poate reduce simptomele PTSD la un animal [182] . În prezent, PTSD la animale nu este considerat un diagnostic oficial în practica veterinară [183] ​​​​.

PTSD este mai puțin frecvent la animalele care joacă rolul de pradă în sălbăticie („ consumatori de prim ordin ”). Aparent, deoarece aceste animale se găsesc adesea în situații care pun viața în pericol, ele au un mecanism natural de neutralizare a stării post-traumatice dacă animalul reușește să supraviețuiască după atacul unui prădător [184] .

În cultură

Descrieri ale tulburărilor psihologice ca urmare a traumei există în literatura din cele mai vechi timpuri, de exemplu în povestea lui Ghilgameș , în Iliada și în Saga lui Gisli [185] . Shakespeare în tragediile sale s-a referit la simptomele asociate traumei psihologice [186] . Johann Wolfgang von Goethe , martor ocular al bătăliei de la Valmy , a descris în memoriile sale simptomele depersonalizării și derealizării care au apărut în urma acestui eveniment [187] .

În 1865, Charles Dickens a fost victima unui accident de cale ferată la Staplehurst . Dickens a dat dovadă de prezență de spirit și a oferit asistență altor victime [188] . Cu toate acestea, după eveniment, scriitorul a dezvoltat simptome post-traumatice [17] , care nu au dispărut până la moartea sa, survenită cinci ani mai târziu, la aniversarea dezastrului (9 iunie) [188] .

Erich Maria Remarque a descris simptomele post-traumatice în All Quiet on the Western Front .

Cercetătorii sugerează că în romanul „ Stăpânul Inelelor ” de John Ronald Reuel Tolkien, personajul principal, Frodo , după ce s-a întors din Mordor , are semne clare de PTSD (depresie, flashback-uri, durere într-o rană vindecată îndelung, arătând ca dacă eroul a văzut ceva „departe”, anxietate chiar și în siguranța unui mediu acasă, senzația de „gol și întuneric în interior”, incapacitatea de a reveni la vechiul mod de viață, un sentiment de schimbare ireversibilă a propriei personalități, un sentiment de a fi înstrăinat de lumea exterioară, iar simptomele devin foarte intense în fiecare an la rănirea aniversară sau la vizitarea unor locuri care amintesc de evenimente). Poate că aceasta a reflectat experiența personală a scriitorului, unul dintre reprezentanții „ generației pierdute ”, care a putut supraviețui „șocului de obuze” și altor evenimente traumatizante din timpul Primului Război Mondial. Tolkien descrie starea lui Frodo ca fiind „incurabilă” și într-adevăr, la momentul scrierii, nu existau tratamente eficiente pentru PTSD [190] .

Romanul lui Kurt Vonnegut Slaughterhouse Five, sau Cruciada copiilor, examinează evenimente reale prin prisma PTSD al unui veteran de război .

Consecințele psihologice severe ale războiului din Vietnam au fost unul dintre factorii care au modelat generația de regizori americani din New Hollywood . Până în anii 1980, câteva zeci de filme de referință despre „ sindromul vietnamez ” fuseseră deja făcute în cinematografia americană . În ceea ce privește cinematografia autohtonă, potrivit filologului E. N. Gracheva , în filmele sovietice, chiar dacă eroul care s-a întors din război a avut probleme psihologice, acestea erau sigur că vor fi depășite în finală (de exemplu, în filmul " Satul de lucru ", 1965). Dimpotrivă, filmele despre veteranii războaielor afgane și cecene , create în perioada perestroikei, arată schimbări ireversibile ale personalității eroului ca urmare a traumelor trăite și imposibilitatea ca acesta să construiască relații normale cu oameni care nu au experiență militară [193] .

