| Astmul bronșic cu aspirină | |
|---|---|
| ICD-11 | CA23.20 |
| ICD-10 | J 45,1 , J 45,8 |
| ICD-9 | 493,1 |
| OMIM | 208550 |
| Plasă | D055963 |
Astmul bronșic cu aspirină este o variantă a astmului bronșic endogen sau mixt , în care unul dintre factorii care contribuie la îngustarea bronhiilor sunt medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), inclusiv acidul acetilsalicilic . Constă dintr-o triadă de simptome (triada lui Fernand Vidal ): rinosinuzită polipă , crize de astm și intoleranță la AINS [1] .
În 1903, la 4 ani după introducerea aspirinei , Franke ( Germania ) a observat o reacție sub formă de laringospasm și șoc la aspirina. În 1905, Barnett a raportat 2 cazuri de sufocare cu aspirină. În 1919, Francis a identificat relația dintre rinita polipoză și hipersensibilitatea la aspirină, iar în 1922 Widal a stabilit pentru prima dată relația dintre toate simptomele triadei. În 1968, Samter și Beers au descris complexul de simptome și l-au numit „triada aspirinei”.
În paralel cu aceasta, s-au dezvoltat idei despre patogeneza bolii. În 1938, substanța cu reacție lentă a anafilaxiei (MPC-A) a fost descoperită atunci când Felberg și Kellaway au injectat venin de cobra în plămânii cobai și au arătat că există un bronhospasm care nu este asociat cu histamina , cu o dezvoltare mai lentă și cu o durată mai lungă. În anii 1960, Brockehurst et al. a declarat importanța excepțională a MRS-A ca mediator al reacțiilor alergice. Studiul structurii chimice a MPC-A a arătat că componentele sale sunt leucotrienele [1] .
Deși nu există dovezi puternice ale unei predispoziții ereditare pentru astm cu aspirină, există dovezi anecdotice ale mai multor familii cu astm recurent cu aspirină. Apare la vârsta de 30-50 de ani, mai des la femei [2] . Reprezintă 9-22%, iar conform ultimelor date - până la 40%, din toate cazurile de astm bronșic [1] . Compus dintr-o triadă de simptome, astmul cu aspirină poate să nu se manifeste uneori prin unul dintre simptomele sale, iar apoi se vorbește despre o triada astmatică nedezvoltată [3] .
Principalii factori provocatori sunt aspirina și AINS. Tolerabilitatea diferitelor medicamente depinde în mare măsură de activitatea anticiclooxigenază a medicamentului. Medicamentele foarte active includ salicilații ( acid acetilsalicilic - aspirină , acid salicilic ), acizii policiclici ( indometacină , tolmetină ), acizii grași nesaturați ( diclofenac , ibuprofen , ketoprofen , acid tiaprofenic ), acizi enolici ( piroxicam ). Gradul de reacție depinde și de doza medicamentului și de calea de administrare - la inhalare, administrare intravenoasă sau intramusculară, intensitatea reacției este de obicei maximă [1] .
Atacurile de sufocare pot fi asociate cu consumul de fructe și legume care conțin salicilați naturali , precum și cu alimente conservate cu acid acetilsalicilic . La unii, însă, aceste reacții sunt mascate de medicamente antiastm și antialergice [3] .
Există studii privind rolul eredității: Lockey și colab. în 1973 a observat 2 familii, în una dintre care incidența astmului cu aspirină semăna cu un tip de moștenire autosomal recesiv , iar Von Maur și colab. în 1974 a descris un caz familial cu moștenire probabil autosomal dominantă . Miller în 1971 a descris un caz la surori. Jinnai și colab. în 2004 a studiat genotipurile a 198 de pacienți cu astm bronșic și a 274 de persoane din grupul de control și a găsit o corelație a bolii cu o singură substituție nucleotidică a guaninei cu adenina la capătul 5’ al promotorului genei receptorului prostaglandinei E (PTGER2, 14q22), în zona responsabilă de legarea la proteina STAT1, activând transcripția. Akahoshi și colab. în 2005 a descoperit o legătură între astmul cu aspirină și o singură substituție nucleotidică a genei marker Th 1 - helpers (TBX21, 17q21.3). Aceeași mutație se corelează cu polipoza nazală [4] .
