Astm bronsic

Astm bronsic

Diverse inhalatoare utilizate pentru astmul bronșic
ICD-11 CA23
ICD-10 J45 _
MKB-10-KM J45.90 , J45 și J45.909
ICD-9 493
MKB-9-KM 493 [1] și 493,9 [1]
OMIM 600807
BoliDB 1006
Medline Plus 000141
eMedicine med/177  emerg/43
Plasă D001249
 Fișiere media la Wikimedia Commons

Astmul bronșic [2] (din altă greacă ἆσθμα  - „respirație grea, dificultăți de respirație”, lat. A sthma bronchiale ) este o boală cronică neinfecțioasă a tractului respirator . Veriga cheie este bronhospasmul (îngustarea lumenului bronhiilor ), datorat unor mecanisme imunologice specifice ( sensibilizare și alergii ) sau nespecifice, manifestate prin episoade repetate de respirație șuierătoare , dificultăți de respirație , crize de astm bronșic, senzații de constrângere în piept. și tuse. Obstrucția bronșică este parțial sau complet reversibilă, spontan sau sub influența tratamentului.

OMS estimează că 339 de milioane de oameni suferă de astm [3] . Pentru tratament, sunt utilizate medicamente simptomatice , concepute pentru a opri un atac, și medicamente de terapie de bază care afectează mecanismul patogenetic al bolii. O complicație formidabilă a bolii este statutul astmatic [4] . Documentul fundamental este „GINA” – o strategie globală pentru tratamentul și prevenirea astmului bronșic [5] .

Istoria studiului

Cuvintele ἆσθμα și ἀσθμαίνω în sensurile de „respirație grea” și „sufocare” se găsesc în literatura greacă veche pornind de la poeziile lui Homer și au continuat să fie folosite în acest sens de către Hipocrate , totuși, în „ Corpus Hippocraticum ” cuvântul ἆσθμαμα. a fost folosit și ca denumire generală pentru bolile însoțite de dificultăți de respirație [6]  - inclusiv dificultăți însoțite de bătăi puternice ale inimii ( astm cardiac ) și boli respiratorii cu eliberare de spută vâscoasă . Hipocrate a descris, de asemenea, poziția forțată „îndreptată” a pacientului în timpul atacurilor de sufocare - ortopnee ( altă greacă ὀρθόπνοια ), plasând o descriere a simptomelor astmului bronșic în lucrarea sa despre epilepsie „Despre boala sacră” [7]  - datorită natura spastică a atacurilor de epilepsie și a astmului.

Mai târziu, în medicina greacă, au fost identificate trei forme de sufocare: o formă cronică ușoară - dispneea ( altă greacă δύσπνοια ); severe, însoțite de crize - astm; si severa cu atacuri si sufocare crescuta in decubit dorsal - ortopnee . Sub această formă, descrierile au intrat și în medicina romană : Aulus Cornelius Celsus în lucrarea sa „Despre medicină” a descris aceste forme, referindu-se la greci și folosind termeni greci [8] .

O imagine clinică mai detaliată și mai precisă a astmului a fost descrisă de Aretheus din Capadocia (secolul I d.Hr.) în eseul său „Despre cauzele și simptomele bolilor cronice”, dedicându-i un capitol separat. Areteus în eseul său a descris două forme ale bolii, însoțite de dificultăți de respirație, observând că una dintre ele, caracterizată prin ortopnee, este asociată cu boli de inimă; a doua, provocată de aerul rece umed și însoțită de dificultăți spastice la respirație și respirație șuierătoare, este o boală a plămânilor [9]  - i.e. Aretaeus a împărțit astmul în două forme: cardiac și bronșic. Claudius Galen , care a scris, printre alte lucrări, Despre dificultăți de respirație ( lat.  De difficultate respirationis ), a aderat la abordarea hipocratică pentru explicarea cauzelor astmului, explicându-le prin acumularea de spută vâscoasă în bronhii și, în urma lui Areteus, acceptând împărțirea astmului în două forme.

Ibn Sina (secolele X-XI) în „ Canonul Medicinei ” a dat o descriere a astmului, apropiată de hipocratic - ca o boală cronică, însoțită de atacuri bruște de sufocare, asemănătoare prin caracterul lor spastic cu crizele epileptice; Canonul lui Ibn Sina, tradus în latină de Gerard de Cremona , a devenit larg răspândit în Europa medievală și a devenit unul dintre principalele texte folosite pentru educația medicală în Italia de-a lungul Evului Mediu și Renașterii .

Van Helmont , fondatorul pneumochimiei (secolul al XVII-lea), a fost primul care a plecat de la tradiția lui Hipocrate , care a evidențiat respirația dificilă în două forme: „umedă”, însoțită de expectorația flegmei și „uscata”. El a mai remarcat că crizele de astm au fost provocate de praf și „pește prăjit” și a făcut pentru prima dată o paralelă între expunerea simultană la crize de astm și dermatită  - adică, în terminologia modernă, diferite manifestări clinice ale unei reacții alergice [10] .

Până la mijlocul secolului al XVIII-lea s-a acordat destul de puțină atenție acestei boli; aparent, medicii de atunci nu au evidențiat atacurile de astm la pacienții cu nicio boală. Oamenii de știință germani Kurshman și Leiden au adus o mare contribuție la studiul astmului în timpurile moderne. Ei au fost cei care au sistematizat și descris manifestările clinice ale astmului bronșic, evidențiind o serie de cazuri de sufocare bruscă ca o boală separată. Din păcate, nivelul tehnic al acelui timp nu permitea combaterea eficientă a bolii și stabilirea fără echivoc a cauzei acesteia.

La începutul secolului al XX-lea a fost creată teoria alergică a astmului bronșic. A aparținut oamenilor de știință ruși Manoilov și Golubev. Prima utilizare documentată a adrenalinei în tratamentul astmului bronșic datează din 1905 [11] . Oamenii de știință sovietici A.D. Ado și P.K. Bulatov în 1969 au fost primii care au propus o clasificare a astmului bronșic în funcție de cauzele apariției acestuia [12] . Corticosteroizii orali au început să fie utilizați în anii 1950, β2-agoniştii selectivi cu acţiune scurtă au intrat pe scară largă în anii 1960 [13] [14] .

Definiție

Conform strategiei globale GINA 2006, astmul bronșic este „o boală inflamatorie cronică a tractului respirator, în care sunt implicate multe celule și elemente celulare. Inflamația cronică provoacă hiperreactivitate bronșică, care duce la episoade recurente de respirație șuierătoare , dificultăți de respirație , constricție în piept și tuse , în special noaptea și dimineața devreme. Aceste episoade sunt de obicei asociate cu obstrucție a căilor respiratorii larg răspândite, dar variabilă în plămâni , care este adesea reversibilă, fie spontan, fie cu tratament .

După cum au definit experții OMS , astmul bronșic este „o boală cronică, a cărei bază este un proces inflamator în căile respiratorii care implică o varietate de elemente celulare, inclusiv mastocite , eozinofile și limfocitele T. La indivizii predispuși, acest proces duce la dezvoltarea obstrucției bronșice generalizate de severitate variabilă, complet sau parțial reversibilă spontan sau sub influența tratamentului. Procesul inflamator determină și o creștere prietenoasă a răspunsului căilor respiratorii sub formă de obstrucție bronșică la diverși stimuli externi și interni” [15] .

La sfârșitul secolului al XX-lea , formularea lui G. B. Fedoseev ( 1982 ) a fost populară în URSS și Rusia , conform căreia astmul bronșic este „o boală cronică independentă, recurentă , al cărei mecanism patogenetic principal și obligatoriu este un bronșic alterat. reactivitate datorată unor mecanisme imunologice specifice (sensibilizare și alergie) sau nespecifice, iar semnul clinic principal (obligatoriu) este criza de astm prin bronhospasm, hipersecreție și edem al mucoasei bronșice” [16] .

Epidemiologie

Incidența astmului bronșic în lume este de la 4 la 10% din populație [15] . În Rusia , conform diverselor surse, prevalența în rândul populației adulte variază de la 2,2 [17] la 5-7%, iar în populația infantilă această cifră este de aproximativ 10% [18] . Boala poate apărea la orice vârstă; aproximativ jumătate dintre pacienți dezvoltă astm bronșic înainte de vârsta de 10 ani, iar într-o altă treime - înainte de vârsta de 40 de ani. Printre copiii cu astm bronșic, există de două ori mai mulți băieți decât fete. Până la vârsta de 30 de ani, raportul dintre sexe se nivelează [16] .

Studiile raportează rate de incidență relativ ridicate în Noua Zeelandă , Marea Britanie și Cuba . Acest lucru se datorează faptului că concentrația de alergeni peste insule crește atât din cauza florei locale, cât și din cauza alergenilor aduși de curenții de aer oceanici [16] .

De la mijlocul anilor 1980, a existat o creștere a incidenței astmului bronșic. Conform unei analize a 34 de studii de incidență în Europa , în Austria din 1992 până în 2002 incidența în rândul copiilor a crescut de 4 ori, în Italia din 1974 până în 1998 a  crescut de la 7 la 13%, în multe țări europene ( Marea Britanie , Finlanda , Elveția ). ) - a crescut până la mijlocul anilor 1990 și recent a scăzut oarecum. Dimpotrivă, în Germania din 1992 până în 2001 această cifră a rămas la nivelul de 5%. Creșterea incidenței este asociată cu poluarea mediului, un stil de viață inactiv, iar scăderea acestuia în ultimii ani se explică prin succesul terapiei de bază. Astfel, introducerea tratamentului preventiv și educarea pacienților în Irlanda a dus la o scădere de peste 5 ori a incidenței astmului bronșic sever la școlari din 1992 până în 2002 [19] .

Etiologie

Factori în dezvoltarea bolii

Există o serie de factori de risc care contribuie la apariția și dezvoltarea astmului la anumite persoane.

Ereditatea

Se acordă multă atenție factorului genetic. Sunt descrise cazuri de concordanță , adică atunci când ambii gemeni identici erau bolnavi de astm bronșic. Adesea în practica clinică apar cazuri de astm la copiii ale căror mame sunt bolnave de astm; sau cazuri în mai multe generaţii ale aceleiaşi familii. În urma analizelor clinice și genealogice, s-a constatat că la 1/3 dintre pacienți boala este ereditară. Există un termen de astm bronșic atopic  - astm bronșic alergic (exogen), care este ereditar. În acest caz, dacă unul dintre părinți are astm, probabilitatea de apariție a astmului la copil este de 20-30%, iar dacă ambii părinți sunt bolnavi, această probabilitate ajunge la 75% [16] .

Studiul PASTURE , care a observat formarea atopiei la nou-născuți din familiile de fermieri și la gemenii monozigoți, a arătat că, în ciuda predispoziției genetice, dezvoltarea bolii poate fi prevenită prin eliminarea alergenilor provocatori și prin corectarea răspunsului imun în timpul sarcinii . Oamenii de știință norvegieni (Matthias Wjst și colab.) au descoperit că locul și ora nașterii nu afectează formarea reacțiilor alergice și a astmului bronșic [19] .

Factori ocupaționali

Efectul prafului biologic și mineral, al gazelor nocive și al fumului asupra apariției bolilor respiratorii a fost studiat la 9144 de persoane din 26 de centre în cadrul studiului ECRHS. Femeile au fost în principal în contact cu praful biologic , iar bărbații de 3-4 ori mai des decât femeile cu praf mineral , gaze nocive și vapori. Tusea cronică cu producție de spută a apărut mai des la persoanele care au fost în contact cu factori nocivi; tocmai la această populație au fost înregistrate cazuri de astm bronșic pentru prima dată. În timp, hiperreactivitatea bronșică nespecifică la persoanele cu astm profesional nu dispare, chiar și cu scăderea contactului cu un factor profesional nociv. S-a stabilit că severitatea astmului profesional este determinată în principal de durata bolii și de severitatea simptomelor și nu depinde de vârstă , sex , factori nocivi profesionali, atopie sau fumat [19] .

Factori de mediu

Studiul epidemiologic de 9 ani ECRHS-II, care a inclus 6588 de indivizi sănătoși expuși în perioada specificată la o serie de factori adversi ( gaze de eșapament , fum , umiditate ridicată , vapori nocivi etc.), a arătat că 3% din cele observate la sfârșitul studiului a avut plângeri corespunzătoare înfrângerii sistemului respirator. După o analiză statistică a datelor demografice, epidemiologice și clinice, s-a ajuns la concluzia că de la 3 la 6% din cazurile noi de boală sunt provocate de expunerea la poluanți [19] .

Mâncare

Studiile efectuate în Franța , Mexic , Chile , Marea Britanie , Italia asupra influenței nutriției asupra evoluției bolii au arătat că persoanele care consumă produse vegetale, sucuri bogate în vitamine, fibre, antioxidanți au o ușoară tendință spre o evoluție mai favorabilă a bronhiilor. astmul bronșic, în timp ce modul în care utilizarea produselor de origine animală bogate în grăsimi, proteine ​​și carbohidrați rafinați ușor digerabili este asociată cu o evoluție severă a bolii și cu exacerbări frecvente [19] .