Vezi și

Note

Comentarii
  1. ↑ Vezi Tipuri de activitate nervoasă superioară .
Literatură și surse folosite
  1. ↑ Baza de date ontologie de boli  (engleză) - 2016.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  3. ↑ Brillon P. Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique, 2013 , p. 22.
  4. ↑ Brillon P. Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique, 2013 , p. 25.
  5. ↑ Brillon P. Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique, 2013 , p. 23.
  6. ↑ I. Jacobson et al. „Evaluarea longitudinală a diferențelor de gen în dezvoltarea PTSD în rândul personalului militar american dislocat în sprijinul operațiunilor din Irak și Afganistan”, Journal of Psychiatric Research, vol. 68 septembrie 2015.
  7. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fedunina N.Yu., Burmistrova E.V., 2005 .
  8. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Histoire du trauma .
  9. ↑ Gallagher J., 2015 .
  10. ↑ 1 2 Yurieva L. N. .
  11. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Tulburare de stres posttraumatic .
  12. ↑ Van der Kolk B., 2018 , p. 244.
  13. ↑ Sindrom post-traumatic - frică după frică .
  14. ↑ 1 2 Van der Kolk B., 2018 , p. 245-246.
  15. ↑ Micale M., 2009 , p. 117.
  16. ↑ 1 2 3 4 Friedländer K. .
  17. ↑ 1 2 Krippner S., Pitchford DB, Davies J., 2012 , p. 154.
  18. ↑ Van Houte F. .
  19. ↑ Brendan M., 2008 .
  20. ↑ Boudoukha AH, 2016 .
  21. ↑ Manual de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale, 2013 , p. 271-280.
  22. ↑ Straker G., 1987 .
  23. ↑ 1 2 Mintie D., Staples JK, 2018 , p. 22-23.
  24. ↑ Friedman JM, 1996 , p. 173-174.
  25. ↑ Shamrey V.K., Kostyuk G.P., Chudinovskikh A.G., Sinenchenko A.G., 2010 .
  26. ↑ Senyavskaya E.S. .
  27. ↑ Guay S., Marchand A., 2006 , p. 140.
  28. ↑ Dzeruzhinskaya N.A., Syropyatov O.G., 2014 , p. unu.
  29. ↑ Mișcenko L.V., 2018 , p. 12.
  30. ↑ 1 2 3 Dufour D., 2018 , p. 24.
  31. ↑ Cheveau C., 2014 .
  32. ↑ Saira M., 2015 .
  33. ↑ Ross G., 2017 .
  34. ↑ Dzeruzhinskaya N.A., Syropyatov O.G., 2014 , p. 9-10.
  35. ↑ Josse E., 2011 , p. 154.
  36. ↑ Josse E., 2011 , p. 19-22.
  37. ↑ Josse E., 2011 , p. 20-21.
  38. ↑ Goloshchapov A., 2016 , Capitolul 5. Obstacole pe cale și modalități de a le depăși. 5.1. Prima caracteristică. Motivul fricii este necunoscut.
  39. ↑ Josse E., 2011 , p. 167.
  40. ↑ 1 2 Dzeruzhinskaya N.A., Syropyatov O.G., 2014 , p. 6.
  41. ↑ 1 2 Brillon P., 2013 , p. 43-44.
  42. ↑ 1 2 3 4 Brillon P., 2013 , p. 45.
  43. ↑ E. B. Foa, T. M. Kin, M. J. Friedman, 2005 , p. 302.
  44. ↑ Dzeruzhinskaya N.A., Syropyatov O.G., 2014 , p. zece.
  45. ↑ Mișcenko L.V., 2018 , p. 13-14.
  46. ↑ 1 2 Mișcenko L.V., 2018 , p. 10-12.
  47. ↑ 1 2 Brillon P., 2013 , p. 50-51.
  48. ↑ 1 2 Malkina-Pykh I. G., 2005 , capitolul „Epidemiologie”.