Printre mediatorii inflamatori care provoacă contracția mușchilor netezi ai bronhiilor , cei mai importanți în astmul cu aspirină sunt leucotrienele cisteină . Aceste substanțe provoacă, de asemenea, umflarea și hiperreactivitatea bronhiilor, hipersecreția de mucus.
Leucotrienele sunt sintetizate din acidul arahidonic , care este eliberat din membranele celulelor inflamatorii atunci când sunt activate. Este un acid gras polinesaturat . Metabolismul său este o cascadă de reacții enzimatice:
Eozinofilele , bazofilele , mastocitele și macrofagele alveolare sintetizează predominant LTS 4 , în timp ce neutrofilele sintetizează predominant LTV 4 . La om, o porțiune mică, dar constantă, de LTE 4 este excretată neschimbată în urină.
LTV4 sunt probabil implicați în recrutarea și activarea celulelor inflamatorii, în primul rând neutrofilele și eozinofilele. LTV 4 joacă un rol important în dezvoltarea inflamației supurative , a artritei reumatoide și a altor boli inflamatorii . Cu toate acestea, studiile au arătat că administrarea de antagonişti ai receptorilor LTV 4 în astm nu afectează fazele precoce şi întârziate ale răspunsului la expunerea la antigen . În cazul astmului bronșic cu aspirină, conținutul de LTE 4 în urină este de aproximativ 3-6 ori mai mare și de LTC 4 în secreția nazală comparativ cu alte forme de astm bronșic, care este cauzat de provocarea aspirinei. [unu]
Leucotrienele se leagă de receptorii de pe membranele plasmatice ale celulelor. Există trei tipuri principale de receptori pentru leucotriene: [5]
Inflamația persistentă se găsește în căile respiratorii, eozinofilie, încălcarea integrității epiteliului bronșic , producția crescută de citokine și molecule de adeziune sunt caracteristice. De asemenea, în căile respiratorii, expresia interleukinei-5 (IL-5) este crescută. Stimulează chemotaxia eozinofilelor și crește durata de viață a acestora. Activarea cascadei cisteinil leucotriene este posibil asociată cu un polimorfism al genei LTC 4 sintazei, care se găsește la aproximativ 70% dintre pacienți [6] . Cowburn și colab. în 1998 , examinând biopsiile bronșice ale pacienților cu astm bronșic cu aspirină și „non-aspirină” și ale persoanelor sănătoase, a constatat că numărul de celule producătoare de LTS 4 sintaza la pacienții cu astm cu aspirină este de 5 ori mai mare decât la pacienții cu „astm bronșic fără aspirină” și de 18 ori mai mult decât la oamenii sănătoși. [patru]
Enzima ciclooxigenaza este reprezentată de două forme: COX-1 și COX-2. AINS neselective determină formarea de leucotriene din acidul arahidonic, provocând reacții ulterioare. Teoretic, atunci când se utilizează inhibitori selectivi de COX-2 ( meloxicam , nimesulid , celecoxib ), o parte din acidul arahidonic este consumat în reacția cu COX-1, cu toate acestea, aceste AINS pot provoca reacții și la 6-30% dintre pacienții cu intoleranță la AINS. . [3]
Teoria trombocitelor . De asemenea, s-a constatat că trombocitele pacienților cu astm cu aspirină sunt activate in vitro de către AINS, ceea ce duce la eliberarea de mediatori citotoxici și proinflamatori din trombocite, iar acest lucru nu este tipic pentru trombocitele indivizilor sănătoși. Blocarea ciclooxigenazei sub acţiunea AINS duce la inhibarea producţiei de prostaglandine H 2 . Autorii acestei teorii atribuie scăderea acesteia activării trombocitelor la pacienții cu astm asprin [1] .
Una dintre cele mai timpurii manifestări ale astmului cu aspirină este disfuncția sistemului endocrin și imunitar . Femeile pot avea diverse nereguli menstruale , avort spontan , debut precoce al menopauzei . Fiecare al șaselea pacient are o patologie a glandei tiroide [7] .
Astmul cu aspirină se caracterizează printr-un curs sever și persistent al bolii.