Detergenți

Un studiu ECRHS de 10 ani în 10 țări UE a constatat că produsele de curățare a podelei și spray-urile de curățare conțin substanțe care declanșează astmul la adulți; aproximativ 18% din cazurile noi sunt asociate cu utilizarea acestor medicamente [19] .

Microorganisme

Multă vreme a existat o idee despre existența astmului bronșic de natură infecțioasă-alergică (clasificare de către Ado și Bulatov).

Excesul de greutate

Potrivit diverselor studii, la copiii care suferă de obezitate, riscul de a dezvolta astm bronșic crește cu 52% [20] .

Declanșatoare

Declanșatorii, adică factorii care provoacă crize de astm și exacerbare a bolii, sunt alergenii pentru astmul bronșic exogen și AINS pentru astmul bronșic cu aspirină , precum și mirosurile reci, puternice, stresul fizic, reactivii chimici.

Alergeni

Majoritatea alergenilor se găsesc în aer . Acestea sunt polenul de plante, ciupercile microscopice, praful de casă și de bibliotecă , epiderma exfoliantă , acarienii de praf de casă , părul de câini , pisici și alte animale domestice. Gradul de reacție la alergen nu depinde de concentrația acestuia [16] . Unele studii au arătat că expunerea la acarieni, praf de casă, păr de pisică și câine și alergeni Aspergillus provoacă sensibilizare la acești alergeni la copiii sub 3 ani. Relația dintre expunerea la alergen și sensibilizare depinde de tipul de alergen, doză, durata contactului, vârsta copilului și, eventual, predispoziția genetică [5] .

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

La unii pacienți, administrarea de AINS provoacă sufocare. Daca intoleranta la aspirina este combinata cu sinuzita recurenta si polipoza nazala , atunci se vorbeste de triada astmatica . La acești pacienți pot fi observate urticarie , edem Quincke , intoleranță alimentară, dar căutarea anticorpilor specifici de natură reaginică a fost nereușită [16] .

Astmul se manifestă adesea prin lipsa vitaminelor B1 și D.

Patogeneza

Veriga cheie în astmul bronșic de orice geneză este reactivitatea crescută a arborelui bronșic. Este cauzată de o încălcare a reglării autonome a tonusului mușchilor netezi și de acțiunea mediatorilor inflamatori și duce la obstrucția bronșică reversibilă periodică , care se manifestă printr-o creștere a rezistenței căilor respiratorii, hiperextensia plămânilor , hipoxemie cauzată de hipoventilația focală și o nepotrivire între ventilație și perfuzia pulmonară, hiperventilație [21] .

Rolul sistemului nervos autonom.

Pe celulele musculare netede sunt receptori β 1 -, β 2 - și α-adrenergici. Predomină receptorii β2 - adrenergici, în comparație cu aceștia, receptorii β1 - adrenergici sunt de 3 ori mai puțini. Stimularea receptorilor β - adrenergici reduce reactivitatea bronșică la pacienții cu astm bronșic, cu toate acestea, blocarea receptorilor β-adrenergici la persoanele sănătoase nu provoacă o modificare vizibilă a reactivității bronșice, stimularea receptorilor α-adrenergici aproape că nu are niciun efect asupra tonusului. a muşchilor netezi bronşici [21] .

În mod normal, tonusul mușchilor netezi bronșici este reglat în principal de fibrele parasimpatice ale nervului vag . Utilizarea medicamentelor care blochează conducerea excitației de-a lungul fibrelor parasimpatice duce la dilatația bronșică , iar stimularea acestor fibre provoacă bronhospasm. Tonusul musculaturii netede ai bronhiilor se modifica si sub influenta fibrelor aferente care provin de la receptorii bronhici si care fac parte din nervul vag . Sistemul nervos simpatic joacă în mod normal un rol nesemnificativ în reglarea mușchilor bronșici, dar în astmul bronșic rolul său crește. Stimularea fibrelor nemielinice (fibre aferente de tip C situate în peretele bronhiilor și alveolelor) de către mediatorii inflamatori duce la eliberarea de neuropeptide , cum ar fi substanța P , care provoacă constricție bronșică, edem mucoasei și secreție crescută de mucus [21] .

Factori biochimici

Calciul joacă un rol important în contracția mușchilor bronșici, deoarece pompa de calciu dependentă de ATP care elimină calciul din celulă este implicată în menținerea potențialului membranei de repaus al celulelor musculare netede. O creștere a concentrației de calciu în interiorul celulei duce la contracție și o scădere la relaxarea mușchiului neted. În plus, o creștere a concentrației intracelulare de calciu determină eliberarea histaminei , a factorului de chemotaxie anafilactic al eozinofilelor și a factorului de chemotaxis anafilactic al neutrofilelor din mastocite . Se presupune că adrenoreceptorii sunt implicați în reglarea nivelului de calciu din mastocite.

Nucleotidele ciclice ( cAMP și cGMP ) sunt implicate în reglarea contracției celulelor musculare netede bronșice și în degranularea mastocitelor. Eliberarea de mediatori de către mastocite sub acțiunea stimulentelor M-colinergice și a prostaglandinei F 2 α este mediată de o creștere a nivelului de cGMP. Stimularea receptorilor α-adrenergici duce la o scădere a nivelurilor de AMPc, care provoacă și degranularea mastocitelor. Stimularea receptorilor β-adrenergici duce la o creștere a nivelului de cAMP și, ca urmare, la inhibarea degranulării mastocitelor. Se crede că blocarea receptorilor de adenozină inhibă și degranularea.

În patogeneza astmului bronșic exogen sunt implicate și heparina , tromboxanii , serotonina , radicalii liberi de oxigen , kininele , neuropeptidele , proteazele și citokinele [21] .

Implicarea celulelor inflamatorii

Mastocitele . Activarea mastocitelor are loc atunci când alergenii interacționează cu IgE fixate pe suprafața mastocitelor în astmul bronșic exogen. În cazul astmului endogen, activarea mastocitelor poate apărea sub influența stimulilor osmotici, cum ar fi în astmul de efort. Când sunt activate, ei eliberează mediatori ( histamina , cisteinil leucotriene , prostaglandina D2 ) care provoacă bronhospasm [5] . În paralel cu aceasta, din fosfolipidele membranei mastocitelor se formează acidul arahidonic și factorul de activare a trombocitelor . Din acidul arahidonic se formează, la rândul lor, leucotriene și prostaglandine [21] .

Eozinofile . Numărul de eozinofile din căile respiratorii este crescut. Aceste celule secretă principalele proteine ​​care dăunează epiteliului bronșic și sunt, de asemenea, implicate în eliberarea factorilor de creștere și remodelarea căilor respiratorii [5] .

Limfocitele T. Numărul lor în tractul respirator este de asemenea crescut. Ei eliberează citokine specifice (IL-4, IL-5, IL-9 și IL-13 etc.) care afectează procesul de inflamație eozinofilă și producerea de IgE de către limfocitele B. Celulele T reglatoare inhibă limfocitele Th 2 , prin urmare, o creștere a activității celulelor Th 2 poate apărea cu o scădere a numărului de celule T reglatoare. Este posibilă creșterea numărului de celule inKT care secretă citokine Th 1 și Th 2 în cantități mari [5] .

Celulele dendritice captează alergenii de pe suprafața mucoasei bronșice și îi aduc la ganglionii limfatici regionali, unde, interacționând cu celulele T reglatoare, stimulează diferențierea limfocitelor T încelule Th 2 [5] .

Macrofage . Numărul de macrofage, cum ar fi eozinofilele și limfocitele T, este crescut în căile respiratorii. Ele pot fi activate atunci când alergenii interacționează cu IgE cu afinitate scăzută , rezultând eliberarea de mediatori inflamatori și citokine [5] .

Neutrofile . Numărul acestora în tractul respirator și spută este crescut la pacienții cu astm bronșic sever și la pacienții fumători. Rolul acestor celule în patogeneză nu a fost elucidat. Poate că o creștere a numărului lor este o consecință a terapiei cu glucocorticosteroizi [5] .

Mediatori inflamatori

Histamina și leucotrienele sunt mediatori ai fazei incipiente a unei reacții alergice imediate . Ca urmare a acțiunii histaminei, apare un bronhospasm instantaneu și de scurtă durată, în timp ce leucotrienele provoacă un bronhospasm întârziat și mai lung. Mediatorii fazei târzii a unui tip imediat de reacție alergică includ factorii de chimiotaxie și factorul de activare a trombocitelor . Acestea din urmă provoacă chemotaxia , activarea celulelor inflamatorii în mucoasa bronșică și stimulează sinteza leucotrienelor în aceste celule. Bronhospasmul cauzat de acestea apare la 2-8 ore de la debutul unei reacții alergice și poate dura câteva zile [21] .

Implicarea celulelor structurale ale tractului respirator

Celulele structurale ale căilor respiratorii contribuie, de asemenea, la dezvoltarea inflamației. Astfel , celulele epiteliului bronșic , atunci când își recunosc mediul mecanic, exprimă diverse proteine ​​și eliberează citokine , chemokine și mediatori lipidici . Proteine ​​inflamatorii similare sunt produse de celulele musculare netede . Celulele endoteliale sunt implicate în migrarea celulelor inflamatorii în tractul respirator. Fibroblastele și miofibroblastele , prin producerea de colagen, proteoglicani și alte componente ale țesutului conjunctiv, sunt implicate în remodelarea căilor respiratorii [5] .

Obstrucție bronșică

Modificările patologice care conduc la obstrucția bronșică afectează membrana mucoasă, stratul submucos și stratul muscular al arborelui bronșic. Procesul patologic se extinde de la trahee și bronhii mari la bronhiolele terminale . Următoarele motive duc la îngustarea bronhiilor:

  • Formarea dopurilor mucoase. În astm, se formează un mucus gros, vâscos, care conține epiteliu descuamat al bronhiilor, eozinofile și cristale Charcot-Leiden . Mucusul poate bloca parțial sau complet lumenul bronhiilor. Odată cu durata și severitatea atacului din cauza deshidratării, mucusul devine mai vâscos.
  • Modificări ale peretelui bronșic. În astm, numărul de celule epiteliale ciliate scade, iar celulele caliciforme care secretă mucus cresc și suferă hiperplazie . De asemenea, apar infiltrarea eozinofilă , edem și îngroșarea membranei bazale , se observă infiltrarea eozinofilelor, neutrofilelor, limfocitelor și macrofagelor, hipertrofiei și edemului glandelor în stratul submucos. Stratul muscular al bronhiilor este hipertrofiat.
  • Spasmul mușchilor netezi ai bronhiilor este cea mai probabilă cauză a atacurilor acute pe termen scurt. Durata atacurilor si rezistenta la tratament se datoreaza blocarii bronhiilor de catre dopuri mucoase si umflarii mucoasei bronsice.

Obstrucția crește la expirare, deoarece în acest caz există o îngustare dinamică a căilor respiratorii.

Din cauza obstrucției bronhiilor, o parte din aer este reținută în alveole, ceea ce duce la hiperextensia plămânilor și prelungirea expirației. Rezistența excesivă a căilor respiratorii duce la o creștere a activității de respirație, ceea ce duce la includerea mușchilor auxiliari, dificultăți de respirație. Bronhiile mari și medii pot fi implicate în proces, dar mai des obstrucția bronhiilor mici iese în prim-plan. Zgomotos, respirația șuierătoare este un semn de obstrucție a bronhiilor mari, iar atacurile de dificultăți de respirație și tuse apar adesea cu obstrucția bronhiilor mici. Obstrucția duce la o creștere a volumului rezidual, o scădere a VC și o creștere a capacității pulmonare totale. Din cauza obstrucției căilor respiratorii, ventilația acestora este redusă. În mod normal , perfuzia zonelor slab ventilate scade, dar acest lucru nu se întâmplă întotdeauna în astm, echilibrul dintre ventilație și perfuzie este perturbat, ceea ce duce la o scădere a paO 2 . În crizele de astm ușoare până la moderate, apare hiperventilația, ceea ce duce la o scădere a paCO2 și alcaloză respiratorie . Cu atacuri severe și prelungite, se dezvoltă hipoventilație , crește paCO2 și apare acidoza respiratorie . Supradistensia plămânilor și scăderea paO 2 în alveole provoacă spasm capilar al alveolelor și creșterea presiunii în artera pulmonară [21] .

Tabloul clinic

Principalele simptome ale astmului sunt episoade de dificultăți de respirație , respirație șuierătoare , tuse și congestie toracică . Apariția simptomelor după expunerea la un alergen , variabilitatea sezonieră a simptomelor și prezența rudelor cu astm bronșic sau alte boli atopice sunt esențiale . Atunci când sunt combinate cu rinită , simptomele astmului pot apărea numai în anumite perioade ale anului sau pot fi prezente în mod constant cu agravări sezoniere. La unii pacienți, creșterea sezonieră a nivelurilor în aer ale anumitor aeroalergeni (de exemplu, polen Alternaria , mesteacăn , iarbă și ambrozie ) determină dezvoltarea exacerbărilor.