  49. ↑ 1 2 Malkina-Pykh I. G., 2005 , capitolul „Vulnerabilitatea individuală și consecințele psihologice ale traumei”.
  50. ↑ Brighton P., 2013 , p. 22-23.
  51. ↑ Brighton P., 2013 , p. 44.
  52. ↑ 1 2 Brillon P., 2013 , p. 28-29.
  53. ↑ Malkina-Pykh I. G., 2005 , capitolul „Disocierea și PTSD”.
  54. ↑ 1 2 3 4 5 Pushkarev A.L., Domoratsky V.A., Gordeeva E.G., 2000 , capitolul „Tabloul clinic”.
  55. ↑ 1 2 Tedeshi RG, & Calhoun LG, 2004 .
  56. ↑ Tedeshi RG, & Calhoun LG, 1995 .
  57. ↑ Haas M., 2015 .
  58. ↑ Haas M. .
  59. ↑ 1 2 Shakespeare-Finch J., Lurie-Beck J., 2014 .
  60. ↑ Meichenbaum D., Calhoun LG, Tedeschi RG, 2006 .
  61. ↑ Mancini A., 2016 .
  62. ↑ Dufour D., 2018 , p. 53-54.
  63. ↑ Garanyan N.G., 2013 , p. 48-49.
  64. ↑ Mișcenko L.V., 2018 , p. 48.
  65. ↑ Ochberg FM, 1988 , p. 8-9.
  66. ↑ Friedman JM, 1996 , p. 177.
  67. ↑ Psihologia crizei și a situațiilor extreme: traumatizarea mentală și consecințele ei, 2017 , p. 63.
  68. ↑ Frewen P., Lanius R., 2014 , Capitolul „Neurodezvoltarea unui Sine Tramatizat”.
  69. ↑ Lee DA, James S., 2013 , capitolul „Un cuvânt special despre flashback-uri și coșmaruri”.
  70. ↑ Lee DA, James S., 2013 , capitolul „Ce simt flashback-urile?”.
  71. ↑ Frewen P., Lanius R., 2014 , capitolul „A aminti versus a retrăi”.
  72. ↑ Lee DA, James S., 2013 , capitolul „Coșmaruri”.
  73. ↑ 1 2 3 4 Malkina-Pykh I. G., 2005 , capitolul „Disocierea și PTSD”.
  74. ↑ 1 2 3 4 Frewen P., Lanius R., 2014 , capitolul „Subtipul disociativ al tulburării de stres poststraumatic”.
  75. ↑ 1 2 Dufour D., 2018 , p. 55.
  76. ↑ 1 2 3 4 Dufour D., 2018 , p. 55-56.
  77. ↑ 1 2 Malkina-Pykh I. G., 2005 , capitolul „DISOCIAȚIE ȘI PTSD”.
  78. ↑ Zhmurov V.A., 2012 , capitolul „Fugă”.
  79. ↑ Dzeruzhinskaya N.A., Syropyatov O.G., 2014 , p. 17.
  80. ↑ Ross G., 2017 , p. 67-68.
  81. ↑ Ross G., 2017 , p. 67.
  82. ↑ Lee DA, James S., 2013 , capitolul „Are you naturally inclinated to inviny yourself?”.
  83. ↑ 1 2 Lee DA, James S., 2013 , capitolul „Înțelegerea rușinii și a autocriticii în legătură cu evenimentele traumatice”.
  84. ↑ Pushkarev A.L., Domoratsky V.A., Gordeeva E.G., 2000 , capitolul „Simptome primare”.
  85. ↑ Ross G., 2017 , p. 49-52.
  86. ↑ Josse E., 2011 , p. 66.
  87. ↑ Josse E., 2011 , p. 170.
  88. ↑ Josse E., 2011 , p. 160-162.
  89. ↑ Josse E., 2011 , p. 164-166.
  90. ↑ Josse E., 2011 , p. 167-170.
  91. ↑ Mișcenko L.V., 2018 , p. 50-51.
  92. ↑ Garanyan N.G., 2013 , p. 55-58.
  93. ↑ 1 2 3 Dzeruzhinskaya N.A., Syropyatov O.G., 2014 , p. 8-9.
  94. ↑ Dufour D., 2018 , p. 58-59.
  95. ↑ Malkina-Pykh I. G., 2005 , capitolul „Disocierea și PTSD”.
  96. ↑ Brillon P. Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique, 2013 , p. 45-46.
  97. ↑ Tulburare de stres post traumatic (PTSD), 2015 .