Cel mai adesea, astmul cu aspirină începe cu rinită prelungită , în 20-25% din cazuri transformându-se în polipoză rinosinusopatie. Manifestările sale: rinoree , congestie nazală , lipsă de percepție a mirosului, dureri în proiecția sinusurilor paranazale, dureri de cap . Aproximativ jumătate dintre pacienții cu rinosinuzită polipă încep în cele din urmă să reacționeze prin sufocare la administrarea de AINS . Adesea, crizele de astm încep să se tulbure după intervenții chirurgicale ( polipectomie , operații radicale pe sinusurile paranazale). Simptomele nazale sunt de obicei severe și dificil de tratat.
Intoleranța la aspirină se manifestă sub formă de înroșire a feței , sufocare , tuse , rinită , conjunctivită , urticarie , edem Quincke , febră, diaree , dureri abdominale , însoțite de greață și vărsături . Cele mai severe manifestari sunt starea astmatica , stopul respirator , pierderea cunostintei si socul .
În 1919, Francis a remarcat că fenacetina nu a provocat reacții adverse la persoanele intolerante la aspirină. Este similar ca mecanism de acțiune cu paracetamolul , dar utilizarea sa este în prezent limitată din cauza efectelor secundare . Paracetamolul este bine tolerat și nu provoacă bronhospasm . Când se prescrie paracetamol pacienților cu astm bronșic, nu trebuie prescrise mai mult de 500 mg și pacientul trebuie monitorizat timp de 2-3 ore, deoarece 5% dintre pacienți pot prezenta crize de astm și paracetamol. [unu]
Ca și în cazul altor forme de astm bronșic , ele colectează plângeri și anamneză, un examen fizic, o evaluare a funcției respirației externe cu măsurarea volumului expirator forțat în 1 secundă (FEV 1 ), capacitatea vitală a plămânilor (VC), debitul expirator maxim (PSV).
De obicei, atunci când iau o anamneză, când răspund la o întrebare despre toleranța la aspirină sau la AINS, pacienții indică reacții anterioare. Absența unor astfel de instrucțiuni este asociată cu un grad relativ scăzut de hipersensibilitate la aceste medicamente, utilizarea simultană a medicamentelor care elimină bronhospasmul indus de AINS (acestea includ antihistaminice , simpatomimetice , preparate cu teofilină ), precum și cu un răspuns întârziat la AINS sau la acestea. aport rar. Când clarifică efectul teofedrinei, pacienții observă ineficiența acesteia și, uneori, un efect în două etape: în primul rând, există o scădere ușoară a dificultății respiratorii, iar apoi dificultățile de respirație crește din nou, ceea ce este asociat cu prezența amidopirinei în teofedrină. [1] . De asemenea, trebuie clarificat dacă a existat o recepție de preparate combinate care conțin AINS: andipal, baralgin, spzagan etc. conțin analgin , indovazin - indometacin , citramon etc. - acid acetilsalicilic etc.
Există și un test provocator de aspirină, dar nu este recomandat pentru utilizare pe scară largă din cauza riscului ridicat de consecințe care pun viața în pericol. Testul poate fi efectuat numai în instituții dotate cu set de resuscitare cardiopulmonară și la pacienții al căror VEMS este de cel puțin 70% din valorile cuvenite (sau cele mai bune individuale) [6] .
Aspirina , antiinflamatoarele nesteroidiene , indiferent de selectivitatea lor, hemisuccinatul de hidrocortizon sunt excluse categoric [ 6] . De asemenea, paracetamolul trebuie luat cu prudență [1] .
Următoarele alimente sunt excluse din dietă: [3]
Pentru tratamentul astmului cu aspirină, ca și în alte forme de astm bronșic , se folosesc bronhodilatatoare și medicamente de terapie de bază , iar glucocorticosteroizii inhalatori ocupă un loc de frunte în terapie. Pentru tratamentul rinitei se folosesc glucocorticosteroizi nazali: aldecină (pe bază de beclometazonă ), flixonază ( fluticazonă ), nasonex ( mometazonă ). Datorită avantajului unui curs sever, mai des decât în alte forme de astm bronșic , devine necesară utilizarea glucocorticosteroizilor sistemici.