Aceste simptome se pot dezvolta și la contactul cu iritanți nespecifici (fum, gaze, mirosuri înțepătoare) sau după exerciții fizice, se pot agrava noaptea și scădea ca răspuns la terapia de bază [5] .

Criza de astm  este cel mai frecvent simptom al astmului. O poziție forțată este caracteristică (de multe ori stând, ținându-se de mână pe masă), postura pacientului este cu centura scapulară superioară ridicată, pieptul devine cilindric. Pacientul respiră scurt și, fără pauză, o expirație lungă și dureroasă , însoțită de respirație șuierătoare de la distanță . Respirația are loc cu participarea mușchilor auxiliari ai pieptului, brâului umăr , abdominali . Spațiile intercostale sunt lărgite, retractate și situate orizontal. La percuție , se determină un sunet pulmonar cutie, o deplasare în jos a marginilor inferioare ale plămânilor, o excursie a câmpurilor pulmonare abia se detectează.

Adesea, mai ales în cazul atacurilor prelungite, există durere în partea inferioară a pieptului, asociată cu munca intensă a diafragmei . Un atac de sufocare poate fi precedat de o aură de atac, manifestată prin strănut , tuse , rinită , urticarie , atacul în sine poate fi însoțit de o tuse cu o cantitate mică de spută vitroasă , iar spută poate fi, de asemenea, separată la sfârșit. a atacului. Auscultarea a evidențiat respirație slăbită , raze uscate împrăștiate. Imediat după șocurile de tuse se aude o creștere a numărului de șuierătoare șuierătoare, atât în ​​faza de inspirație, cât și de expirare, în special în secțiunile posterioare inferioare, care este asociată cu secreția de spută în lumenul bronhiilor și trecerea acesteia. Pe măsură ce sputa este evacuată, numărul de respirații șuierătoare scade și respirația de la slăbită devine grea [16] .

Wheezing-ul poate fi absent la pacienții cu exacerbări severe din cauza fluxului de aer sever și limitării ventilației. În perioada de exacerbare, se observă, de asemenea, cianoză , somnolență , dificultăți de vorbire și tahicardie . Un piept umflat este o consecință a volumului pulmonar crescut - este necesar să se asigure „îndreptarea” căilor respiratorii și deschiderea bronhiilor mici. Combinația dintre hiperventilație și obstrucția bronșică crește semnificativ munca mușchilor respiratori [5] .

Pacienții nu pot prezenta semne de boală între atacuri. În perioada interictală, pacienții dezvăluie cel mai adesea respirație șuierătoare în timpul auscultației , confirmând prezența obstrucției bronșice reziduale. Uneori (și uneori simultan cu obstrucția bronșică severă), respirația șuierătoare poate fi absentă sau detectată numai în timpul expirației forțate [5] .

O variantă clinică specială este varianta de tuse a astmului bronșic , în care singura manifestare a bolii este tusea. Această variantă este mai frecventă la copii, cele mai severe simptome apar de obicei noaptea, fără simptome frecvente în timpul zilei. Importanța în diagnostic este studiul variabilității indicatorilor funcției respiratorii sau hiperreactivității bronșice, precum și eozinofiliei sputei. Varianta de tuse a astmului trebuie distinsă de bronșita eozinofilă , în care se notează tuse și eozinofilie sputică, dar funcția respiratorie și reactivitatea bronșică rămân normale [5] .

Astmul bronșic de efort fizic. La unii pacienți, singurul declanșator al unui atac este activitatea fizică. Atacul se dezvoltă de obicei la 5-10 minute după încetarea încărcăturii și rar - în timpul încărcării. Pacienții observă uneori o tuse prelungită, care se rezolvă de la sine în 30-45 de minute. Atacurile sunt provocate mai des de alergare, în timp ce inhalarea aerului rece uscat contează. În favoarea diagnosticului de astm bronșic este încetarea unui atac după inhalarea β2 - agoniştilor sau prevenirea simptomelor datorate inhalării β2 - agoniştilor înainte de efort. Principala metodă de diagnosticare este un test de rulare de 8 minute [5] .

Examinarea funcției respirației externe

Pentru a determina funcția respirației externe, spirometria este utilizată peste tot la pacienții cu vârsta peste 5 ani (permițând identificarea volumului expirator forțat în 1 secundă (FEV 1 ) și a capacității vitale forțate a plămânilor (FVC)) și debitmetria de vârf (permițând pentru a identifica debitul expirator de vârf (PSV) ).

Există așa-zise. indicatorii corespunzători ai VEMS 1 , FVC și PSV , care au fost obținuți ca urmare a studiilor populației. Acestea depind de vârsta, sexul și înălțimea subiectului. Aceste cifre sunt revizuite în mod constant. Indicatorii obținuți de la un anumit pacient sunt exprimați ca procent din valorile adecvate. PSV se caracterizează prin intervale foarte largi de fluctuații ale valorilor proprii.

Termenul „reversibilitate” se referă la creșterea VEMS ( sau mai rar PSV) la câteva minute după inhalarea unui bronhodilatator cu acțiune rapidă (200-400 micrograme de salbutamol sau berotek ). Uneori, reversibilitatea este înțeleasă ca o îmbunătățire a funcției pulmonare care se dezvoltă la câteva zile sau săptămâni după numirea sau corectarea terapiei de bază.

Spirometria este metoda de elecție pentru evaluarea severității și reversibilității obstrucției bronșice. VEMS și FVC sunt măsurate folosind un spirometru cu expirație forțată . Criteriul general acceptat pentru diagnosticarea astmului bronșic este o creștere a VEMS cu 12 % sau mai mult în comparație cu valoarea înainte de inhalarea unui bronhodilatator. Sensibilitatea testului este scăzută, mai ales atunci când pacientul primește un fel de terapie (bronhodilatatoare sau de bază). Pacienții trebuie învățați cum să efectueze în mod corespunzător expirația forțată, este necesar să efectueze o manevră de respirație de trei ori și să stabilească cel mai bun rezultat obținut. Pentru a diferenția obstrucția bronșică de alte boli pulmonare , însoțită de o modificare a VEMS , este important să se determine raportul VEMS / FVC, numit indicele Tiffno (IT). IT normal este >0,75-0,80, iar la copii poate fi >0,9. O scădere a acestui raport sub valorile indicate face posibilă suspectarea obstrucției bronșice, caracteristică BPOC și astm bronșic.

Debitmetria de vârf , care permite determinarea debitului expirator de vârf, este o metodă importantă pentru diagnosticarea și evaluarea eficacității tratamentului.

Debitmetrele moderne de vârf sunt ieftine, portabile și ideale pentru evaluarea zilnică a obstrucției fluxului de aer la pacienții acasă. Măsurarea PSV nu poate înlocui determinarea altor indicatori ai funcției pulmonare; la determinarea PSV fără VEMS , este posibilă o subestimare a severității obstrucției, în special cu o creștere a severității obstrucției bronșice și apariția „capcanelor de aer”. Deoarece utilizarea diferitelor debitmetre de vârf poate duce la diferențe ale valorilor PEF (de asemenea, având în vedere că intervalul de valori PEF așteptate este foarte larg), este de preferat să se compare rezultatele PEF ale unui anumit pacient cu cele mai bune ale sale. indicatoare folosind debitmetrul personal de vârf al pacientului. Cel mai bun indicator este de obicei înregistrat în timpul remisiunii bolii. Deoarece rezultatele depind de efortul expirator al pacientului, pacientul trebuie instruit cu atenție. PSV se măsoară de obicei dimineața (după trezire și înainte de a lua medicamente) și seara (înainte de culcare). Variabilitatea zilnică a PSV este determinată după cum urmează, unde A este variabilitatea zilnică a PSV, V 1  - PSV dimineața, V 2  - PSV seara:

Cu cât variabilitatea PSV este mai mare, cu atât astmul este mai rău controlat. Se determină și raportul dintre diferența de PSV pe zi și PSV medie timp de 1-2 săptămâni. O altă modalitate de a determina variabilitatea PSV este de a determina PSV minim pentru 1 săptămână ca procent din cel mai bun indicator din aceeași perioadă. Această metodă este probabil cea mai bună pentru evaluarea labilității bronșice în practica clinică, deoarece indicatorul rezultat este mai ușor de calculat și se corelează mai bine decât alți parametri cu hiperreactivitatea bronșică și necesită măsurarea PSV doar o dată pe zi. Definiția PSV și diferitele opțiuni pentru variabilitatea acestuia sunt utilizate pentru a evalua terapia în curs, pentru a identifica factorii provocatori și pentru a prezice exacerbările [5] .

Diagnosticare

Atunci când se pune un diagnostic de astm bronșic, se iau în considerare următoarele puncte cheie:

  • plângeri ( tuse , dificultăți de respirație , crize de astm, dificultate în efectuarea activității fizice), anamneză a bolii, manifestări clinice (vorbire intermitentă, poziție ortopnee );
  • rezultatele unui examen fizic (accelerare sau decelerare a ritmului cardiac, dificultăți de respirație , respirație șuierătoare uscată, agravată la expirație);
  • studiul funcției respirației externe (o scădere a valorilor FEV 1 și o creștere a VEMS 1 după un test cu bronhodilatatoare cu mai mult de 12% din cel inițial, o scădere a FVC, o scădere a PSV și o creștere a variabilității sale zilnice);
  • prezența eozinofilelor în sputa sau secrețiile bronșice, eozinofilie sanguină, sputa este vâscoasă, greu de separat, adesea în două straturi, cu un număr mare de eozinofile, spirale Kurschman (țeserea bronhiilor mici), cristale Charcot-Leiden (neutrofile necrotice care infiltrat anterior în peretele bronșic);
  • starea alergică: teste cutanate (aplicare, scarificare, intradermice), teste nazale, conjunctivale, inhalatorie, test radioalergosorbent, determinarea IgE generale și specifice [15] .

Foarte des, un medic poate pune un diagnostic de astm pe baza tabloului clinic.

Dacă un pacient este suspectat de astm bronșic, sunt evaluate următoarele criterii clinice:

  • dacă pacientul are episoade de respirație șuierătoare, inclusiv cele recurente;
  • Pacientul are tuse noaptea?
  • dacă pacientul are respirație șuierătoare și tuse la 10-20 de minute după exercițiu;
  • dacă pacientul are episoade de tuse, respirație șuierătoare uscată, dificultăți de respirație după întâlnirea cu factori provocatori (alergeni, poluanți);
  • dacă pacientul constată trecerea infecției la tractul respirator inferior, dacă SARS durează mai mult de 10 zile;
  • dacă severitatea plângerilor scade după administrarea unor medicamente specifice antiastmatice.

Prezența unuia sau mai multor dintre aceste simptome permite medicului să se asigure că este necesară o examinare ulterioară pentru a finaliza diagnosticul [5] .

Din punct de vedere clinic, astmul bronșic fără exacerbare poate să nu se manifeste sau să decurgă în funcție de varianta de tuse, când singurul semn al bolii este tusea cu o cantitate mică de scurgere de spută. Adesea, o variantă de tuse a astmului bronșic este diagnosticată ca bronșită fără cercetări instrumentale de laborator. În astfel de cazuri ies în prim plan testele respiratorii funcționale cu bronhodilatatoare și analizele de laborator ale sângelui și sputei [5] .

Diagnosticul astmului bronșic, mai ales în stadiile incipiente, cu o clinică ușoară, necesită teste funcționale cu bronhodilatatoare, care pot detecta prezența bronhospasmului neexprimat clinic și pot determina gradul de obstrucție bronșică reversibilă.

La pacienții cu plângeri caracteristice, cu indicatori normali ai funcției pulmonare, pentru un diagnostic de încredere, se efectuează un studiu al reactivității bronșice, care include un studiu al funcției respirației externe cu teste farmacologice cu histamina, metacolinăsau bronhodilatatoare [5] . Majoritatea pacienților cu astm atopic au o alergie care poate fi detectată prin prick-test cutanat. De asemenea, vă permit să detectați un factor provocator.

La unii pacienți cu astm bronșic, poate fi găsită boala de reflux gastroesofagian . Alte studii (cum ar fi o radiografie toracică sau tomografia computerizată ) pot fi necesare pentru a exclude alte boli pulmonare.

Clasificare

Astmul bronșic este clasificat în funcție de originea, severitatea bolii și se disting și forme speciale de astm bronșic.