  98. ↑ 1 2 3 4 Lahad MD, 2010 , p. 18-19.
  99. ↑ Cori JL, 2007 , p. treizeci.
  100. ↑ 1 2 3 4 Foa EB, Keane TM, Friedman MJ, Cohen JA, 2008 , p. 107.
  101. ↑ 1 2 3 Goulston M., 2011 , p. 39-41.
  102. ↑ Dzeruzhinskaya N.A., Syropyatov O.G., 2014 , p. 16.
  103. ↑ Brillon P. Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique, 2013 , p. 32-37.
  104. ↑ Brillon P. Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique, 2013 , p. 130.
  105. ↑ 1 2 Demakis GJ, & Elhai JD, 2011 .
  106. ↑ Guay S., Marchand A., 2006 , p. cincisprezece.
  107. ↑ Inteligența artificială poate diagnostica PTSD prin analiza vocilor, 2019 .
  108. ↑ 1 2 Recomandări de la Centrul Național pentru Promovarea Sănătății Mintale (Marea Britanie), 2005 .
  109. ↑ 1 2 3 4 Friedman JM, 1996 , p. 179.
  110. ↑ 1 2 Brillon P. Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique, 2013 , p. 154-159.
  111. ↑ Frueh BC, Grubaugh AL, Elhai JD și Buckley TC, 2007 .
  112. ↑ Rogers, R., 2008 .
  113. ↑ Burkett BG, & Whitley G., 1998 .
  114. ↑ 1 2 Friedman JM, 1996 , p. 180-183.
  115. ↑ Chaban O.S., 2015 .
  116. ↑ 1 2 Pușkarev A.L., Domoratsky V.A., Gordeeva E.G., 2000 , capitolul „PSIHOFARMACOTERAPIE”.
  117. ↑ 1 2 Ghidurile Organizației Mondiale a Sănătății pentru PTSD .
  118. ↑ E. B. Foa, T. M. Kin, M. J. Friedman, 2005 , p. 22.
  119. ↑ E. B. Foa, T. M. Kin, M. J. Friedman, 2005 , p. 444-445.
  120. ↑ E. B. Foa, T. M. Kin, M. J. Friedman, 2005 , p. 444.
  121. ↑ E. B. Foa, T. M. Kin, M. J. Friedman, 2005 , p. 448-449.
  122. ↑ Pușkarev A.L., Domoratsky V.A., Gordeeva E.G., 2000 , capitolul „PSIHOTERAPIA”.
  123. ↑ 1 2 Van der Kolk B., 2018 , p. 305-307.
  124. ↑ 1 2 Guay S., Marchand A., 2006 , p. 271.
  125. ↑ Van der Kolk B., 2018 , p. 307.
  126. ↑ White CM, 2014 .
  127. ↑ de Kleine RA, Rothbaum BO, van Minnen A., 2014 .
  128. ↑ Van der Kolk B., 2018 , p. 303-304.
  129. ↑ Solon O., 2016 .
  130. ↑ Brunet A., Orr SP, Tremblay J., Robertson K., Nader K., Pitman RK, 2008 .
  131. ↑ Steenen S., van Wijk AJ, van der Heijden GJ, van Westrhenen R., de Lange J., de Jongh A., 2015 .
  132. ↑ Griffin GD, Charron D., Al-Daccak R., 2014 .
  133. ↑ Modificări ale stilului de viață recomandate pacienților cu PTSD .
  134. ↑ Krippner S., Pitchford DB, Davies J., 2012 , p. 124-125.
  135. ↑ Pușkarev A.L., Domoratsky V.A., Gordeeva E.G., 2000 , capitolul „Instruire autogenă”.
  136. ↑ Ross G., 2017 , p. 44.
  137. ↑ Ross G., 2017 , p. 43-44.
  138. ↑ 1 2 Van der Kolk B., 2018 , p. 119-124.
  139. ↑ Ross G., 2017 , p. 37.
  140. ↑ Ross G., 2017 , p. 63.
  141. ↑ 1 2 3 Lee DA, James S., 2013 , capitolul „Înțelegerea amintirilor tale traume: flashback-uri, coșmaruri și gânduri intruzive”.
  142. ↑ Lee DA, James S., 2013 , capitolul „Trauma, cortexul frontal și compasiunea”.