Antagoniștii receptorilor de leucotriene sunt utilizați predominant în astmul cu aspirină. Acestea includ zafirlukast (Acolat, substanță 1C1204219), pranlukast (substanță ONO-1078), pobilukast (substanță SKF 104353), montelukast (Singular, substanță ML-0476). Au o afinitate pentru receptorii LTD 4 și LTE 4 , blocând astfel aceste rețete să fie activate de leucotriene [5] . Rezultatele cercetării indică faptul că aceste medicamente elimină rapid obstrucția bronșică creată de leucotriene datorită activării sistemului enzimatic 5-lipoxigenază.
Zafirlukast, atunci când este administrat pe cale orală, duce la o creștere semnificativă a FEV 1 chiar și la pacienții rezistenți la ICS. Studiile au arătat că adăugarea de zafirlukast la tratamentul astmului cu aspirină îmbunătățește funcția pulmonară, reduce crizele de astm nocturne în comparație cu placebo . Acest medicament este eficient atât în monoterapie, cât și în combinație cu alte medicamente de bază. Au fost efectuate studii și la pacienții cărora li se administrează corticosteroizi orali . Astfel, zafirlukastul contribuie la controlul eficient al simptomelor de astm și are un efect clinic aditiv, care permite reducerea dozei de ICS [1] .
Knorr BA și colab., în studiile din 1998 , 2000, au arătat o tolerabilitate bună a Montelukast la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani, precum și diferențe semnificative în comparație cu placebo în ceea ce privește obiectivele precum numărul de zile cu simptome, nevoia de β2- agonişti, eozinofilie sanguină, precum şi dinamica FEV 1 [8] .
Există cazuri când este imposibil să refuzi aspirina și AINS din motive de sănătate ( CHD , boli reumatismale ), iar apoi se efectuează desensibilizarea cu aspirină. Aceasta este o metodă de influențare a mecanismului patogenetic al bolii, bazată pe fenomenul de dezvoltare a imunității pacientului la doze repetate de AINS în perioada de 24-72 de ore după un atac de astm cauzat de prima doză. Stevenson a demonstrat că metoda îmbunătățește controlul simptomelor de rinosinuzită și astm bronșic . Desensibilizarea se efectuează de către pacienți dacă este necesar să se prescrie AINS pentru alte afecțiuni (CHD, boli reumatismale). Schema de terapie este selectată individual. Începeți cu 5-10 mg de aspirină , ajungeți la doze de 650 mg și peste, apoi introduceți pentru o lungă perioadă de timp dozele de întreținere de aspirină, care sunt 325-650 mg pe zi. Efectuate în stadiul de remisie a astmului bronșic, contraindicațiile pentru efectuarea sunt, de asemenea , sângerări , ulcer peptic , boli severe de ficat și rinichi , sarcină [1] .
Ca metodă chirurgicală, se utilizează polipectomia endoscopică - îndepărtarea polipilor din cavitatea nazală . Scopurile și obiectivele operației: restabilirea respirației nazale libere, îndepărtarea țesutului polipoz, păstrarea maximă a unei mucoase sănătoase. Mai des efectuat printr-o buclă de coagulare, tăind picioarele polipului. Metoda este traumatizantă, deoarece dacă este atins accidental, țesutul sănătos este și el deteriorat. O metodă mai blândă și mai eficientă de tratament chirurgical este chirurgia endonazală endoscopică cu ajutorul unui tub de aspirație gol, în interiorul căruia se rotește lama. Se cercetează și tehnica distrugerii cu laser a polipilor [9] .
McMains, K. Christopher; Kountakis, Stilianos E., care a folosit metoda endoscopică de îndepărtare a polipilor în studiile lor, au arătat că polipectomia este benefică pentru pacienți, totuși, pacienții care au primit desensibilizare cu aspirină nu au nevoie de intervenție chirurgicală timp de cel puțin doi ani [10]
Prognosticul pentru astmul cu aspirină este același ca și pentru alte forme de astm endogen. Evitarea aspirinei nu duce la recuperare, dar reduce frecvența crizelor de astm [11] .
| Boli respiratorii ( J00-J99 ), boli respiratorii | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||