Clasificare etiologică

În funcție de cauzele convulsiilor, există:

  • astmul bronșic exogen  - crizele sunt cauzate de expunerea la tractul respirator a unui alergen provenit din mediul extern ( polen de plante , mucegaiuri , păr de animale, acarieni minusculi care se află în praful de casă); o opțiune specială este astmul bronșic atopic, cauzat de o predispoziție ereditară la reacții alergice;
  • astmul bronșic endogen  - un atac este cauzat de factori precum infecție , activitate fizică , aer rece, stimuli psiho-emoționali;
  • astmul bronșic de geneză mixtă  - atacurile pot apărea atât la expunerea la alergenul de pe căile respiratorii, cât și la factorii enumerați mai sus.
Principalele semne de diagnostic diferențial ale variantelor atopice și dependente de infecție ale astmului bronșic, conform G. B. Fedoseev, 2001 [22]
semne Varianta atopică varianta dependenta de infectie
Boli alergice în familie De multe ori Rare (cu excepția astmului bronșic)
Boala atopică la pacient De multe ori Rareori
Legătura unui atac cu un alergen extern De multe ori Rareori
Caracteristicile unui atac Debut acut, debut rapid, de obicei de scurta durata si curs usor Debut treptat, de lungă durată, deseori curs sever
Patologia nasului și a sinusurilor paranazale Rinosinuzită alergică sau polipoză fără semne de infecție Rinosinuzită alergică, adesea polipoză , semne de infecție
Proces infecțios bronhopulmonar De obicei absent Adesea bronșită cronică , pneumonie
Eozinofilie a sângelui și a sputei De obicei moderat Adesea ridicat
Anticorpi IgE specifici la alergenii neinfecțioși Prezent Dispărut
Teste cutanate cu extracte de alergeni neinfecțioși Pozitiv Negativ
Test de efort Cel mai adesea negativ De cele mai multe ori pozitiv
Eliminarea alergenilor Posibil, adesea eficient Imposibil
Beta-agonişti Foarte eficient Moderat eficient
colinolitice Ineficient Efectiv
Eufillin Foarte eficient Moderat eficient
Intal Tailed Foarte eficient Mai putin efectiv
Corticosteroizi Efectiv Efectiv

Stratificare gravitațională

Atunci când evaluați severitatea bolii, luați în considerare

  • numărul de simptome nocturne pe lună, săptămână, zi;
  • numărul de simptome în timpul zilei pe săptămână, zi;
  • severitatea activității fizice și tulburările de somn;
  • cei mai buni indicatori ai FEV 1 și PSV pe zi;
  • fluctuațiile zilnice ale VEMS 1 și PSV.

În stratificarea astmului bronșic în funcție de gravitate, există conceptul de stadiu corespunzător anumitor gradații de semne ale complexului de simptome astmului. Există patru etape, dacă pacientul nu ia medicamente de bază, atunci fiecare dintre aceste etape corespunde unuia dintre cele patru grade de severitate: [23]

Stadiul 1. Astm intermitent

  • Atacurile bolii apar rar (mai puțin de o dată pe săptămână).
  • Exacerbări scurte.
  • Atacurile nocturne ale bolii apar rar (nu mai mult de două ori pe lună).
  • FEV 1 sau PSV mai mult de 80% din norma.
  • Răspândirea PSV este mai mică de 20%.

Pasul 2: astm ușor persistent

  • Simptomele bolii apar mai des de o dată pe săptămână, dar mai puțin de o dată pe zi.
  • Exacerbările pot perturba somnul pacientului, pot inhiba activitatea fizică.
  • Atacurile nocturne ale bolii apar de cel puțin 2 ori pe lună.
  • FEV 1 sau PSV mai mult de 80% din norma.
  • Răspândirea PSV este de 20–30%.

Stadiul 3. Astm moderat persistent

  • Crizele de astm apar aproape zilnic.
  • Exacerbările perturbă somnul pacientului, reduc activitatea fizică.
  • Atacurile nocturne ale bolii apar foarte des (mai mult de o dată pe săptămână).
  • FEV 1 sau PSV sunt reduse la valori de la 60% la 80% din valoarea normală.
  • Răspândește PSV mai mult de 30%

Stadiul 4. Astm sever persistent

  • Atacurile bolii apar zilnic.
  • Crizele de astm nocturn sunt foarte frecvente.
  • Limitarea activității fizice.
  • FEV 1 sau PSV este de aproximativ 60% din normă.
  • Răspândirea PSV este mai mare de 30%.

Dacă pacientul urmează terapie de bază, severitatea bolii este determinată de stadiul și doza medicamentului de bază (pentru doze mici, medii și mari, vezi secțiunea IGCS ): [23]

Stratificarea severității în funcție de stadiul și doza ICS
Etapa doze mici doze medii doze mari
Etapa 1 Intermitent uşoară persistentă Persistent moderat
Etapa 2 uşoară persistentă Persistent moderat persistentă severă
Pasul 3 Persistent moderat persistentă severă persistentă severă
Pasul 4 persistentă severă persistentă severă persistentă severă

Clasificarea severității exacerbării astmului

Exacerbările astmului bronșic sunt episoade de creștere progresivă a dificultății respiratorii, tuse, respirație șuierătoare, o senzație de compresie toracică. În acest moment, lumenul bronșic se îngustează, ceea ce este însoțit de o scădere a debitului expirator de vârf (PSV), volumul expirator forțat în 1 secundă (FEV 1 ), capacitatea vitală forțată (FVC). Pentru a evalua severitatea exacerbării, se efectuează un examen fizic, un studiu al funcției respirației externe, o examinare a gazelor sanguine arteriale, un ECG și o radiografie a organelor toracice [24] .

Stratificarea severității agravării [24]
semne exacerbare ușoară Exacerbare moderată exacerbare severă Amenințare de apnee
Restricționarea activității motorii Nu Mănâncă (prefer să stai) Exprimat (se mișcă cu dificultate)
Vorbi Nu este dificil (sugestii) Fraze scurte Cuvinte separate
Constiinta Posibilă excitare De obicei trezit De obicei trezit confuzie
VPN Normă sau crescută (Până la 30% din N) Crește cu 30-50% din N Mai mult de 30 pe minut (50% mai mare decât în ​​mod normal)
Participarea mușchilor auxiliari la actul de respirație, retragerea fosei jugulare De obicei nu De obicei acolo Da, pronunțat Mișcări toracoabdominale paradoxale
respiraţie şuierătoare Moderat, la sfârșitul expirației Tare, toți expirați De obicei puternic, la inhalare și expirare Fără fluiere
Auscultatie Respirație șuierătoare uscată la expirație Respirație mozaică, respirație șuierătoare la inhalare și expirare Respirație slăbită „Plămân tăcut”
Puls Mai puțin de 100 100-120 Peste 120 Bradicardie
Puls paradoxal Niciuna, <10 mmHg Artă. Poate 10-25 mm Hg. Artă. Adesea, >25 mm Hg. Artă. Niciuna (dovezi de oboseală musculară)
PSV după administrarea unui bronhodilatator Mai mult de 80% din scadență 60-80% din scadență Mai puțin de 60% estimat sau PEF mai mic de 100 litri pe minut sau îmbunătățirea durează mai puțin de 2 ore
Gaze din sângele arterial: oxigen, PaO2 Normă (95 mm Hg) Mai mult de 60 mm Hg. Artă. Sub 60 mmHg Art., posibilă cianoză
Gaze din sângele arterial: dioxid de carbon, PaCO2 Sub 45 mmHg (normal - 40 mmHg) Sub 45 mmHg Artă. Mai mult de 45 mm Hg. Artă. Posibilă oboseală respiratorie
Saturația de oxigen din sânge, SaO2 Peste 95% 91-95% mai putin de 90%

Forme speciale de astm bronșic

Există mai multe variante clinice și patogenetice izolate: astmul bronșic indus de reflux, astmul bronșic indus de aspirină , astmul bronșic indus de efort, astmul profesional și astmul nocturn.

Astmul indus de reflux

Un atac de astm asociat cu aspirarea conținutului gastric a fost descris pentru prima dată de medicul canadian William Osler ( 1849-1919 ) în 1892 . Ulterior, a fost propus termenul de astm indus de reflux . Un interes deosebit îl prezintă refluxul gastroesofagian patologic (RGE), considerat drept cauză a crizelor de astm, cel mai adesea noaptea. Refluxul gastroesofagian apare la 50-60% dintre copiii sau mai mulți cu astm bronșic [25] .

Conform conceptelor moderne, patogeneza bolilor pulmonare, inclusiv astmul bronșic, care apare pe fondul BRGE , este asociată cu două mecanisme. Prima este aspirația, când dezvoltarea bronhospasmului are loc ca urmare a refluxului conținutului gastric în lumenul arborelui bronșic ; al doilea este reflex, atunci când componentele agresive ale refluxului, care intră în esofag în timpul refluxului , stimulează receptorii vagali ai esofagului , inducând, ca urmare, crize de astm.

Microaspirația din GER poate provoca afecțiuni precum bronșită cronică, pneumonie recurentă , fibroză pulmonară , episoade de sufocare și apnee în somn . Microaspirația conținutului acid duce la formarea de procese inflamatorii în arborele bronșic, deteriorarea membranei mucoase a tractului respirator, ceea ce duce la dezvoltarea bronhospasmului și o creștere a secreției arborelui bronșic.

Dacă se suspectează o natură de reflux a astmului, se diagnostichează BRGE ( pH-metria zilnică ) și, dacă diagnosticul este confirmat, se tratează BRGE [26] .

Formularea diagnosticului

Diagnosticul astmului bronșic se face după următoarea schemă:

Astm bronsic, <origine>, <severitate>, <remisie sau exacerbare care indică severitatea exacerbării>

Dacă este necesar, această schemă este specificată prin epitete, cum ar fi „aspirina”, „dependent de steroizi”, etc. În plus, sunt formulate sindroame și boli concomitente [27] .

Exemple de diagnostice:

  • Astm bronșic, exogen, curs intermitent, remisie. Rinita alergica intermitenta, fara exacerbare.
  • Astm bronșic, mixt, evoluție ușoară, exacerbare de severitate moderată. Rinoconjunctivită alergică persistentă, exacerbare. Bronșită cronică, exacerbare
  • Astm bronșic, exogen, severitate moderată, exacerbare ușoară. Reacție alergică de tipul urticariei acute.
  • Astm bronșic, endogen, dependent de steroizi, evoluție severă, exacerbare severă. BPOC stadiul II, severitate moderată, tip mixt cu predominanță a emfizemului, exacerbare tip II după N. Anthonisen. VN III. DN I.
  • Astm bronșic cu aspirină, endogen, severitate moderată, exacerbare severă. Sinuzita polipoza cronica cu polipi in nas. Intoleranță la medicamentele pirazolone.

Tratament

Pentru tratamentul astmului bronșic, se folosesc medicamente de terapie de bază care afectează mecanismul bolii, prin care pacienții controlează astmul bronșic și medicamente simptomatice care afectează doar mușchii netezi ai arborelui bronșic și ameliorează un atac.

Medicamentele simptomatice includ bronhodilatatoarele :

Medicamentele de terapie de bază includ

  • cromons
  • glucocorticosteroizi inhalatori
  • antagonişti ai receptorilor de leucotriene
  • Anticorpi monoclonali

Dacă nu este luată terapia de bază, nevoia de bronhodilatatoare inhalatorii (agenți simptomatici) va crește în timp. În acest caz, și în cazul unei doze insuficiente de medicamente de bază, o creștere a nevoii de bronhodilatatoare este un semn al evoluției necontrolate a bolii [28] .

Cromons

Cromonii includ cromoglicat de sodiu (Intal) și nedocromil de sodiu (Thyled). Aceste fonduri sunt indicate ca terapie de bază pentru astmul bronșic cu curs intermitent și ușor. Cromonii sunt inferioare ca eficacitate față de IGCS [29] . Deoarece există indicații pentru prescrierea corticosteroizilor inhalatori deja în astmul bronșic ușor [23] , cromonii sunt treptat înlocuiți cu corticosteroizi inhalatori mai convenabil. Trecerea la cromoni cu corticosteroizi inhalatori nu este, de asemenea, justificată, cu condiția ca simptomele să fie complet controlate cu doze minime de corticosteroizi inhalatori [30] .

Glucocorticosteroizi

În astm, se folosesc glucocorticosteroizi inhalatori, care nu au cele mai multe dintre efectele secundare ale steroizilor sistemici. Când corticosteroizii inhalatori sunt ineficienți, se adaugă glucocorticosteroizi pentru uz sistemic.

Glucocorticosteroizi inhalatori (IGCS)

Corticosteroizii inhalatori sunt principalul grup de medicamente pentru tratamentul astmului bronșic. Următoarea este o clasificare a glucocorticosteroizilor inhalatori în funcție de structura chimică:

Efectul antiinflamator al ICS este asociat cu suprimarea activității celulelor inflamatorii , o scădere a producției de citokine , interferența cu metabolismul acidului arahidonic și sinteza prostaglandinelor și leucotrienelor , o scădere a permeabilității vaselor microvasculare, prevenirea migrării directe și a activării celulelor inflamatorii și o creștere a sensibilității receptorilor b musculari netezi. IGCS mărește, de asemenea, sinteza proteinei antiinflamatorii lipocortin-1, prin inhibarea interleukinei-5, crește apoptoza eozinofilelor , reducând astfel numărul acestora și conducând la stabilizarea membranelor celulare. Spre deosebire de glucocorticosteroizii sistemici, glucocorticosteroizii sunt lipofili , au un timp de înjumătățire scurt , sunt rapid inactivați și au un efect local (topic), datorită căruia au manifestări sistemice minime. Cea mai importantă proprietate este lipofilitatea, datorită căreia ICS se acumulează în tractul respirator, eliberarea lor din țesuturi încetinește și afinitatea lor pentru receptorul de glucocorticoizi crește. Biodisponibilitatea pulmonară a ICS depinde de procentul de medicament care intră în plămâni (care este determinat de tipul de inhalator utilizat și de tehnica corectă de inhalare), de prezența sau absența unui purtător (inhalatoarele care nu conțin freon au cei mai buni indicatori). ) și absorbția medicamentului în tractul respirator.