  143. ↑ Lee DA, James S., 2013 , capitolul „Sistemele dumneavoastră de reglare emoțională”.
  144. ↑ 1 2 Van der Kolk B., 2018 , p. 243-244.
  145. ↑ 1 2 Van der Kolk B., 2018 , p. 102.
  146. ↑ 1 2 Van der Kolk B., 2018 , p. 248.
  147. ↑ Bertoni A., 2017 .
  148. ↑ Minton K., Ogden P., Pain C., 2016 , p. 246.
  149. ↑ Minton K., Ogden P., Pain C., 2016 , p. 248.
  150. ↑ 1 2 Minton K., Ogden P., Pain C., 2016 , p. 185.
  151. ↑ Minton K., Ogden P., Pain C., 2016 , p. 224.
  152. ↑ Van der Kolk B., 2018 , p. 68.
  153. ↑ Van der Kolk B., 2018 , p. 69.
  154. ↑ Lee DA, James S., 2013 , capitolul „Diferența dintre amintirile de zi cu zi și amintirile de traumă”.
  155. ↑ Ross G., 2017 , p. 105.
  156. ↑ Mintie D., Staples JK, 2018 , p. 16-17.
  157. ↑ Minton K., Ogden P., Pain C., 2016 , p. 237-238.
  158. ↑ Etkin A., Wager TD, 2007 .
  159. ↑ Mintie D., Staples JK, 2018 , p. optsprezece.
  160. ↑ 1 2 Van der Kolk B., 2018 , p. 131-132.
  161. ↑ Frewen P., Lanius R., 2014 , capitolul „Cogniția socială și atitudinea intenționată”.
  162. ↑ Bromis K., Calem M., Reinders AA, Williams SC, Kempton MJ, 2018 .
  163. ↑ Mintie D., Staples JK, 2018 , p. douăzeci.
  164. ↑ 1 2 3 Olszewski TM, Varrasse JF, 2005 .
  165. ↑ Chatzitomaris A., Hoermann R., Midgley JE, Hering S., Urban A., Dietrich B., Abood A., Klein HH, Dietrich JW, 2017 .
  166. ↑ Guay S., Marchand A., 2006 , p. 127-128.
  167. ↑ Ghid PTSD 2018 .
  168. ↑ De Young, A., Kenardi, J., 2013 .
  169. ↑ Skelton K, Ressler KJ, Norrholm SD, Jovanovic T., Bradley-Davino B., 2012 .
  170. ↑ Mintie D., Staples JK, 2018 , p. 17-18.
  171. ↑ Delahanty DL, 2011 .
  172. ↑ Aardal-Eriksson E., Eriksson TE, Thorell LH, 2001 .
  173. ↑ Bracha HS, 2006 , p. 831.
  174. ↑ Cornelis MC, Nugent RN, Amstadter AB, Koenen KC, 2010 .
  175. ↑ Yehuda R., Bierer L.M., 2009 .
  176. ↑ Bracha HS, 2006 , p. 843.
  177. ↑ 1 2 Van der Kolk B., 2018 , p. 110.
  178. ↑ 1 2 3 4 5 Frolov Yu.P., 2013 , p. 182-183.
  179. ↑ 1 2 Van der Kolk B., 2018 , p. 110-111.
  180. ↑ 1 2 3 Pomeranets K., 2017 , p. 45.
  181. ↑ Van der Kolk B., 2018 , p. 111-112.
  182. ↑ 1 2 3 Romm C., 2016 .
  183. ↑ 123 Becker , 2012 .
  184. ↑ Levin P.A., 2012 , p. 31.
  185. ↑ Kucmin T., Kucmin A., Nogalski A., Sojczuk S., Jojczuk M., 2016 , p. 269-274.
  186. ↑ Kucmin T., Kucmin A., Nogalski A., Sojczuk S., Jojczuk M., 2016 , p. 274-275.
  187. ↑ Kucmin T., Kucmin A., Nogalski A., Sojczuk S., Jojczuk M., 2016 , p. 276.
  188. ↑ 1 2 Dezastrul Staplehurst 9 iunie 1865 Proiectul Dickens .
  189. ↑ Kucmin T., Kucmin A., Nogalski A., Sojczuk S., Jojczuk M., 2016 , p. 277.
  190. ↑ Livingston M., 2006 .
  191. ↑ Earle N. .
  192. ↑ Kartashov A. .
  193. ↑ Gracheva E.N. .

Literatură

In rusa În alte limbi

Link -uri

  Accesați articolul Wikidata  Dicționare și enciclopedii
În cataloagele bibliografice