Până de curând, conceptul dominant de corticosteroizi inhalatori a fost conceptul de abordare în trepte, ceea ce înseamnă că în formele mai severe ale bolii sunt prescrise doze mai mari de corticosteroizi inhalatori.

Doze echivalente de ICS, mcg
nume international Doze mici Doze medii Doze mari
dipropionat de beclometazonă 200-500 500-1000 1000
Budesonida 200-400 400-800 800
Flunisolide 500-1000 1000-2000 2000
propionat de fluticazonă 100-250 250-500 500
Triamcinolon acetonida 400-1000 1000-2000 2000

Baza terapiei pentru controlul pe termen lung al procesului inflamator este ICS, care sunt utilizate pentru astmul bronșic persistent de orice severitate și rămân până în prezent tratamentul de primă linie pentru astmul bronșic. Conform conceptului unei abordări treptate: „Cu cât severitatea evoluției astmului bronșic este mai mare, cu atât ar trebui utilizate doze mai mari de steroizi inhalatori”. O serie de studii au arătat că pacienții care au început tratamentul cu ICS în decurs de 2 ani de la debutul bolii au prezentat beneficii semnificative în îmbunătățirea controlului simptomelor de astm, comparativ cu cei care au început o astfel de terapie după 5 ani sau mai mult [23] .

Combinații de ICS și β2- agonişti cu acţiune prelungită

Există combinații fixe de corticosteroizi inhalatori și agoniști β2-adrenergici prelungiți care combină o terapie de bază și un agent simptomatic. Conform strategiei globale GINA, combinațiile fixe sunt cele mai eficiente mijloace de terapie de bază pentru astmul bronșic, deoarece permit ameliorarea unui atac și, în același timp, sunt un agent terapeutic [5] . În Rusia , două astfel de combinații fixe sunt cele mai populare:

  • salmeterol + fluticazonă (Seretide - 25/50, 25/125 și 25/250 mcg/doză, Seretide Multidisk - 50/100, 50/250 și 50/500 mcg/doză, Tevacomb - 25/50, 25/125 și 25/12 /250 ug/doză);
  • formoterol + budesonid (Symbicort Turbuhaler - 4,5/80 și 4,5/160 mcg/doză, Foradil Combi - 12/200 și 12/400 mcg/doză).

Seretide conține salmeterol în doză de 25 mcg/doză într-un inhalator cu aerosoli cu doză măsurată și 50 mcg/doză în aparatul Multidisk. Symbicort conține formoterol, a cărui doză zilnică maximă admisă este de 24 mcg, ceea ce face posibilă inhalarea Symbicort de până la 8 ori pe zi. Studiul SMART a identificat un risc asociat cu utilizarea salmeterolului și formoterolului în comparație cu placebo [31] . Formoterolul începe să acționeze după 5 minute, salmeterolul după 20 de minute după inhalare [32] .

Seretide există atât sub formă de aerosol, cât și sub formă de multidisc. Avantajul aerosolilor este dimensiunea mai fină a particulelor substanței medicinale, care asigură o pătrundere mai adâncă în bronhiile mici. Dimensiunea particulelor unui aerosol măsurat este de 2 µm, în timp ce cea a unui turbuhaler sau a unui descaler este puțin mai mică sau egală cu 5 µm [33] .

Comparativ cu un turbuhaler și un descaler, descalerul are un ușor avantaj, deoarece are o rezistență mai mică la aerul inhalat [34] .

Agoniştii β cu acţiune prelungită pot afecta controlul astmului prin mecanismul de feedback negativ al sistemului β-adrenergic, care este un răspuns adaptativ la stimularea receptorilor. Stimularea are ca rezultat decuplarea și internalizarea receptorului, care este cunoscută sub numele de desensibilizare , urmată de o scădere a densității receptorului și a expresiei genei receptorului, care este cunoscută sub denumirea de reglare descendentă . S-a demonstrat că utilizarea regulată a β-agoniştilor creşte hiperreactivitatea bronşică, în ciuda menţinerii unui anumit grad de bronhodilataţie. Aceste efecte, împreună cu un răspuns redus la utilizarea ulterioară de salvare a β-agoniştilor, pot agrava controlul astmului bronşic fără avertizare cu privire la o creştere a simptomelor. În acest sens, în ultimul deceniu s-a discutat activ problema înlocuirii adrenomimeticelor cu medicamente anticolinergice și a utilizării lor în combinație cu ICS [35] .

Conceptul de dozare flexibilă a medicamentelor

Abordarea treptată determină în mod clar doza de terapie de bază pentru diferite grade de severitate a complexului de simptome. Studiile din Europa și America au arătat că nivelul de control asupra simptomelor de astm, chiar și în țările cu un sistem de sănătate dezvoltat, este scăzut.

Conceptul de dozare flexibilă a fost testat în studii cu Symbicort (budesonid 80 sau 160 mcg + formoterol 4,5 mcg). Este sigur să inhalați Symbicort de până la 8 ori pe zi, așa că dacă devine necesar să creșteți doza de ICS, puteți pur și simplu să creșteți numărul de inhalații ale medicamentului. Symbicort sau inhalarea de promovare oferă un efect bronhodilatator imediat și o creștere a dozei de ICS. Pacientul după antrenament își poate regla singur doza de ICS, folosind Symbicort uneori mai des, alteori mai rar - de la 1 la 8 ori pe zi. Astfel, conceptul de dozare flexibilă este că pacientul începe tratamentul cu doze medii și apoi, pe baza propriei stări de bine, crește sau scade doza folosind același inhalator. În cazul utilizării medicamentului „Foster”, același efect poate fi obținut prin utilizarea de doze mai mici de ICS.

Autorii conceptului de dozare flexibilă au propus următoarele teze:

  1. dozarea flexibilă este mai convenabilă pentru pacient;
  2. este posibil să se reducă doza totală de corticosteroizi inhalatori, deoarece după ce starea pacientului se îmbunătățește, numărul de inhalații este redus rapid, ceea ce înseamnă că poate fi redus; riscul de ADR la utilizarea ICS;
  3. costul total al tratamentului este redus;
  4. numărul de exacerbări este redus, deoarece o creștere temporară a dozei de Symbicort poate preveni dezvoltarea acestora.

Studiile clinice randomizate efectuate privind dozarea flexibilă a symbicort indică faptul că utilizarea dozării flexibile vă permite să obțineți rapid controlul asupra simptomelor astmului bronșic în comparație cu dozele fixe de medicamente, să reduceți semnificativ frecvența exacerbărilor astmului și să reduceți costurile materiale pentru tratament. Teoretic, alte medicamente pot fi utilizate pentru dozare flexibilă, dar în prezent nu există date din studii multicentre independente randomizate privind eficacitatea utilizării lor [36] . Studiile comparative combinate arată aceeași eficacitate a Foster și Symbicort Turbuhaler [37] .

La prima vedere, acest concept pare a fi soluția de aur pentru pacienții cu asma bronșică.Cu toate acestea, recenziile studiilor de mai sus au arătat că, în ciuda reducerii frecvenței exacerbărilor, mulți pacienți nu au obținut controlul zilnic al astmului conform criteriilor GINA. [38] [39] [40] . Un studiu a constatat o creștere a eozinofilelor submucoase bronșice după 1 an de terapie cu un singur inhalator budesonid/formoterol [41] .

Există un anumit risc ca pacienții cu astm bronșic cărora li se prescriu ICS / formoterol în regimul cu un singur inhalator să înceapă să utilizeze medicamentul numai la cerere, pierzând inhalațiile obligatorii de 2 ori pe zi. Pe de altă parte, pacienții pot continua să utilizeze β2-agonişti cu acţiune scurtă (SABA) în ciuda sfatului medical [40] .

În 2016, au fost publicate rezultatele unui studiu mai amplu care a inclus date despre 14.818 pacienți cu astm bronșic care au primit o rețetă pentru budesonid/formoterol. Studiul a fost realizat în perioada 2009-2013. Autorii au analizat terapia primită de pacienți în practică reală în termen de 1 an de la data prescrierii budesonidei/formoterolului. Din numărul total de pacienți, doar 173 (1,2%) li s-a prescris medicamentul în modul cu un singur inhalator.

Din 173 de pacienți tratați cu regimul cu un singur inhalator, la 53% li sa prescris suplimentar SABA în decurs de 1 an de la prima prescripție . În grupul de dozare stabilă, 82% dintre pacienți au primit SABA. Aceste date indică faptul că majoritatea pacienților alocați terapiei SMART nu și-au controlat astmul conform criteriilor GINA [38] [42] .

Glucocorticosteroizi de uz sistemic

Glucocorticosteroizii sistemici sau glucocorticosteroizii sistemici (SGCS) pot fi utilizați intravenos în doze mici pentru exacerbările astmului bronșic, pe cale orală în cure scurte sau pe termen lung. Mult mai puțin frecvent utilizată administrarea intravenoasă a dozelor mari de SGCS ( terapie cu puls ).

SGCS poate fi utilizat pentru o lungă perioadă de timp cu ineficacitatea glucocorticosteroizilor inhalatori. În același timp, astmul bronșic este caracterizat ca dependent de steroizi și este atribuit un curs sever al bolii.

Efectele secundare ale SGCS includ osteoporoza , hipertensiunea arterială , diabetul zaharat , suprimarea activității funcționale a sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal, cataracta , glaucomul , obezitatea , subțierea pielii cu formarea de striuri și creșterea permeabilității capilare, slăbiciune musculară. Din momentul în care este prescris SGCS, trebuie începută terapia pentru prevenirea osteoporozei. Pentru administrare orală se utilizează prednison , prednisolon , metilprednisolon (Metipred), hidrocortizon . Aceste medicamente au o activitate mineralocorticoidă mai mică decât alți corticosteroizi , un efect ușor asupra mușchilor striați și un timp de înjumătățire relativ scurt . Utilizarea pe termen lung a medicamentului triamcinolon (Polcortolone) este plină de efecte secundare, cum ar fi dezvoltarea distrofiei musculare , pierderea în greutate , slăbiciune , leziuni ale tractului gastrointestinal. Dexametazona nu este utilizată mult timp pe cale orală în astmul bronșic din cauza suprimării pronunțate a funcției cortexului suprarenal , a capacității de reținere a lichidelor și a afinității scăzute pentru receptorii pulmonari pentru glucocorticosteroizi .

Este important să se stabilească motivele care au condus la necesitatea acestui tip de tratament. Iată o listă cu cele mai importante:

  • iatrogen
    • neatribuirea IGCS,
    • subestimarea severității în etapele anterioare,
    • o încercare de a controla inflamația în timpul unei exacerbări cu doze mici de corticosteroizi, ceea ce duce la numirea corticosteroizilor sistemici pentru o lungă perioadă de timp,
    • utilizarea beta-blocantelor neselective și slab selective ( propranolol , atenolol ),
    • selectarea incorectă a sistemului de livrare pentru IGCS,
    • diagnostic incorect al astmului bronșic, în care simptomele respiratorii sunt rezultatul unei alte patologii ( vasculită sistemică , sclerodermie sistemică , dermatomiozită , aspergiloză bronhopulmonară , boală de reflux gastroesofagian , isterie etc.);
  • conformitate scăzută ;
  • expunerea continuă la alergeni.

În 5% din cazuri, apare rezistența la steroizi (rezistența receptorilor steroizi la medicamentele steroizi). Există două tipuri de pacienți:

  • tip II - pacienți cu adevărată rezistență la steroizi care nu au efecte secundare cu utilizarea pe termen lung a dozelor mari de glucocorticoizi sistemici;
  • tip I - pacienți cu rezistență dobândită care au reacții adverse de la administrarea de steroizi sistemici; în acest caz, rezistența poate fi depășită cel mai probabil prin creșterea dozei de corticosteroizi și prin prescrierea de medicamente care au un efect aditiv .

La reducerea dozei de glucocorticosteroizi, medicul trebuie să evalueze corect tabloul clinic al bolii, să sugereze posibile cauze ale dependenței de steroizi și să prescrie dozele maxime de ICS extrem de eficiente. Monitorizarea obligatorie a funcțiilor respiratorii, debitmetria zilnică de vârf și contabilizarea aportului de β2 - agonişti după cum este necesar. GCS ar trebui redusă treptat în timp ce luați doza maximă de ICS, de exemplu, reducând doza nu mai devreme la fiecare 3-4 săptămâni, pentru a evita dezvoltarea complicațiilor. Este recomandabil să se efectueze un test de sânge cu fiecare reducere a dozei (o creștere a VSH și a eozinofiliei poate indica o manifestare a unei boli sistemice, inclusiv vasculită ), pentru a examina nivelul bazal de cortizol , deoarece după încetarea terapiei pe termen lung cu doze supresoare de GCS, este posibilă dezvoltarea insuficienței suprarenale . Reducerea dozei de ICS este permisă numai după eliminarea completă a SGCS [23] . Pentru a minimiza perioada de utilizare a glucocorticosteroizilor sistemici și topici, medicamentele care potențează acțiunea medicamentelor steroizi (de exemplu, glicirrizinatul de amoniu [43] ) sunt incluse în terapie.

Medicamente antileucotriene

Următorii antagonişti ai leucotrienelor sunt cunoscuţi în prezent :

Medicamentele din acest grup elimină rapid tonul bazal al tractului respirator, creat de leucotriene datorită activării cronice a sistemului enzimatic 5-lipoxigenază. Datorită acestui fapt, acest grup de medicamente a fost utilizat pe scară largă în astmul bronșic cu aspirină , în patogeneza căruia există o activare crescută a sistemului 5-lipoxigenazei și o sensibilitate crescută a receptorilor la leucotriene. Antagoniştii leucotrienelor sunt deosebit de eficienţi în această formă de astm, care este adesea dificil de tratat.

Zafirlukast contribuie la o îmbunătățire semnificativă în comparație cu placebo a FEV1 , PSV și la eliminarea simptomelor atunci când este adăugat la ICS [44] .

Utilizarea montelukast în asociere cu corticosteroizi inhalatori și β2- agoniști cu acțiune prelungită , în special în prezența rinitei alergice, vă permite să îmbunătățiți rapid controlul bolii, să reduceți doza de corticosteroizi inhalatori [19] .

Un studiu recent din Marea Britanie a arătat că antagoniştii receptorilor de leucotriene sunt la fel de eficienţi ca inhalatoarele care conţin glucocorticosteroizi. Medicamentele antileucotriene precum Montelukast (Singulair) și Zafirlukast (Acolat) au fost studii controlate randomizate pe un grup de 650 de pacienți cu astm bronșic pe o perioadă de 24 de luni. Rezultatele studiului sunt publicate în New England Journal of Medicine. Autorii studiului consideră că utilizarea medicamentelor antileucotriene este posibilă la 4 din 5 pacienți cu astm bronșic, în special la acei pacienți care nu doresc să folosească inhalatoarele GCS din cauza efectelor secundare sau din cauza steroidofobiei. [45]

Anticorpi monoclonali

Sunt dezvoltate metode pentru tratarea astmului cu anticorpi monoclonali care acționează pe calea de semnalizare a inflamației de tip II . Blocarea specifică a citokinelor proinflamatorii interleukina 5 ( mepolizumab , reslizumab),benralizumab ),interleukina 13 (tralokinumab,lebrikizumab ), precum și blocarea simultanăa interleukinei 4și interleukinei 13 prin acțiune selectivă asupra subunității αa receptorului interleukinei 4 (IL-4Rα) cudupilumab[46]. Anrukinzumabblochează interacțiunea interleukinei 13 cu receptorul IL13Ra1.

Omalizumab  este un anticorp monoclonal anti-IgE care leagă IgE liberă din sânge, prevenind astfel degranularea și eliberarea de substanțe biologic active care declanșează reacții alergice precoce. Acest remediu poate fi folosit la persoanele peste 12 ani cu astm bronșic persistent moderat până la sever, cu astm alergic declanșat de alergeni pe tot parcursul anului, confirmat prin teste cutanate sau un studiu al IgE specifice [5] .

agonişti β 2 -adrenergici

Fără asociere cu medicamente hormonale (în monoterapie), toți agoniştii adrenergici cu acțiune prelungită au fost propuși de experții FDA pentru a fi excluși din protocolul de tratament a astmului din cauza efectelor secundare! [47] .

În prezent, β2 - agoniştii cu acţiune prelungită includ:

Conform studiului SMART , există o creștere mică, dar semnificativă statistic, a deceselor în grupul tratat cu formoterol și salmeterol în tratamentul BPOC [48] asociate cu complicații respiratorii (24 față de 11 în grupul placebo; risc relativ [RR] = 2, 16; intervalul de încredere [IC] 95% a fost 1,06-4,41), decese legate de astm bronșic (13 față de 3 placebo; RR = 4,37; IC 95% a fost 1,25-15, 34), precum și decese asociate cu astm bronșic decese (37 vs. 22 placebo; RR = 1,71; 95% CI 1,01–2,89) [49] . În același timp, o serie de studii la care a participat formoterol au demonstrat siguranța formoterolului la o doză zilnică de până la 24 μg în raport cu complicațiile respiratorii și cardiovasculare [50] . În studiul FACET care utilizează Oxys, s-a constatat că suplimentarea cu formoterol reduce incidența atacurilor de astm bronșic ușoare și severe atât la doze mici de budesonid (26% pentru atacuri severe și 40% pentru atacuri ușoare) cât și la doze mari (doze mari de budesonid). .fara formoterol a redus frecventa crizelor severe cu 49% si usoara cu 39%, cu formoterol - cu 63, respectiv 62% [51] .

agonişti β2 - adrenergici cu acţiune scurtă

Gama de β2-agonişti cu acţiune scurtă este reprezentată de următoarele medicamente:

Ele sunt cele mai eficiente dintre bronhodilatatoarele existente și, prin urmare, ocupă primul loc printre medicamentele pentru ameliorarea simptomelor acute de astm la orice vârstă. Calea de administrare prin inhalare este preferată deoarece oferă un efect mai rapid la o doză mai mică și mai puține efecte secundare. Inhalarea β2- agonistului oferă o protecție pronunțată împotriva bronhospasmului pe fondul activității fizice și al altor factori provocatori timp de 0,5-2 ore [5] .

Xantine

Xantinele includ aminofilina , utilizată pentru ameliorarea de urgență a unui atac, și teofilina cu acțiune prelungită , administrată pe cale orală. Aceste medicamente au fost utilizate înaintea agoniştilor β2 - adrenergici şi sunt utilizate în prezent în unele situaţii. Teofilina s-a dovedit a fi eficientă ca monoterapie și în plus față de ICS sau chiar SGCS la copiii cu vârsta peste 5 ani. Este mai eficient decât placebo, ameliorează simptomele de zi și de noapte și îmbunătățește funcția pulmonară, iar terapia de întreținere oferă un efect protector în timpul exercițiilor fizice. Adăugarea teofilinei la copiii cu astm bronșic sever poate îmbunătăți controlul și poate reduce doza de corticosteroizi. Se preferă preparatele cu eliberare susținută cu absorbție studiată și biodisponibilitate completă indiferent de aportul alimentar (Teopec, Teotard). În prezent, terapia cu derivați de xantină are o importanță secundară ca metodă de stopare a convulsiilor cu eficiență scăzută, sau absența altor grupe de medicamente [5] .

Pregătirile altor grupuri

Expectoranții îmbunătățesc separarea sputei . Acestea, mai ales atunci când sunt aplicate printr-un nebulizator , reduc vâscozitatea sputei, ajută la slăbirea dopurilor mucoase și încetinesc formarea acestora. Pentru a spori efectul cu spută vâscoasă, se recomandă să luați lichide în cantitate de 3-4 litri de lichid pe zi. Are efect după administrarea de medicamente expectorante prin nebulizator, drenaj postural , percuție și masaj cu vibrații al pieptului . Ca principale medicamente expectorante, sunt utilizate preparate cu iod , guaifenesin , N-acetilcisteină , ambroxol .

Antibioticele sunt utilizate atunci când astmul este complicat de infecții bacteriene , cel mai frecvent sinuzită , bronșită și pneumonie . La copiii sub 5 ani, astmul este mai des complicat de o infecție virală; în aceste cazuri, antibioticele nu sunt prescrise. Între 5 și 30 de ani, poate exista pneumonie cu micoplasmă și este prescrisă tetraciclină sau eritromicină . Cel mai frecvent agent cauzal al pneumoniei la persoanele peste 30 de ani este Streptococcus pneumoniae , impotriva caruia sunt eficiente penicilinele si cefalosporinele . Dacă se suspectează pneumonie, trebuie efectuată o microscopieși o cultură de spută colorată cu Gram [21] .

Imunoterapie specifică alergenilor (ASIT)

Una dintre modalitățile tradiționale de tratare a astmului bronșic, afectând natura sa imunologică . ASIT are un astfel de efect terapeutic care se extinde la toate etapele procesului alergic și este absent din preparatele farmacologice cunoscute. Acțiunea ASIT acoperă faza imunologică în sine și duce la o trecere a răspunsului imun de la tipul Th 2 la tipul Th 1 , inhibă atât fazele precoce, cât și cele târzii ale reacției alergice mediate de IgE , inhibă tabloul celular al alergiei. inflamație și hiperreactivitate tisulară nespecifică. Se efectuează la pacienții cu vârsta cuprinsă între 5 și 50 de ani cu astm bronșic exogen. La anumite intervale, alergenul este injectat subcutanat , crescând treptat doza. Durata cursului este de minim 3 luni. ASIT cu alergeni de acarieni de casă este cel mai eficient, în timp ce ASIT cu alergeni de praf de casă este ineficient. Este permisă utilizarea simultană a nu mai mult de 3 tipuri de alergeni, administrate la intervale de cel puțin 30 de minute.

Pe lângă alergeni, injecțiile cu histoglobuline sunt, de asemenea, folosite pentru a trata astmul bronșic. În ultimul deceniu au fost introduse în practică metodele nazale și sublinguale de introducere a alergenilor. Până în prezent, în Rusia au fost înregistrate mai multe tipuri de alergeni orali pentru ASIT ( polen de copac , ciuperci , acarieni ) [52] [53] .

Utilizarea nebulizatoarelor

În astmul bronșic, un punct important în implementarea terapiei de succes este livrarea medicamentului în focarul inflamației în bronhii, pentru a obține acest rezultat, este necesar să se obțină un aerosol cu ​​o anumită dispersie. Pentru aceasta se folosesc dispozitive speciale, numite nebulizatoare , care sunt în esență un inhalator care produce un aerosol cu ​​particule de o anumită dimensiune. Principiul general de funcționare al dispozitivului este de a crea un aerosol fin dispersat al substanței introduse în el, care, datorită dimensiunii mici a particulelor, va pătrunde adânc în bronhiile mici, care suferă în principal de obstrucție.

În Rusia, cele mai comune sunt două tipuri de nebulizatoare - cu ultrasunete și compresor. Fiecare dintre ele are atât avantajele, cât și dezavantajele sale.

Ultrasunete, mai compacte si mai silentioase, potrivite pentru a fi purtate cu tine, pot fi folosite pentru a injecta solutii uleioase. Datorită pompei de aer, stațiile de compresoare sunt relativ mari, necesită putere staționară de la rețeaua de curent alternativ, datorită funcționării aceluiași compresor sunt destul de zgomotoase, dar au un avantaj important, pot fi folosite pentru a introduce suspensii, și sunt cu aproximativ 40-50% mai ieftine decât cele similare cu ultrasunete.modele [54] .

Eliminarea factorilor de risc

Eliminarea (eliminarea) factorilor de risc poate îmbunătăți semnificativ evoluția bolii. La pacienții cu astm alergic, eliminarea alergenului este de importanță primordială. Există dovezi că în zonele urbane la copiii cu astm bronșic atopic, măsurile complexe individuale de eliminare a alergenilor din locuințe au dus la scăderea severității astmului bronșic. Eliminarea alergenilor și poluanților (substanțe toxice) pe termen lung este o condiție necesară pentru menținerea și întărirea sănătății oamenilor, prevenirea și tratarea astmului. Principalele poluări antropoide ale aerului din orașe care agravează evoluția bolii sunt praful în suspensie, oxizii de azot NO , NO2 , oxizii de sulf SO2, ozonul O3, oxigenul atomic O, fenolul , formaldehida , benzopirenul , monoxidul de carbon CO.

Tratamentul astmului bronșic prin eliminarea alergenilor și a poluanților se realizează cu ajutorul purificatoarelor de aer cu filtrare silențioasă cu filtre HEPA și carbon ieftine (cu înlocuire periodică lunară). Eliminarea gazelor toxice cu greutate moleculară mică (NO2, SO2, O3, fenol, formaldehidă) are loc în aceste purificatoare datorită interacțiunii fluxului de aer cu apa. Sunt excluse crizele alergice, frecvența atacurilor de sufocare astmatică este redusă cu 60% -90%.

Acarienii de casă trăiesc și se reproduc în diferite părți ale casei, astfel încât distrugerea lor completă este imposibilă. Un studiu a arătat că utilizarea saltelei acoperă o hiperreactivitate bronșică ușor redusă la copii. S-a demonstrat că utilizarea huselor, îndepărtarea prafului și eliminarea habitatelor căpușelor reduc frecvența simptomelor la populațiile de copii din orfelinate.

Animale de companie . În prezența reactivității crescute la părul de animale, animalele ar trebui îndepărtate din casă, cu toate acestea, contactul cu alergenii animalelor nu poate fi evitat complet. Alergenii își găsesc drum în multe locuri, inclusiv în școli, vehicule și clădiri care nu au ținut niciodată animale.

fumatul . Fumatul pasiv crește frecvența și severitatea simptomelor la copii, de aceea este necesar să se elimine complet fumatul în camerele în care se află copiii. Pe lângă creșterea severității simptomelor de astm și înrăutățirea funcției pulmonare pe termen lung, fumatul activ este asociat cu o scădere a eficacității ICS, așa că toți fumătorii ar trebui sfătuiți cu fermitate să renunțe la fumat.

Gripa și alte infecții . Vaccinarea antigripalătrebuie efectuată ori de câte ori este posibilVaccinurile antigripale inactivatesunt rareori complicate de reacții adverse și sunt în general sigure la persoanele cu astm bronșic mai în vârstă de 3 ani, chiar și cu astm dificil de tratat. Pacienții trebuie să se protejeze și de alte infecții ( rinită , sinuzită ), în special în timpul sezonului rece.

Medicamente . Pacienții cu astm cu aspirină ar trebui să se ferească de a lua aspirină și AINS. De asemenea, nu este de dorit să luați beta-blocante, în special neselective [5] .

Filtre pentru ferestre . În prezent, există structuri de instalare în ramele ferestrelor care filtrează aerul care intră din stradă în cameră, în timp ce fereastra în sine rămâne închisă. Astfel de modele sunt echipate cu un filtru de praf simplu și, în plus, un filtru de carbon care absoarbe emisiile nocive. Se recomanda inlocuirea periodica a filtrelor, in functie de locatia locuintei.

Non-farmacologic

Cursurile de kinetoterapie reduc tonusul mușchilor netezi și umflarea mucoasei bronșice [55] .

Masajul terapeutic stimulează un reflex care favorizează extinderea bronhiilor. Se efectuează în perioada de diminuare a procesului inflamator [56] .

Exerciții de respirație precum Metoda Papworth și Metoda Buteyko . Metoda Papworth, dezvoltată în clinica cu același nume din Anglia, implică utilizarea anumitor tipare de respirație care exclud hipo- și hiperventilația și, ca urmare, o creștere a nivelului de CO 2 . Acest lucru are ca scop reducerea efectelor hipocapniei și a altor simptome asociate cu o exacerbare a astmului. Exercițiile de respirație Buteyko sunt similare cu metoda anterioară. Metoda include utilizarea exercițiilor de respirație care vizează reducerea hiperventilației alveolare și/sau a activității fizice dozate. În timpul exercițiilor de respirație, pacientului i se cere să reducă treptat adâncimea inspirației la normal folosind diferite tehnici de respirație [57] [58] . Studiile clinice arată că exercițiile de respirație pentru astm sunt în general sigure. Unele studii arată efecte pozitive la pacienții cu astm bronșic, dar deficiențele metodelor acestor studii nu permit o concluzie cu privire la eficacitatea acestora în tratamentul astmului [58] .

Speleoterapia ( greacă speleon  „peștera”) este o metodă de tratament prin ședere prelungită într-un fel de microclimat al peșterilor carstice naturale , grotelor, minelor de sare, minelor traversate artificial de mine de metal, sare și potasiu. Se utilizează pentru astmul bronșic în afara fazei de exacerbare accentuată și în caz de insuficiență a respirației externe nu mai mare de gradele I și II [59] . Cu toate acestea, lucrările experimentale disponibile, din cauza deficiențelor lor, nu permit să se tragă o concluzie despre eficacitatea speoterapiei și efectele sale pe termen lung la pacienții cu astm [60]

Haloterapia  este o metodă bazată pe șederea într-un microclimat creat artificial de peșteri de sare, unde principalul factor activ este un aerosol de sare uscată (haloaerosol) foarte dispersat. Aerosolii de săruri inhibă reproducerea microflorei tractului respirator, împiedicând dezvoltarea procesului inflamator. La pacienții cu astm bronșic, haloterapia ajută la prelungirea perioadei de remisie și la trecerea pacientului la o severitate mai scăzută, ceea ce implică posibilitatea trecerii la doze mai mici și la mijloace mai economisite ale terapiei medicamentoase de bază [61] .

Prognoza

Natura și prognosticul pe termen lung al bolii sunt determinate de vârsta la care a apărut boala. La marea majoritate a copiilor cu astm alergic, boala se desfășoară relativ ușor, cu toate acestea, pot apărea forme severe de astm bronșic, stări severe de astm și chiar decese, mai ales cu o doză insuficientă de terapie de bază. Prognosticul pe termen lung al astmului bronșic, care a început în copilărie, este favorabil. De obicei, până în perioada pubertală , copiii „depășesc” astmul bronșic, cu toate acestea, aceștia au încă o serie de tulburări ale funcției pulmonare, hiperreactivitate bronșică și abateri ale stării imunitare. Sunt descrise cazuri de evoluție nefavorabilă a astmului bronșic care a început în adolescență .

Dacă boala a început la vârsta adultă și la bătrânețe, atunci natura dezvoltării și prognosticul acesteia sunt mai previzibile. Severitatea evoluției bolii este determinată, în primul rând, de forma acesteia. Astmul alergic este mai ușor și mai favorabil din punct de vedere prognostic. Astmul „polen” este de obicei mai blând decât astmul „praf”. La pacienții vârstnici, se observă o evoluție inițial severă, în special la pacienții cu astm bronșic cu aspirină .

În general, boala este cronică și progresivă lent, tratamentul adecvat poate elimina complet simptomele, dar nu afectează cauza apariției lor. Prognosticul pentru capacitatea de viață și de muncă cu terapie adecvată este condițional favorabil. Perioadele de remisiune pot dura câțiva ani [62] .

Testul de control al astmului (ACT) poate fi utilizat pentru a evalua dacă astmul este sub control. În Rusia, acest test este aprobat de către Societatea Rusă de Respirație, Uniunea Rusă a Pediatrilor, Asociația Rusă a Alergologilor și Imunologilor Clinici. Testul este conceput pentru a evalua în mod regulat starea pentru a verifica dacă este nevoie de a solicita sfatul unui specialist și de a schimba terapia. Există atât o versiune pentru adulți (de la 12 ani) cât și o versiune pentru copii a Testului (de la 4 la 11 ani). Constă din mai multe întrebări, în funcție de răspunsul la care se acordă puncte, suma acestora indică nivelul de control al bolii [63] .

Medicină alternativă și cercetare nouă

Ipoteza igienei

Această ipoteză a fost formulată în 1989 de Strachan DP (Febra fânului, igienă și dimensiunea gospodăriei). Conform ipotezei igienice, o scădere a contactului cu antigenele bacteriene reduce posibilitatea comutării răspunsului imun al celulelor Th2 format în perioada antenatală și neonatală cu predominanța acestuia asupra răspunsului celulelor Th1 în direcția unui raport echilibrat al Th1- și răspunsurile Th2, care contribuie la persistența răspunsului alergic. Țările mai puțin dezvoltate au mai puțin astm decât lumea occidentală, deoarece există mai puțină igienă și mai multe infecții . În lumea occidentală, pe de altă parte, o preocupare generală pentru curățenie duce la scăderea expunerii copiilor la germeni, iar sistemul lor imunitar nu trebuie să facă față unor potențiale infecții [64] [65] .

Ipoteza genetică

Un studiu a arătat o asociere a mai mult de o sută de gene cu o predispoziție de a dezvolta astm [66] . La sfârșitul anului 2005, s-a demonstrat că 25 de gene sunt asociate cu astmul la șase sau mai multe populații [66] . Acestea includ, de exemplu, gene pentru interleukinele 4, 10, 13; factor de necroză tumorală și altele. Multe dintre acestea codifică proteinele sistemului imunitar sau modulează inflamația . Cu toate acestea, chiar și pentru aceste gene, rezultatele studiilor nu au o reproductibilitate suficientă în rândul tuturor populațiilor studiate. Acest lucru indică faptul că aceste gene nu sunt asociate cu dezvoltarea astmului bronșic în toate condițiile. Există o ipoteză că astmul este mai multe boli diferite, iar genele diferite joacă un rol în diferite tipuri. De exemplu, una dintre diferențele genetice ( polimorfismul cu un singur nucleotid 17q21) s-a dovedit a fi asociată cu astmul copilăriei [67] .

Tratament cu anticonvulsivante

Sa demonstrat că utilizarea pe termen lung a medicamentelor antiepileptice precum carbamazepina și valproatul previne atacurile de astm [68] [69] . În acest sens, un grup de cercetare georgian condus de Merab Lomia propune o teorie despre asemănarea patogenezei astmului și tulburărilor paroxistice (epilepsie, nevralgie de trigemen și migrenă) [70] și propune utilizarea acestor medicamente pentru tratamentul de întreținere al astm.

Note

  1. ↑ 1 2 Baza de date ontologie de boli  (ing.) - 2016.
  2. ↑ Adrianov N.V., Zlydnikov D.M., Zonis Ya.M., Ivanov S.M., Kodolova I.M.,  Korkushko  O.V. , Petrov V.I. , Treshchinsky A.I. , Tyurin N. A.  , Sheina A.N. ed. B.V. Petrovsky . - Ed. a 3-a. - M .  : Enciclopedia Sovietică , 1976. - T. 3: Beklemishev - Validol. - S. 414-428. — 584 p. : bolnav.
  3. ↑ Astm .  . Organizația Mondială a Sănătății . Preluat: 20 mai 2020.
  4. ↑ Shah R. , Saltoun CA Capitolul 14: Astm acut sever (status astmatic).  (Engleză)  // Proceduri de alergie și astm: jurnalul oficial al societăților regionale și de stat de alergie. - 2012. - Vol. 33 Suppl 1. - P. 47-50. - doi : 10.2500/aap.2012.33.3547 . — PMID 22794687 .
  5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Strategia globală pentru tratamentul și prevenirea astmului = Inițiativa globală pentru astm. - 2006. - 106 p. Copie arhivată (link indisponibil) . Consultat la 25 noiembrie 2008. Arhivat din original la 21 septembrie 2014. 
  6. ↑ Hipocrate. Aforisme III.26
  7. ↑ Hipocrate. De Morbo Sacro 9  (link indisponibil)
  8. ↑ De Medicina, Liber IV, 8
  9. ↑ De causis et signis diuturnorum morborum, I.XI
  10. ↑ Jackson, Mark. Astm: biografia  (engleză) . - Oxford University Press , 2009. - ISBN 9780199237951 .
  11. ↑ Doig R. L. Epinefrina; în special în astm  (engleză)  // Western Journal of Medicine. - 1905. - Februarie ( vol. 3 , nr. 2 ). - P. 54-5 . — PMID 18733372 .
  12. ↑ Membru corespondent RAMS G.B., Fedoseev. Clasificarea astmului bronșic. Contribuția academicianului A.D. Ado și a profesorului P.K. Bulatov la formarea ideilor despre astmul bronșic. . Universitatea Medicală de Stat din Sankt Petersburg. acad. I. P. Pavlova. Consultat la 17 martie 2013. Arhivat din original pe 21 martie 2013.
  13. ↑ Crompton G. O scurtă istorie a terapiei astmului inhalat în ultimii cincizeci de ani.  (Engleză)  // Jurnalul de îngrijire respiratorie primară: jurnalul General Practice Airways Group. - 2006. - Vol. 15, nr. 6 . - P. 326-331. - doi : 10.1016/j.pcrj.2006.09.002 . — PMID 17092772 .
  14. ↑ von Mutius E. , Drazen JM Un pacient cu astm solicită sfatul medicului în 1828, 1928 și 2012.  (Eng.)  // The New England journal of medicine. - 2012. - Vol. 366, nr. 9 . - P. 827-834. - doi : 10.1056/NEJMra1102783 . — PMID 22375974 .
  15. ↑ 1 2 3 Ovcharenko S. I. Astmul bronșic: diagnostic și tratament . - RMJ, 2002. - T. 10 , Nr. 17 . Arhivat din original pe 9 noiembrie 2008.
  16. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Chuchalin A. G. Astm bronșic . — 1985.
  17. ↑ 1 2 M. Masoli, D. Fabian, S. Holt, R. Beasley. Povara globală a astmului . - 2003. - 20 p. Copie arhivată (link indisponibil) . Consultat la 26 noiembrie 2008. Arhivat din original la 31 ianuarie 2009. 
  18. ↑ B. A. Chernyak, I. I. Vorzheva. Agonişti ai receptorilor beta2-adrenergici în tratamentul astmului bronşic: probleme de eficacitate şi siguranţă  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , Nr. 10 . Arhivat din original pe 3 noiembrie 2022.
  19. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Astmul bronșic - probleme și realizări. Pe baza materialelor celui de-al 15-lea Congres anual al Societății Europene de Respirație  // Imunologie clinică. Alergologie. Infectologie”. Editura „Sănătatea Ucrainei”. - 2005. - Nr. 1 . Arhivat din original pe 3 noiembrie 2022.
  20. ↑ Obezitatea infantilă și astmul bronșic . www.buildbody.org.ua. Preluat: 14 august 2016.
  21. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 G. Lawlor, Jr., D. Teshkin. Imunologie clinică și alergologie. Capitolul 7. Astmul bronşic. . Site-ul oficial al serviciului imunologic al regiunii Tver. Consultat la 24 noiembrie 2008.
  22. ↑ V. E. Nonikov. Terapie antibacteriană pentru astmul bronșic infecțios-dependent  // Consilium Medicum. - 2002. - T. 4 , nr 9 . Arhivat din original pe 3 noiembrie 2022.
  23. ↑ 1 2 3 4 5 N. P. Knyazheskaya, M. O. Potapova. Terapia cu glucocorticoizi pentru astmul bronșic  // Consilium-Medicum. - 2003. - V. 5 , nr 4 . Arhivat din original pe 3 noiembrie 2022.
  24. ↑ 1 2 T. V. Baranovskaya. Tratamentul exacerbărilor astmului bronșic . Consultat la 27 noiembrie 2008. Arhivat din original pe 18 august 2011.
  25. ↑ Sontag SJ Reflux gastroesofagian și astm. J.Clin. Gastroenterol. 2000 apr; 30 (3 Suppl): p. 9-30. (Engleză)
  26. ↑ Beituganova I. M., Chuchalin A. G. Astmul bronșic indus de reflux  // BC. - 1998. - V. 6 , Nr. 17 .
  27. ↑ G. B. Fedoseev. Clasificarea astmului bronșic. Contribuția academicianului A. D. Ado și a profesorului P. K. Bulatov la formarea ideilor despre astmul bronșic . Consultat la 4 decembrie 2008. Arhivat din original la 18 august 2011.
  28. ↑ Iu. I. Feșcenko. Principiile de bază ale tratamentului modern al astmului bronșic .
  29. ↑ IGCS - glucocorticosteroizi inhalatori.
  30. ↑ S. Yu. Tereshchenko, N. A. Smirnov, S. V. Bychkovskaya, S. N. Buynova, T. G. Golosova, I. V. Petrova. Eficiența diferitelor moduri de întreținere a terapiei antiinflamatorii în astmul bronșic ușor/moderat la copii. Rezultatele unui studiu prospectiv multicentric randomizat la cadeți (astm controlat la copii) // Alergologie. - 2006. - Nr 2 .
  31. ↑ Inhalatorii beta-agonişti Mai mult decât dublu risc de deces în BPOC  (  10 iulie 2006). Preluat la 18 februarie 2018.
  32. ↑ https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/copd-medicines.pdf .
  33. ↑ DISPOZITIVE AEROSOLI ȘI TRATAMENTUL ASTMATULUI . www.provisor.com.ua Preluat: 18 februarie 2018.
  34. ↑ Stadiul tehnicii pentru inhalatoarele cu pulbere uscată (DPI) . silver-pharm.ru Preluat: 18 februarie 2018.
  35. ↑ Shelley R. Salpeter, Nicholas S. Buckley, Thomas M. Ormiston, Edwin E. Salpeter. Meta-analiză: Efectul β-agoniştilor cu acţiune prelungită asupra exacerbărilor severe ale astmului bronşic şi a deceselor cauzate de astm  //  Analele de Medicină Internă. — 20.06.2006. — Vol. 144 , iss. 12 . — P. 904 . — ISSN 0003-4819 . - doi : 10.7326/0003-4819-144-12-200606200-00126 .
  36. ↑ A. N. Tsoi, V. V. Arkhipov. Astm bronsic. Terapia combinată a astmului bronșic: perspective pentru dozarea flexibilă a medicamentului  // Consilium-Medicum. - 2004. - T. 6 , nr. 10 . Arhivat din original pe 3 noiembrie 2022.
  37. ↑ Evaluarea eficacității și siguranței Foster în practica clinică la pacienții cu astm bronșic (Rezumat). .  (link indisponibil) . Consilium Medicum, Vol. 12, No. 11, pp. 67-71, ISSN 2075-1753 . Arhivat din original pe 20 octombrie 2014. 
  38. ↑ 1 2 Global Initiative for Asthm  , Global Initiative for Asthm - GINA . Preluat la 20 mai 2018.
  39. ↑ Chapman, KR, Barnes, NC, Greening, AP, Jones, PW și Pedersen. Terapia unică de întreținere și ameliorare (SMART) a astmului: o evaluare critică  (engleză)  // Torax. - 2010. - Nr. 65 . - P. 747-752 .
  40. ↑ 1 2 Czarnecka, K. & Chapman, KR Impactul clinic al terapiei cu un singur inhalator în astm // Clin. Exp. Alergie. - 2012. - Nr. 42 . - S. 1006-1013 .
  41. ↑ Pavord ID Inflamația căilor respiratorii la pacienții cu astm bronșic cu budesonid/formoterol//J // All Clin Imunnol cu ​​fixare ridicată sau scăzută, plus la nevoie. - 2009. - Nr. 123(5) . - S. 1083-1089 .
  42. ↑ DiSantostefano RL Frecvența și respectarea instrucțiunilor unice de întreținere și terapie de ameliorare în astm: o analiză descriptivă  //  NPJ Prim Care Respir Med. - 2016. - 21 iulie.
  43. ↑ Morenko M. A. Fundamentarea oportunității utilizării preparatelor cu acid glicirizic în terapia complexă a astmului bronșic la copii  // Medicină și Ecologie. - 2010. - Nr. 2 . - S. 97-100 .
  44. ↑ Princely N.P. Astmul bronșic cu aspirină și antagoniştii leucotrienelor  // BC. - 2000. - T. 8 , nr. 12 . Arhivat din original pe 10 octombrie 2008.
  45. ↑ Pilula pentru astm la fel de eficientă ca și inhalatoarele și mai ușor de utilizat
  46. ↑ Gandhi NA; Bennett BL; Graham NMH; Pirozzi G.; Stahl N.; Yancopoulos GD Vizând factorii principali proximali ai inflamației de tip 2 în boală   // Nat . Rev. Drug Discov.. - 2016. - Vol. 15 , nr. 1 . - P. 35-50 . - doi : 10.1038/nrd4624 .
  47. ↑ Harris, Gardiner . Panelul FDA votează pentru interzicerea medicamentelor pentru astm  (engleză) , The New York Times  (11 decembrie 2008). Preluat la 20 februarie 2018.
  48. ↑ Inhalatorii beta-agonişti Mai mult decât dublu risc de deces în BPOC  (  10 iulie 2006). Preluat la 20 februarie 2018.
  49. ↑ Harold S. Nelson, MD; Scott T. Weiss, MD, MS; Eugene R. Bleecker, MD; Steven W. Yancey, MS; Paul M. Dorinsky, MD; Grupul de studiu SMART. Studiul de cercetare multicentric pentru astm Salmeterol  // Piept. - 2006. Arhivat la 3 noiembrie 2022.
  50. ↑ N. P. Knyazheskaya, M. O. Potapova. Formoterol beta2-agonist prelungit (Foradil) în tratamentul astmului bronșic și al bolii pulmonare obstructive cronice  // Medlinks.ru.
  51. ↑ Pauwels RA, Löfdahl CG, Postma DS, et al. Grupul Internațional de Studiu al Formoterolului și al Corticosteroizilor Stabilirea Terapiei (FACET). Efectul formoterolului inhalat și al budesonidei asupra exacerbărilor astmului bronșic // N Engl J Med. — 1997; 337:1405-11.
  52. ↑ Imunoterapie specifică alergenilor . Medlinks.ru. Preluat: 3 decembrie 2008.
  53. ↑ M. M. Markatun. Imunoterapie specifică alergenilor pentru alergii și astm (link inaccesibil) . Allergologist.ru - Alergie și astm. Preluat la 3 decembrie 2008. Arhivat din original la 25 august 2011. 
  54. ↑ Terapia cu nebulizator (link inaccesibil) . Consultat la 3 decembrie 2008. Arhivat din original la 17 noiembrie 2009. 
  55. ↑ Cultura fizică terapeutică / Ed. S.N. Popov. — Manual pentru elevi. instituţii de înaltă educaţie. - M . : Centrul de Editură „Academia”, 2014. - S. 100. - 416 p.
  56. ↑ Biryukov A.A. Masoterapie. — Manual pentru elevi. instituţii de înaltă educaţie. - M . : Centrul de Editură „Academia”, 2015. - S. 298. - 368 p.
  57. ↑ A. E. Novozhilov. Descrierea metodei Buteyko (link inaccesibil) . Clinica Buteyko. Consultat la 4 decembrie 2008. Arhivat din original la 16 august 2011. 
  58. ↑ 1 2 Freitas, DA, Holloway, EA, Bruno, SS, Chaves, GS, Fregonezi, GA și Mendonça, KM (2013). Exerciții de respirație pentru adulți cu astm. Biblioteca Cochrane.
  59. ↑ Ulashchik V.S. Speoterapie // Kinetoterapie. Enciclopedia medicală universală. - Mn. : Casa de carte, 2008. - S. 456-457. — 640 p.
  60. ↑ Beamon, SP, Falkenbach, A., Fainburg, G., & Linde, K. (2001). Speleoterapia pentru astm. Biblioteca Cochrane.
  61. ↑ Ulashchik V.S. Haloterapie // Fizioterapie. Enciclopedia medicală universală. - Mn. : Casa de carte, 2008. - S. 148-150. — 640 p.
  62. ↑ G. B. Fedoseev, M. A. Petrova. Astm bronsic. Vederi contemporane . Lumea medicinei. Preluat: 3 decembrie 2008.
  63. ↑ Testul de control al astmului .
  64. ↑ Astm. Tratamentul astmului (link inaccesibil) . Centrul de alergii al orașului Kiev. Arhivat din original pe 2 august 2008. 
  65. ↑ Bolile infecțioase suferite în copilăria timpurie nu împiedică dezvoltarea alergiilor . Antibiotic.ru.
  66. ↑ 1 2 Ober C., Hoffjan S. Asthma genetics 2006: the long and tortuous drum to gene discovery  (engleză)  // Genes Immun : journal. - 2006. - Vol. 7 , nr. 2 . - P. 95-100 . - doi : 10.1038/sj.gene.6364284 . — PMID 16395390 .
  67. ↑ Bouzigon E., Corda E., Aschard H., et al . Efectul variantelor 17q21 și expunerea la fumat în astmul cu debut precoce  //  The New England Journal of Medicine  : jurnal. - 2008. - Octombrie. - doi : 10.1056/NEJMoa0806604 . — PMID 18923164 .
  68. ↑ Astmul bronșic ca boală inflamatorie paroxistică neurogenă: un studiu randomizat cu carbamazepină Respiratory Medicine Vol. 100, Numărul 11, Paginile 1988-1996, noiembrie 2006
  69. ↑ Astmul bronșic ca boală inflamatorie paroxistică neurogenă: Unele medicamente antiepileptice au proprietăți antiastmatice? Ipoteze medicale Volumul 69, Numărul 4, Paginile 858-859, 2007
  70. ↑ Astmul bronșic ca boală paroxistică inflamatorie neurogenă: teorie și practică

Literatură

  • Isaev Yu., Moysyuk L. Astmul bronșic: metode convenționale și neconvenționale de tratament. — M. : KUDITS-PRESS, 2008. — 168 p. - ISBN 978-5-91136-044-3 .
  • Strategia globală pentru tratamentul și prevenirea astmului bronșic / ed. A. G. Chuchalina. - M . : Atmosferă, 2007. - 104 p.
  • Solopov V.N. Astm. Adevărata cauză a bolii. - M . : Europoligrafic, 2006. - 160 p. — ISBN 5-902728-03-7 .
  • Fadeev P. A. Astm bronșic . — M. : Oniks, Mir i Obrazovanie, 2010. — 160 p. - (Cum să depășești boala). — ISBN 978-5-488-02586-8 , ISBN 978-5-94666-591-9 .
  • Chuchalin A.G. Astm bronșic . — M .: Medicină , 1985. — 160 p. - (B-ka practicant. doctor). — 100.000 de exemplare. [unu]
  • Chuchalin A.G. Astm bronșic . - M . : Rus. doctor, 2001. - 144 p. - (Practicant). — ISBN 5-7724-0035-5 .

Link -uri

  Accesați articolul Wikidata  Dicționare și enciclopedii
 Hipersensibilitate și boli autoimune
Tip I / alergii / atopie
( IgE )
străin
Autoimună
  • Esofagită eozinofilă
II Tip / ACC
străin
  • Icter hemolitic la nou-născuți
    • Autoimună
    Citotoxic
    „ Tipul V ” / receptor
    Tipul III
    ( complex imun )
    străin
    Autoimună
    Tip IV / mediat de celule
    ( limfocite T )
    străin
    Autoimună
    GVHD
    • Boala grefă contra gazdă legată de transfuzie
    Necunoscut/
    multiplu
    străin
    Autoimună